Болезни органов пищеварения

Хронический гастрит.

Основными признаками или симптомами являются :

боли в эпигастрии, причем у каждого по-разному,

у некоторых до еды,

у некоторых после еды,

изжога,

рвота,

тошнота,

Язва возникает у тех, кто сердится, она сердит того, у кого имеется, и мы сердимся от того, что в наших знаниях о таком, казалось бы, простом заболевании слишком много пробелов».

Причина - факторы, способные усилить степень кислотно-щелочной агрессии:

снижающие резистентность слизистой оболочки желудка и 12 перстной кишки;

прямое отрицательное воздействие на слизистую оболочку желудка кислотой.

К этим факторам могут привести:

нерегулярное питание - сдвиги в деятельности желудочных желез;

отклонения в ритме - голодная гиперсекреция - предпосылки для кислотно-пептического повреждения.

Предъязвенные состояния:

функциональные нарушения желудка более 1-1,5 лет;

антрогастрит с высокой секреторной деятельностью;

дуодениты;

Группу риска по язве желудка составляют:

больные с вышеперечисленной патологией;

больные, у которых отягощена наследственность по линии матери или отца;

боли в желудке соблюдают строгую сезонность;

болевой синдром натощак или ночью.

Классификация язвы:

наличие свежей язвы

начало эпителизации язвы

заживление язвенного дефекта на слизистой оболочке с сохранением дуоденита

клинико-эндоскопическая ремиссия.

Фазы:

Обострение 2-3 недели

неполная клиническая ремиссия 2-3 недели

клиническая ремиссия через 2 года.

По локализации:

желудочная

ниже области луковицы

в области постбульбарного отдела

При язве секреция может быть:

повышенная

пониженная

нормальная.

Сопутствующие заболевания:

панкреатит

гепатит

энтероколит

эзофагит

холецистохолангит.

Осложнения ЯБ:

Желудочные кровотечения

могут быть острыми,

массивными и скрытыми,

небольшими,

хроническими.

Острые кровотечения –

легкими,

среднетяжелыми

и тяжелыми.

При массивном желудочном кровотечении возникают слабость, головокружение, появляется бледность, тахикардия.

Больной покрывается холодным потом.

Наблюдается понижение артериального давления.

Рвота коричневого цвета и «дегтеобразный» стул.

Хроническое желудочное кровотечение сопровождается

постепенным, медленным нарастанием анемии, носящей железодефицитный характер,

так как при этом теряется определенное количества железа.

Анемии свойствен также гипохромный характер, в крови наблюдается понижение содержание железа.

В диагностики хронического желудочного кровотечения имеют значение

наличие темного стула.

В ряде случаев показано гастроскопическое исследование для дифференциации язвенного кровотечения от ракового.

Стеноз привратника:

формируется в результате образования мощных пластов рубцовой ткани,

которые, созревая, суживают просвет привратника или двенадцатиперстной кишки.

В раннем периоде заболевания стойкий спазм привратника вызывает задержку пищи в желудке.

Основными признаками пилоростеноза являются:

указания на наличие язвенной болезни,

повторяющихся рвот, начинающиеся, как правило, после обильной еды,

чувство тяжести в эпигастральной области,

нередко тошнота.

Прободение язвы:

Возникает, как правило, внезапно.

У90% больных имеются указания на заболевание язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки,

но у 10% больных прободение желудка и перитонит - первые проявления болезни.

В момент повреждения серозной оболочки желудка и раздражения брюшины кислыми его содержимым возникают

чрезвычайно сильные, «кинжального» характера боли в эпигастральной области.

Больной часто придерживает живот руками,

остерегается двигать туловищем,

кашлять.

Через несколько часов боль распространяется по всему животу.

Кожа становится бледной, покрывается холодным потом.

Пульс слабый, редкий.

Артериальное давление нормальное, у 20% больных - пониженное.

Могут быть рвота и 1-2 раза жидкий стул.

Температура тела нормальная или пониженная.

Язык сухой, обложен серым или коричневым налетом.

Определяется выраженное мышечное напряжение брюшной стенки в подложечной области,

а при разлитом перитоните напряжена брюшная стенка всего живота.

У людей старых, истощенных напряжение мышц живота может отсутствовать.

