Психотерапия

Психотерапия — это один из видов оказания психологической помощи и психологического воздействия на пациента с целью ку­пирования психопатологической (в первую очередь, невротической и психосоматической) симптоматики. Как было показано выше, психотерапия относится к сфере медицинской деятельности, по­скольку: а) сочетает в себе психологические и общемедицинские знания в отношении показаний и противопоказаний; б) наклады­вает на психотерапевта ответственность (в том числе, уголовную) за ненадлежащее или несоответствующее (неквалифицированное) использование методов и способов психотерапии.

Традиционно выделяют три подхода при проведении психотера­пии: психодинамический, поведенческий (бихевиоральный) и феноме­нологический. Их различия представлены в таблице 23 (N.Karasu).

Целью психотерапии в узком понимании термина становится исцеление пациента от психопатологической симптоматики в рам­ках невротических, характерологических (личностных) или психо­соматических расстройств. Выбор конкретной психотерапевтической методики зависит от ряда объективных и субъективных факторов. Среди объективных выделяется:

• характер психопатологического симптома (синдрома)

• этиопатогенез психических расстройств

• индивидуально-психологические особенности пациента

Среди субъективные параметров важное значение придается: а) индивидуально-психологическим особенностям психотерапевта; б) широте его психотерапевтических знаний и навыков; в) ситуаци­онным моментам (наличие времени и соответствующего места для проведения психотерапевтического сеанса).

Ориентация на выделенные клинические параметры обосновы­вается эффективностью тех или иных методик, практикуемых теми или иными психотерапевтами при определенных психических со­стояниях и процессах пациента.

Таблица 23

Различия психотерапевтических подходов

Основные тематические параметры	Динамический подход	Поведенческий подход	Феноменологический подход
Природа человека	Движется сексуальными и агрессивными инстинктами	Продукт социального научения и обусловливания; ведет себя на основании прошлого опыта	Имеет свободную волю и способность к самоопределению и самоактуализации
Основная проблема	Сексуальное подавление	Тревога	Психическое отчуждение
Концепция патологии	Конфликты в сфере инстинктов: бессознательные ранние либидозные влечения	Приобретенные стереотипы поведения	Экзистенциальное отчуждение: утрата возможностей, расщепление "Я", рассогласование между мыслями, чувствами и поведением (потеря аутентичности)
Концепция здоровья	Разрешение Интрапсихических конфликтов: победа "Это" над "Ид", т.е. сила "Эго"	Устранение симптомов: отсутствие специфического симптома или снижение тревоги	Актуализация личностного потенциала: ростъ "Я", аутентичность и спонтанность
Вид изменения	Глубинный инсайт: понимание раннего прошлого	Прямое научение: поведение в текущем настоящем, т.е. действие или действие в воображении	Непосредственное переживание: ощущение или чувство в данный момент
Временной подход и "фокус"	Исторический: субъективное прошлое	Неисторический: объективное настоящее	Отсутствие историзма: феноменологический момент ("здесь-и-сейчас")
Задачи терапевта	Понять бессознательное психическое содержание и его историческое, скрытое значение	Программировать, подкреплять, подавлять или формировать специфические поведенческие реакции для устранения тревоги	Взаимодействовать в атмосфере взаимного принятия, способствующей самовыражению (от физического до душевного)
Основные техники	Интерпретация. Материал: свободные ассоциации, сновидения, обыденное поведение, перенос и сопротивление	Обусловливание Систематическая десенсибилизация, позитивное и негативное подкрепление, моделирование	"Энкаунтер" ("встреча"): равное участие в диалоге, эксперименты или игры, драматизация или разыгрывание чувств
Роль терапевта	Нейтральная. Помогает пациенту исследовать значение свободных ассоциаций и другого материала из бессознательного	Учитель (тре­нер). Помогает пациенту заменять дезадаптивное поведение на адаптивное. Активный, ориентированный на действие	Фасилитатор (ускоритель) роста личности
Характер связи между терапевтом и пациентом	Трансферентная и первостепенная для лечения: нереальные взаимоотношения	Реальная, но Второстепенная Для лечения Взаимоотношения отсутствуют	Реальная и первостепенная для лечения, реальные взаимоотношения
Лечебная модель	Медицинская: врач-пациент. Авторитарная. Терапевтический союз	Образовательная преподаватель-ученик. Авторитарная. Учебный союз	Экзистенциальная: общение двух равных людей. Эгалитарная (равноправная). Человеческий союз

Наиболее известными и распространенными психотерапевтическими методами являются: суггестивные (гипноз и иные формы внушения), психоаналитические (психодинамические), поведенческие, феноменологически-гуманистические (к примеру, гештальт-терапия), используемые в индивидуальной, коллективной и групповой формах.

