Глава 5 психология больного Психическое реагирование на заболевание и психология соматически больного

В центре внимания клиническою психолога, работающего в соматической (непсихиатрической) клинике находятся психические реакции человека, заболевшего тем или иным расстройством. Значимым становится анализ как их клинических особенностей и разнообразия, так и оценка факторов, способствующих возникнове­нию v конкретною человека определенного тина психического реа­гирования на собственную болезнь.

Считается, что тип реагирования на соматическое заболевание связан, в первую очередь. с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объективной тя­жести болезни» и «субъективной тяжести болезни».

Термины объективная и субъективная заключены в кавычки поскольку практически невозможно количественно оценить тяжесть заболевания, нельзя составит!) квантифицированный реестр тяжести болезней. Однако, позволительно в рамках этно- и социокультуральных особенностей, уровня развития медицины говорить о том, что некоторые заболевания тяжелее других (к примеру, на основании критерия :ieiiiu.ihii(scniii. вероятности нивп.тдчости и потери трудоспособности). Для терапевта априорно очевидно, что рак желудка тяжелее гастрита, для психиатра несомненно, что шизофрения тяжелее невроза. Следовательно, суицидальное поведение после постановки диагноза онкологическою заболевания может быть расценено как адекватное или по крайней мере более адекватное («понятное» в феноменологическом выражении), чем суицид больного вазомоторным ринитом.

В психиатрии принято считать, что заболевания психотического уровня качественно тяжелее, социально опаснее (для самого паци­ента и для окружения), чем непсихотическое. Впрочем, зададимся вопросами: действительно ли маниакальное состояние при бипо­лярном аффективном расстройстве тяжелее переживаний больною с контрастными навязчивостями или психотическая (реактивная или эндогенная) депрессия тяжелее невротической депрессии? Понят­но, что подходить к опенке параметра адекватности психологичес­кою реагирования на заболевание необходимо также с позиции фецоменоло! ической, а не ортодоксальной.

Более значимым оказывается в этом контексте субъективно оце­ниваемая пациентом тяжесть болезни. В свою очередь, на выработку субъективною отношения к той или иной болезни оказывают вли­яние несколько факторов (рисунок 12).

Субъективное отношение к заболеванию называется также «внутренней картиной болезни» (Р.А.Лурия), концепцией болезни, нозопю-зиен. Суть его заключается в интеллектуальной интерпретации диаг-ноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого пат­терна. Для пациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмов возникновения неприятных и болезненных ощущений, оценки их значения для будущего, а также отреагиро-вания на болезнь в виде эмоциональных переживаний и выбора способа действий и поведения в новых для человека условиях. Объек­тивная тяжесть болезни — информация о летальности после подоб­ного расстройства, вероятности инвалидизацин и хронификации болезненного процесса является одним из факторов для формиро­вания внутренней картины болезни. Однако, как правило, пациент редко полностью доверяет медицинским данным. Он склонен ана­лизировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болез­ни. основываясь на ведомых только ему или его субкультурадьиой группе (семье, микроколлективу) отношениях к заболеванию.

Субъективное отношение к болезни формируется на базе множе­ства факторов, которые можно сгруппировать в следующие груп­пы: социально-конституциональную и индивидуально-психологи­ческую. Под социально-конституциоиальными параметрами пони­мается влияние пола, возраста и профессии человека, под индиви­дуально-психологическими — свойств темперамента, особенностей характера и качеств личности. Каждый из факторов имеет особенно­сти, которые будут приведены ниже.

Пол

Параметр пола человека несомненно оказывает влияние на субъек­тивное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание. К особенностям, имеющим корреляции с полом чело­века можно отнести известные факты лучшей переносимости жен­щинами болевого (нцутения, состояний длительной ограниченности движений или одездвиженности. Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, так и психологичес­кими традициями роли женщины и мужчины в определенных об­ществах и культурах.

Известно, что у народов стран Запада считается, что роды связа­ны с одними из самых сильных болевых ощущений, которые может испыта'] ь человек. Вследствие этого формируется определенное от­ношение к боли, готовность ее испытать и собственно выраженные болезненные ощущения женщин. Противоположное отношение к родам описывается у женщин ряда африканских народностей. Там ожидающая ребенка женщина продолжает активно физически тру­дится, относясь к родам как к обычному явлению не сопряженному с болевыми ощущениями. Фактически подобная предисиозиция к болевому ощущению способствует и более легкой переносимости

родов.

Влияние психологического отношения к иммобилизации извест­но в медицине давно. Известно, что мужчины значительно хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный период огра­ничения движений или полной обездвиженности. Особенно ярко это представлено is травматологической клинике, когда пациенту приходится находится в вынужденной позе в течение нескольких месяцев.

Поданным Е.Т.Соколовой физическая болезнь или увечье зна­чительно меняют субъективную ценность различных частей тела. С психологической точки зрения самооценка человека и, в особенно­сти, выпестованный групповыми традициями и семейным воспита­нием реестр ценностей различных частей собственного тела способ­ны оказываться психотравмируюшими факторами при возникнове­нии какого-либо дефекта в «пенном органе». По результатам неко­торых психологических экспериментов наиболее «дорогое"! оящими» оказались нога, глаз и рука. При этом психически больные субъек­ты «дешевле» оценивали тело, чем нормальные испытуемые, а жен­щины — «дешевле», чем мужчины. В другом исследовании около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Мужчины оценили половой член, яички и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась опенка половых органов. У женщин оценки оказались менее опреде­ленными, лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте (S.Wienslein). Кроме того было отмечено, что цен­ность отдельных юлесных качеств может изменяться под влиянием общественных процессов. Так. у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую во­енную форму). Однако после войны под влиянием западной куль­туры образ тела радикально изменился, и в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.