Вследствие скопления воздуха в верхней части живота печеночная тупость может исчезнуть.

Наступает парез мышц кишечника, и это приводит к метеоризму кишечника, нарушению перистальтики, затруднению в отхождении газов.

Акт дефекации также затруднен.

Перистальтика кишечника и характерные его шумы не выслушиваются

Через 6-8 часов после прободения язвы появляются признаки диффузного перитонита:

разлитая по животу боль,

тахикардия,

нитевидный пульс,

высокая температура с ознобами или без озноба,

вздутие живота,

икота,

рвота.

Кожа становится бледной, покрыта холодным потом,

черты лица заостряются, глаза впалые.

Голос глухой, больные говорят тихо.

Нос становится заостренным, синюшным

Пенетрация язвы:

наблюдается при хроническом течении язвенной болезни,

когда разрушающее влияние желудочного сока воздействует не только на все слои стенки желудка,

но и на соседние органы, к которым прилегает желудок или пораженная часть двенадцатиперстной кишки

и с которыми она спаивается мощными спайками, воспалительными рубцами.

Причина глубокого разрушения тканей желудка и соседних органов скрывается

за высокой агрессивностью желудочного сока и низкой сопротивляемостью тканей

протеолитической активности желудочных ферментов.

Вокруг глубокой язвы формируется зона воспаления, постепенно замещающаяся рубцовой тканью.

Сосуды, окруженные рубцами, не спадаются, если разрушается их стенка, зияют и кровоточат.

Воспалительный процесс поражает также серозную оболочку.

Наиболее ранним признаком пенетрации язвы в соседние органы является:

изменение характера боли.

болевая реакция теряет зависимость от приема пищи и становится более постоянной.

появляются другие признаки, связанные с поражением соседних органов.

Так, у части больных наблюдается

увеличение размеров печени,

у некоторых из них отмечается желтуха в результате вовлечения в процесс печени или общего желчного протока.

Рентгенографическим методом выявляется :

в большинстве случаев глубокая «ниша»,

проникающая глубоко за пределы стенки желудка.

Раковое перерождение

Зарождение раковой опухоли в краях язвы происходит незаметно.

У части больных очень долго сохраняются прежние признаки заболевания –

боли, усиливающиеся после приема пищи с определенной временной закономерностью.

Однако у большинства состояние и ощущение существенно изменяется.

Боли становятся более постоянными, не зависят от приема пищи.

Как правило, они менее выражены.

Развиваются анорексия,

отвращение к пищи что ведет к уменьшению массы тела.

Отмечается быстрое снижение желудочной секреции и кислотности желудочного сока.

Имеет место анемия вследствие кровопотери.

Увеличение СОЭ.

Рентгенологическое исследование позволяет заметить

изменение конфигурации хронической язвы.

она не уменьшается под влиянием лечения

появляется ригидность слизистой оболочки в районе язвы.

складки слизистой вокруг нее располагаются беспорядочно,

радиарная их конфигурация нарушается.

В зоне язвы отсутствует перистальтика.

Таким образом, рентгенологический метод дает возможность только заподозрить раковое перерождение язвы в раннем ее периоде.

Лечение ЯБ

Комплексное и этапное

I. Тактическое, направленное на ликвидацию возникшего обострения.

1) Консервативное, включающее методы медикаментозного и немедикаментозного воздействия.

Немедикаментозное:

А. Диета.

В последние годы, по мнению большинства диетологов, считается целесообразным 3 разовый прием пищи малыми порциями; мягкой по составу, лишенной пищевых веществ или специй, способных стимулировать секрецию.

Кроме того, рекомендуется избегать приема пищи на ночь во избежание стимуляции ночной секреции, особенно лицам, имеющим дуоденогастральный рефлюкс.

Диета многоэтапна:

Диета П

Ограничен прием поваренной соли,

повышено содержание белка до 100-110 г в сутки

Жиры - сливочное несоленое масло, свиной жир, желток яйца,

сметана (понижает секрецию за счет выработки под их действием в кишечнике веществ, угнетающих секрецию),

витамины, овощи (в особенности укроп, петрушка, соя, богатые железом),

фруктовые соки с рН 2,2-4,2 - буферное действие.

