Глава 9. Принципы обследования больных основными терапевтическими заболеваниями

ЗАБОЛЕВАНИЯ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Наибоее частой жалобой при заболеваниях сердечно­сосудистой системы является кардиалгия. Умение врача целенаправленно провести опрос больного, страдающе­го болями в области сердца, в большинстве случаев позволяет правильно поставить диагноз.

Прежде всего необходимо уточнить причинную связь болевого приступа с физическим или психоэмоциональ­ным напряжением, объем выполняемой нагрузки до появ­ления боли, локализацию, характер и продолжительность болей, их иррадиацию, сопутствующие ощущения (сла­бость, потливость, тошнота и др.), что больной предпри­нимает для купирования приступа, не было ли усугубле­ния тяжести болевых ощущений на фоне приема постоян­ной дозы антиангинальных препаратов.

Нередко больных беспокоят одышка, перебои в работе сердца, приступообразные потери сознания. Необходимо уточнить их связь с физической или психоэмоциональ­ной нагрузкой, характер (приступообразность или по­стоянство ощущений), в какое время суток они чаще возникают, что больной предпринимает для улучшения самочувствия, какими препаратами пользуется длитель­но или в течение последних 2—3 месяцев, бывают ли приступообразные ухудшения состояния на фоне постоян­ного приема лекарственных средств, что предшествовало усугублению самочувствия.

Столь же часто больные предъявляют жалобы на головные боли, повышение артериального давления. В свя­зи с этим уточняются факторы риска (наследственность, пристрастие к соленой пище и др.), с какого возраста зарегистрировано повышение (или понижение) АД, стой­кость повышения артериального давления под действием гипотензивных средств, рабочее давление, на фоне которо­го самочувствие остается удовлетворительным, у бере­менных женщин — уровень гипертензии и наличие отеков. Кроме того, уточняется, с чем связаны внезапные резкие

повышения АД, их продолжительность, максимальные цифры, наличие других ощущений (сердечные, головные боли, тошнота, рвота, дрожь, повышение температуры тела, обильное мочеиспускание после окончания приступа и др.). У женщин целенаправленно уточняется состояние половой сферы (менструальный цикл, гинекологические заболевания и др.), не были ли ранее диагностированы заболевания почек, эндокринной и нервной систем; состояние зрения; не возникают ли отеки (пастозность) голеней, боли в икроножных мышцах; особенности сна.

При объективном обследовании необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие внешних признаков нарушений жирового обмена (лишний вес, ксантелазмы), провести исследование систем по общепринятым методам с обязательной аускультацией брюшного отдела аорты, области проекции почечных и других артерий.

Особое место в дифференциальной диагностике ха­рактера возможных поражений миокарда занимает элект­рокардиография в динамике (больному рекомендуется иметь набор ЭКГ для последующего сравнения). Изуче­ние ЭКГ следует проводить не только в исходном состоя­нии, но и при нагрузочных пробах (см. гл. 4, раздел «Осно­вы электрокардиографии»).

Эхокардиографическое исследование позволяет уточ­нить состояние миокарда (зоны гипокинезии, акинезии, гипертрофию), аорты и клапанного аппарата.

С помощью радионуклидной сцинтиграфии оцени­вается состояние кровообращения в миокарде. Селектив­ная коронароангиография, выполняемая по специаль­ным показаниям, дает представление о степени и преиму­щественных местах стенозирования коронарных ар­терий.

, Помимо инструментальных, широко используются методы клинического и биохимического исследования больных ишемической болезнью сердца. Так, при подозре­нии или диагностике инфаркта миокарда в динамике контролируются уровень лейкоцитов и СОЭ, активность аминотрансфераз (особенно аспарагиновой),' лактатде-гидрогеназы (при возможности — ее изоферментов), креатинфосфокиназы (ее изоферментов), содержание мио-глобина, уточняются наличие или отсутствие СРБ, соот­ношение фракций протеинограммы, дислипопротеидемия, коагулограмма и др.

При повышении артериального давления исследуют­ся базальное артериальное давление на руках и ногах,

профиль АД, состояние сосудов глазного дна. Опреде­ляется тип центральной гемодинамики, состояние крове­наполнения и оттока в сосудах головного мозга, нижних конечностей (см. гл. 4, раздел «Основы реографии»).

При подозрении на симптоматическую гипертензию показано прежде всего целенаправленное изучение функ­ционального состояния почек (с использованием кли­нических, биохимических, рентгенологических, радиоизо­топных и ультразвуковых методов), надпочечников, ги­пофиза и других органов и систем, при заболеваниях которых развивается симптом повышения артериального давления.

Схема обследования больных с артериальной гипер-тензией, рекомендуемая экспертами ВОЗ (1986):

1. Обязательные исследования: общий анализ мочи; в плазме крови — уровень креатинина и калий; ЭКГ;

2. Дополнительные исследования: содержание глюко­зы, холестерина, триглицеридов и липопротеидов высокой плотности, мочевой кислоты, натрия — в сыворотке крови; показатели гемоглобина и гематокрита; посев мочи на наличие возбудителей; рентгенография грудной клетки; эхокардиография;

3. Углубленное обследование: исследование цере­бральной, сердечной и почечной функции; в крови и мо­че — уровень ренина, ангиотензина, альдостерона, корти-костероидов, катехоламинов; аортография, почечная анги­ография; ультразвуковая и компьютерная томография надпочечников.

