Тульский Государственный Университет.
___________________________________
Медицинский факультет.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней.
Курс ″Инфекционные болезни.″
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Куратор: студент V курса, группы № 930101/3
Шугаевский А.Г.
Время курации: с 20.10.04 по 25.10.04.
Преподаватель: к.м.н, доцент, Нехаев С.Г.
Тула, 2004 г.
•Паспортные данные:
Фамилия, Имя, Отчество: Анисимов Александр Петрович. Возраст: 16 лет (15.04.88 г.) Пол: мужской. Семейное положение: холост. Профессия: студент; Место учёбы: профессионально – технический лицей № 42, группа 101; Адрес: г. Тула, ул. Кур-ковая, д.7, кор. А, кв.7; Время поступления: 26.10.2004. Диагноз направившего учреждения: ОРВИ; Диагноз при посту-плении: Сепсис, стафилококковый.
•Жалобы при поступлении: Больной предъявлял жалобы на внезапное ухудшение здоровья. Отмечал повышение температуры тела до 400С, озноб, слабость, сильные головные боли, жажду. Появились боли в эпигастральной и в поясничной областях.
•Жалобы на момент курации: Жалоб не предъявляет.
•Anamnesis morbi: Считает себя больным с 20.09.2004г. когда повысилась температура тела до 39,60С, озноб. За медицинской по-мощью не обращался, занимался самолечением (принимал бисептол, парацетамол). Эффекта не было. Через пять дней в связи с ухудшением состояния вызвал участкового врача на дом. Был направлен в ГБ №2.
•Эпидемиологический анамнез:За месяц до настоящего заболевания ездил в пос. Шеметово, Ясногорский район Тульской облас-ти, купался в местном пруду, пил воду из родника (со слов больного – воду перед употреблением кипятили). Контакт с инфек-ционными больными отрицает. Во время отдыха случаев инфекционного заболевания отрицает. Среди окружающих так же ин-фекционного заболевания отрицает. Среди окружающих бациллоносителей не установлено. Жилищные условия: квартира от-дельная в 9 этажном доме. Санитарное состояние квартиры: квартира чистая, сухая, светлая, достаточно теплая, проветривае-мая, наличие паразитов и мух в квартире отрицает. Питание: дома и в лицее, регулярное, 3 раза в день, принимает горячую пи-щу постоянно. На коже следов укусов и вшей на волосистой поверхности не находил. Пользуется уборной расположенной в квартире, которая является канализационной. Уборная содержится в порядке, помета не обнаруживал. Больной отрицает упо-требление недоброкачественных продуктов питания (рыбных, мясных консервов и тд.). Употребление не мытых овощей и фрук-тов, а так же прием некипяченого молока отрицает. Дома воду берет из водопровода. На коже последнее время не замечал сса-дин, ранений и царапин. Старается всегда мыть руки перед едой. Контакт с инфекционными животными отрицает. Привит в со-ответствии возрасту.
Наличие у ближайших родственников туберкулеза, гепатита, заболеваний передающихся половым путем, ВИЧ: у отца выявлен 2 года назад ВК+. Брат в настоящее время находится на стационарном лечении в ТОПТД.
•Аnamnesis vitae: Родился 15.04.88 года в г.Туле, в полной семье, в срок, первый ребенок. Рос и развивался соответственно воз-расту. При рождении маме было 22 года, папе 25 лет. В физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставал. Социально-бытовые условия хорошие. В школу пошел с 7 лет. Учился средне. Закончил 9 классов. После чего поступил в профессионально – технический лицей № 42. Сейчас является студентом II курса.
Семейное положение: холост, живет с мамой и братом, в двухкомнатной квартире. Материальная обеспеченность: удовлетво-рительная. Семейный анамнез и наследственность: Состояние здоровья родителей и родственников без особенностей. Пере-несенные травмы и повреждения внутренних органов: отрицает. Наличие у ближайших родственников туберкулеза, гепатита, заболеваний передающихся половым путем, ВИЧ, новообразований, болезней обмена, душевных болезней, алкоголизма – у отца выявлен 2 года назад ВК+. Брат в настоящее время находится на стационарном лечении в ТОПТД.
Влияние внешней среды: отрицает. Перенесенные неинфекционные и инфекционные заболевания: из перенесённых заболеваний отмечает: ОРВИ, грипп, ветряная оспа, Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания передающиеся половым пу-тём, сахарный диабет – отрицает. Наследственность: Прямая и косвенная не отягощена. Лекарственный и аллегрический анам-нез: Без особенностей. Вредные привычки: Курение: курит (1 пачка сигарет на 2 дня); Алкоголь: в умеренном количестве (раз в неделю пиво, водка); Наркомания: отрицает.
•Status praesents (24 день болезни):
Общее состояние больного: удовлетворительное. Внешний вид: бодрый, соответствует возрасту больного. Сознание: ясное. Вы-ражение лица: одутловатое. Положение больного: активное. Телосложение: нормостеническое. Осанка не нарушена, походка не изменена. Рост - 172 см. Масса - 62 кг. Кожные покровы: чистые, сухие. Слизистые полости рта розовые. Ногти: бледные, обыч-ной формы. Подкожная клетчатка: нормальная, распределена равномерно. Отеки – отсутствуют. Лимфатическая система: пахо-вые, подмышечные, надключичные лимфатические узлы пальпируются и безболезненны. Мускулатура: умеренно развита, мы-шечный тонус нормальный. Кости, суставы: патологии со стороны опорного аппарата не выявлено, суставы обычной конфигу-рации, симметричные, подвижны, не ограничены в движениях, не хрустят, по утрам скованность не наблюдается, боли при дви-жениях не выявлено. Позвоночник: слабо выраженный сколиоз, болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Голова: форма черепа нормальная, дрожания и деформация – отсутствует. Глаза: величина зрачков одинаковая. Нос: обычной формы, крылья носа не участвуют в акте дыхания. Губы: розовой окраски, рубцов, трещин, герпеса – нет. Шея: щитовидная железа не увеличена, с гладкой поверхностью, безболезненна при пальпации. Температура: 36,8 º С.