Под суггестивными методами понимаются разнообразные пси­хологические воздействия с помощью прямого или косвенного вну­шения, т.е. вербального или невербального влияния на человека с целью создания у него определенного состояния или побуждения к определенным действиям. Нередко внушение сопровождается изме­нением сознания пациента, создания специфического настроя к вос­приятию информации со стороны психотерапевта. Оказание суггес­тивного воздействия подразумевает наличие у человека особых ка­честв психической деятельности: внушаемости и гипнабельности. Внушаемость — это способность некритично (без участия воли) воспринимать получаемую информацию и легко поддаваться убеж­дению в сочетании с признаки повышенной доверчивости, наивно­сти и иных черт инфантилизма. Гипнабельностъ — это психофизио­логическая способность (восприимчивость) легко и беспрепятственно входить в гипнотическое состояние, поддаваться гипнозу, т.е. изме­нять уровень сознания с формированием переходных между сном и бодрствованием состояний.

Выделяет три стадии гипноза: летаргическую, каталептическую и сомнамбулическую. При первой у человека возникает сонливость, при второй — признаки каталепсии — восковая гибкость, ступор (обездвиженность), мутизм, при третьей — полная отрешенность от реальности, снохождения и внушенные образы. Применение гипно­терапии является обоснованным при истерических невротических, диссоциативных (конверсионных) расстройствах и истерических личностных расстройствах.

Внушение, используемое в виде гетеросуггестии (внушения, про­изводимого другим лицом) и аутосуггестии (самовнушения), на­правлено на снятие эмоциональных невротических симптомов, нор­мализацию психического состояния человека в кризисные перио­ды, после воздействия психических травм и как способ психопро­филактики. Эффективно применение суггестивных методов психо­терапии для снятия психологических дезадаптивных типов реагиро­вания индивида на соматическое заболевание. Используют косвен­ные и прямые способы внушения. При косвенном прибегают к по­мощи добавочного раздражителя.

Психоаналитическая психотерапия исходит из бессознательного механизма формирования психопатологической симптоматики (невротической, психосоматической) и вследствие этого направлена на перевод бессознательных влечений в сознание человека, их пере­работку и отреагирование. В классическом психоанализе выделяются такие психотерапевтические методики, как: метод свободных ассо­циаций, реакции переноса и сопротивления. При применении метода свободных ассоциаций человек продуцирует поток мыслей, воспо­минаний детства, не поддавая их анализу и критике, а психотера­певт-психоаналитик оценивает их, рассортировывая в зависимости от значимости, стараясь выявить вытесненные из сознания патоген­ные детские переживания. Затем от пациента требуется отреагирова­ние (катарсис) значимых переживаний с целью избавления от их негативного влияния на психическую деятельность. Сходным обра­зом происходит процесс терапии при анализе сновидений, ошибоч­ных действий (описок и оговорок) человека, за которыми, как считается в психоанализе, стоит символическое обозначение симп­томов и проблем в связи с вытеснением их из сознания.

Основным показанием для применения психоаналитической пси­хотерапии является анализируемость пациента (феномен, сходный с гипнабельностью и внушаемостью в суггестивной психотерапии), зависящая от личностных особенностей пациента, в первую оче­редь, от интенсивности мотивации на длительный процесс тера­пии, а также от способности снять контроль над своими мыслями и чувствами и способности к идентификации с другими людьми. К противопоказаниям относят истерические личностные расстройства.

Поведенческая психотерапия описана в разделе психокоррекци-онных мероприятий, поскольку она не является в полной мере те­рапевтически направленной. Суть ее не купирование, т.е. лечение психопатологической симптоматики, внедрение в процесс этиопа-тогенеза заболевания, но научение и тренинг.

Когнитивную психотерапию справедливее отнести к методам кон­сультирования, чем к терапии. Это связано с формированием лич­ностной позиции в большей степени с помощью методов диалога и партнерства между пациентом (клиентом) и терапевтом.

Из феноменологически-гуманистического направления психоте­рапии, также близкого к психологическому консультированию, наиболее технически разработанной является гештальт-терапия. К основным методикам гешальт-терапии относятся: упражнения, на­правленные на расширение осознания с использованием принципа «здесь и теперь»; формирование завершенных гештальтов с помо­щью интеграции противоположностей; работа с мечтами и др.