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Основной жалобой большинства больных являются боли в суставах. Необходимо уточнить их интенсивность, продолжительность, характер, локализацию, изменчи­вость, скованность, симметричность, время суток макси­мальных болевых ощущений. Выяснить, не было ли при­пухлости суставов, мышечных болей, болей в местах прикреплений сухожилий, онемения и побледнения кон­чиков пальцев, шумовых эффектов при движении суста­вов (хруст, крепитация), лихорадки (с анализом темпе­ратурной кривой), ознобов, слабости, недомогания, по­тери массы тела, кардиалгии, нарушения сердечного ритма, кровохарканья, не связано лк начало заболевания с предшествующими инфекциями (ангина, скарлатина, кишечная, урогенная инфекция), травмой, родами, пере­

охлаждением, инсоляцией, приемом алкоголя и жирной пищи, лекарств и др.

По общепринятой методике необходимо провести физикальное обследование больного по системам с целе­направленным исследованием суставов и околосуставных тканей с помощью осмотра, поверхностной и бимануаль­ной пальпации, гониометрии, а также изучение функции опорно-двигательного аппарата в статике и движении.

Обязательные лабораторные исследования:

1. Общеклинические: общий анализ крови, в том числе содержание тромбоцитов, ЛЕ-клеток в крови (по возмож­ности — в плевральной и синовиальной жидкостях), общий анализ мочи;

2. Иммунологические и иммуногенетические: опреде­ление уровней АСЛ-0, АСГ, криоглобулинов и цирку­лирующих иммунных комплексов, титра ревматоидного фактора, выявление австралийского антигена, антину-клеарных антител, иммуноглобулинов, комплемента, ан­тител к нативной ДНК; реакция Вассермана, СРБ, анализ

3. Биохимические: определение содержания общего белка в сыворотке крови, а также фибриногена, серо-мукоида и мочевой кислоты, активности креатинфосфо-киназы, анализ протеинограммы, проведение функцио нальных проб печени, почек;

4. Исследование синовиальной жидкости: цвет, про зрачность, вязкость, муциновый сгусток, количество лейкоцитов, нейтрофилов, выявление специальных клеток и кристаллов, ревматоидного фактора, определение не­которых биохимических показателей.

Проводят также рентгенологические исследования суставов и внутренних органов, артроскопию, исследова­ние суставов с помощью радиоизотопных методов, тепло­видения, жидких кристаллов. Для диагностики ревма­тических и неревматических поражений миокарда широко используются инструментальные методы (ЭКГ, ФКГ, эхокардиография), по показаниям — инвазивные методы.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Основными жалобами больных, страдающих заболе ваниями органов дыхания, являются кашель с выделе нием мокроты, кровохарканье, боли в грудной клетке, особенно при дыхании, одышка и приступы удушья Эти симптомы динамичны, легко воспринимаются и анализиhetncz

Клинико-диагностическое значение. Использование пробы Бурштейна и Самая имеет значение не только для выявления ги-перлипемических состояний, но и для оценки функционального состояния печени. При сопоставлении с тимоловой пробой этот тест, несмотря на свою неспецифичность, особенно ценен. Ти­моловая проба более чувствительна к выявлению патохимичес-ких сдвигов в начальной, а проба Бурштейна и Самая — в конеч­ной фазе острого гепатита. Особую роль липопротеиновая проба играет для обнаружения признаков патологии в «постгепатит­ном» состоянии. В этом случае проба Бурштейна и Самая часто является единственной коллоидно-осадочной реакцией, улавли­вающей повреждение печени. В сочетании с тимоловой пробой она имеет большое значение для дифференциации механической и паренхиматозной желтухи. При паренхиматозной желтухе обе пробы положительны либо тимоловая проба положительна, а проба на апо-В-липопротеины («бета-липопротеины») отрица­тельна; при механической желтухе тимоловая проба отрицатель­на (если нет сопутствующего вторичного гепатита), а проба Бур­штейна и Самая — резко положительна.

При механической (обтурационной) желтухе обнаруживается также значительное увеличение содержания патологической фракции липопротеинов (липопротеина X), выявляемое специ­ально используемым для этого методом.

Аналогичная методология и технология исследования предла­гается и фирмами «Лахема», «Хуман». Поставляемые ими наборы реагентов включают в себя антисыворотку, преципитационный буфер. Для оценки результатов используется стандарт.

Не требуют применения измерительной фотометрической ап­паратуры исследования С-реактивного белка, проводимые с ис­пользованием тест-систем «СКР-ЗНйех» фирмы «БиоМерьё». В состав набора кроме реагента, содержащего антитела к СРБ, вхо­дят позитивные (положительные) и негативные (отрицательные, не содержащие анализируемого белка) контрольные сыворотки (человека). Для количественного определения СРБ на изготов­ленную из пластика тест-полоску наносят: 1 каплю положитель­ной, 1 каплю отрицательной и 1 каплю исследуемой сыворотки крови. По характеру контролируемой в течение определенного времени реакции судят о содержании СРБ. Возможно и полуко­личественное исследование, отличающееся от предыдущего на­несением на поля (зоны) полоски разного количества проб (0,01 и 0,05 мл) анализируемой сыворотки крови.

Латексовые и другие быстрые в исполнении тесты определе­ния С-реактивного белка могут быть выполнены с применением наборов реактивов фирмы «Хуман» и некоторых других фирм. Освоено производство лабораторно-диагностической тест-систе­мы для определения СРБ и в Беларуси.