Мочеполовая система.

При осмотре области почек патологических изменений не выявляется, почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в верхних и нижних мочеточниковых почках отсутствует. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Заключение (предварительный диагноз и его обоснование):

Предварительный диагноз: «лихорадка неясного генеза. Исключить: туберкулёз, ГЛПС, заболевание крови» поставлен не осно-вании:

Жалоб больного: Больной предъявлял жалобы на внезапное ухудшение здоровья. Отмечал повышение температуры тела до 40⁰ С, озноб, слабость, сильные головные боли, жажду. Появились боли в эпигастральной и в поясничной областях.

Эпидемиологического анамнеза: За месяц до настоящего заболевания ездил в пос.Шеметово, Ясногорский район Тульской об-ласти, купался в местном пруду,пил воду из родника (со слов больного – воду перед употреблением кипятили). У отца выявлен 2 года назад ВК+. Брат в настоящее время находится на стационарном лечении в ТОПТД.

Осмотра органов и систем: границы сердца смещены вправо (на 1,5 см кнаружи от правого края грудины), увеличение печени (по правой среднеключичной линии – 11 см. По передней срединной линии – 10 см. Косой размер (по левой реберной дуге) – 9 см.), увеличение селезёнки (селезенка: увеличена, перкуссия. Поперечник селезеночной тупости-7 см, длинник-9 см.)

•План обследования: Общий анализ крови, Б/Х анализ крови, серологические исследования крови, кровь на ВИЧ, HbsAg, HbV, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, серологический метод, стернальная пункция, консультация фтизиатра, гематолога, кардиолога.

•Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных и специальных исследований и консультаций.

Показатель	Полученные данные	Норма
• Общий анализ крови 25.09.2004
Нв	140	130-160г/л	N
СОЭ	30	2-10мм/ч	Выше N
Лейкоциты	4,4	4,0-9,0х109/л	N
Эритроциты	4,4	4,0-5,0х1012/л	N
Цветовой показатель	0,98	0,85-1,05	N
Палочкоядерные	9	1-6%	Выше N
Сегментоядерные	33	47-72%	Ниже N
Эозинофилы	7	0,5-5%	Выше N
Моноциты	10	3-11%	N
Лимфоциты	46	19-37%	Выше N
Глюкоза.	3,7	3,3 – 5,5 ммоль/л	N
• Биохимический анализ крови 27.09.2004
Креатинин	88,5	50-120мкмоль/л	N
Мочевина	3,6	3,23-6,46ммоль/л	N
АСТ	0,38	5-34	Ниже N
АЛТ	0,09	1-40	Ниже N
Билирубин	14,5	8,55-,52мкмоль/л	Выше N
Общий белок	8,2	6-8,3г/л	N
• Общий анализ мочи 25.09.2004
Белок	нет	нет	N
Сахар	нет	нет	N
Уробилин.	нет	нет	N
Лейкоциты	3 - 5 в поле зрения	нет	Выше N
Эритроциты	2 - 4 в поле зрения	нет	Выше N
Эпителий плоский	Единичные в поле зрения	1-2 в поле зрения	N
Плотность.	1012	1020 - 1026	Ниже N
Цвет.	Светло – жёлтый.	Светло – жёлтый	N

Кровь на ВИЧ, HbsAg, HbV (02.10.2004): отрицательно.

Данные серологического анализа: возбудители малярии: отр., палочка паратифозно – тифозной группы: отр., ГЛПС: отр., лептоспироз: отр., сальмонеллёз: отр., РНГА на псевдотуберкулёз: малый отр., кровь на стерильность: посев стерилен, мико-бактерии ТВС: ДНК не обнаружен.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 85 в минуту, отклонение ЭОС вправо, признаки гипертрофии правого желудочка.

УЗИ: Увеличение печени и селезёнки. Диффузное изменение паренхимы почек

Из заключения рентгенолога (02.10.2004): картина неспецифических изменений в органах дыхания.