В отношении молока нет единого мнения

имеется ряд работ, показывающих, что прием молока стимулирует секрецию.

Запрещается:

курение,

алкоголь,

прием копченостей, консервов,

свежих хлебобулочных изделий,

черного хлеба,

капусты,

сырых овощей и фруктов (некоторых видов).

Б. Физиотерапия:

а) со 2-3 дня назначают синусоидальные или диадинамические токи,

с 10-11 дня ультразвуковая или микроволновая терапия.

б) в фазу затухающего обострения –

грязевые, торфяные, озокеритопарафиновые аппликации на эпигастралъную область по стандартным методикам, на курс 15-20 процедур ежедневно или через день.

электрофорез лекарственных средств: сернокислый цинк, новокаин, папаверин (на эпигастралъную область 10-15 процедур).

общие минеральные ванны,

индифферентный душ через день, на курс 12 процедур.

в) электросон - оказывает седативное и ваголитическое действие

г) Различные виды рефлексотерапии: иглорефлексотерапия, акупунктура, лазеропунктура (накожно или в/в) - в основе их лежит локальное воздействие на точки,

с помощью чего мобилизуются нейрогуморальные регуляторные механизмы организма оказывая направленное нормализующее влияние на нарушенные функции различных органов и тканей и всего организма в целом.

д) гипербарическая оксигенация (ГБО) крови.

Однако при назначении физиотерапевтических процедур следует помнить о том,

что необходимо проявлять онкологическую настороженность,

нежелательно их использовать у больных с длительно незаживающими язвами, особенно желудочной локализации.

Несмотря на обоснованный комплексный подход к лечению, главным остается медикаментозное лечение, которое условно можно разделить на:

А. Этиологическое:

При выявлении факта, что ведущим механизмом является гиперацидизм, используются следующие препараты:

1) Холинолитики:

а) эглонил - препарат центрального холинолитического действия, обладающий и нейролептическим действием, оказывает противорвотное действие, противотошнотное - снижает двигательную активность желудка,

увеличивает тонус антрального отдела, снимает спазм привратника, улучшая тем самым эвакуаторную функцию гастродуоденальной системы,

увеличивает регенераторную способность и кровоснабжение желудка и 12 п. к.

Назначают

по 2 мл (100 мг) в/м в течение 2 недель 2 раза в день, затем в капсулах по 50 мг 3 раза в день.

б) блокаторы М и M1-холинорецепторов

(атропин по 0,5-1,0 мл 0,15 раствор,

метацин по 1,0 мл 0,1% раствора,

платифилин по 1-2 мл 0,2% раствора 2-3 раза в день за час до предполагаемого наступления боли, т. е. при язве в 12 п. к. через 1 час после приема пищи, а при медиогастральных за 15-20 минут до еды).

Эти препараты частично уменьшают кислотную секрецию (50-60% базальной и 20-30% стимулированной) путем полного ингибирования мускаринового действия ацетилхолина.

В первые 2 недели М-холинолитики уменьшают также и моторную функцию, удлиняя время нахождения в желудке кислого содержимого, поэтому их следует комбинировать с антацидами.

В тех случаях, когда нецелесообразно угнетение моторно эвакуаторной функции применяют:

1. селективный холинолитик пирензипин (гастроцепин),

который оказывает селективное блокирующее действие на M 1 холинорецепторы обкладочных и главных клеток желудочных желез,

увеличивает протективные свойства желудочной слизи и инактивирует действие гастрина.

Назначают по 2,0 мл (10 мг) в/м или в/в 2 раза в, день в течение недели,

Затем внутрь по 1 (25 мг) -2 т-ки 2 раза: утром перед завтраком и перед сном на 2-3 недели,

б) второго поколения –

ранитидин (ранисан), обладает более мощным антисекреторныи действием и практически лишен его побочных эффектов, действует 10-12 часов, поэтому применяют по 1т (150 мг) утром и по 1-2 т-ки перед сном или в/м или в/в по 50-100 мг через 6-8 часов

в) третьего поколения –

фамотидин (ульфамид) эффективнее ранитидина в 6-8 раз, назначают по 1т (20 мг) утром и по 1-2 т перед сном.

г) четвертого поколения - недатидин