Консультация фтизиатра: из – за некачественных снимков нет возможности установить диагноз. Рекомендовано (с учётом анамнеза): провести ПЦР на туберкулёз, дальнейшее наблюдение у фтизиатра каждые полгода в ТОТД.

Консультации кардиолога, гематолога: не проводилась.

•Клинический диагноз и его обоснование:

Клинический диагноз: «лихорадка неясного генеза. Исключить: туберкулёз, заболевание крови» поставлен не основании:

Жалоб больного: Больной предъявлял жалобы на внезапное ухудшение здоровья. Отмечал повышение температуры тела до 40⁰С, озноб, слабость, сильные головные боли, жажду. Появились боли в эпигастральной и в поясничной областях.

Эпидемиологического анамнеза: За месяц до настоящего заболевания ездил в пос. Шеметово, Ясногорский район Тульской области, купался в местном пруду, пил воду из родника (со слов больного – воду перед употреблением кипятили). У отца выяв-лен 2 года назад ВК+. Брат в настоящее время находится на стационарном лечении в ТОПТД.

Осмотра органов и систем: границы сердца смещены вправо (на 1,5 см кнаружи от правого края грудины), увеличение печени (по правой среднеключичной линии – 11 см. По передней срединной линии – 10 см. Косой размер (по левой реберной дуге) – 9 см.), увеличение селезёнки (селезенка: увеличена, перкуссия. Поперечник селезеночной тупости-7 см, длинник-9 см.)

Лабораторных исследований: в ОАК: увеличенное СОЭ (30 мм/ч), палочкоядерных (9 %), эозинофилы (7 %), лимфоциты (46 %), снижение сегментоядерных (33 %) ; В Б/Х анализе крови снижен уровень АЛТ (0,9) и АСТ (0,38), повышен уровень били-рубина (14,5 мкмоль/л); в ОАМ снижение плотности мочи (1012), лейкоцитурия (3 -5 в поле зрения), эритроцитурия (2 – 4 в по-ле зрения).

•Лечение:

1. палатный режим

2. стол № 1 - а

3. цефатоксим в дозе 1гр. в сутки, по 0.5 г х 2 р/день в течении 12-ти дней

4. Sol. NaCl 0.9% - 400.0, Sol. Prenizoloni 120.0, Sol. Glucosae 5% - 500.0, Insulini 5 ЕД в/в капельно в сутки в течение 1-го дня.

5. димедрол 1 таблетка 2 раза в сутки в течение 2-х дней.

6. альмагель по 1 – 2 чайные ложки х 4 р/день за 30 мин. до еды

7. «аскорутин» по 1 таб. х 3 р/день

8. изониазид 0,2 по 1 таб. х 2 р/день после еды

9. диазолин 0,1 по 1 таб. х 2 р/день

10. нистатин 250 000 ЕД, по 2 таб. х 3 р/день

•Дневник (течение заболевания)

20.10.2004. жалоб у больного нет. Объективно: состояние стабильное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые чистые. При пальпации живот мягкий безболезненный, печень пальпируется по краю реберной дуги. Пульс и ЧСС 96 в минуту, АД 110/75 мм.рт.ст. Стул и диурез в норме. Лечение продолжить. Динамика положительная.

21.10.2004. жалоб у больного нет. Объективно: состояние стабильное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые чистые. При пальпации живот мягкий безболезненный, печень пальпируется по краю реберной дуги. Пульс и ЧСС 96 в минуту, АД 110/75 мм.рт.ст. Стул и диурез в норме. Лечение продолжить. Динамика положительная.

23.10.2004. жалоб у больного нет. Объективно: состояние стабильное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые чистые. При пальпации живот мягкий безболезненный, печень пальпируется по краю реберной дуги. Пульс и ЧСС 96 в минуту, АД 110/75 мм.рт.ст. Стул и диурез в норме. Лечение продолжить. Динамика положительная.