Іі етап. Інтерпретація отриманих даних: виявлення проблем пацієнта і постановка медсестринського діагнозу.

Мета етапу:

• визначення проблем пацієнта, що будуть предметом медсестринського догляду;

• встановлення причин, що викликають ці проблеми;

• виявлення факторів, які могли би вирішити або попередити проблему;

• виявлення сильних сторін пацієнта, тобто ступінь його участі у вирішенні його проблем.

Етап містить в собі:

1. Обробка одержаних даних.

2. Визначення проблем пацієнта і встановлення сестринського діагнозу.

3. Підтвердження діагнозу (пацієнтом, родичами).

4. Документування діагнозу.

Частіше людина сама розуміє свої проблеми, де йому необхідна допомога: біль, задишка, відсутність апетиту.

У пацієнта може бути проблема, про яку не здогадується медсестра.

Однак медсестра може виявити проблему, про яку не здогадується пацієнт (пролежні, інфікування). Вона має розповісти пацієнту про цю проблему, а пацієнт цю проблему або підтвердить, або ні.

Проблема зникає (не існує проблеми), якщо вона задовільнена. Якщо є незадовільнена проблема (в межах 10 основних, встановлених для медсестер України) – є проблема у пацієнта. Але якщо пацієнт не вважає якусь незадоволену потребу за проблему, і медсестра повинна теж не вважати її за проблему.

Проблеми пацієнта можна поділити на:

1. Існуючі, дійсні. Вони турбують пацієнта в теперішній час. Це біль, стрес, обмеження рухомості, дефіцит самодогляду, спілкування.

2. Потенційні. Вони ще не існують, але можуть з’явитись з часом. Наприклад, у пацієнта з травмою хребта суворий постільний режим. Його потенційні проблеми: пролежні, застійна пневмонія, зниження тонусу м’язів, закрепи, геморой.

У пацієнта може бути одразу декілька проблем. Медсестра повинна встановити їх пріоритети, тобто черговість їх вирішення.

І дійсні (існуючі), і потенційні проблеми бувають за пріоритетами (первенством):

• Первинні, першочергові - це проблеми, які вимагають екстреного вирішення: біль, утруднене дихання (існуючі);

пролежні, закрепи (потенційні). Першочергові – це ті, що нижче в піраміді Маслоу серед всіх виявлених проблем.

• Вторинні, другорядні - це потреби пацієнта, які не мають прямого відношення до захворювання.

• Проміжні - це проблеми не екстренні і безпечні для життя хворого: вимушене положення тіла, дефіцит спілкування.

Після виявлення проблем медсестра заповнює лист проблем пацієнта (див. бланк). Проблеми в нього записуються за ступенем пріоритетності: і існуючи, і потенційні. Деякі потенційні проблеми (пролежні, пневмонія) можуть бути пріоритетнішими, важнішими, ніж деякі існуючі (наприклад, дефіцит спілкування).

Вирішувати проблеми треба починати з самих пріоритетних, самих пекучих, насущних, з’ясувавши, що найбільше обтяжує пацієнта в даний момент, є для нього головним.

У зв’язку із з’ясуванням поняття проблеми пацієнта, давайте згадаємо визначення сестринської справи. Їх декілька:

1. Сестринська справа – це наука, спрямована на вирішення існуючих і потенційних проблем пацієнта із здоров’ям в умовах навколишнього середовища, яке змінюється.

2. Визначення комітету експертів ВООЗ: сестринська справа – це практика людських взаємовідносин. Медсестра повинна вміти розпізнавати потреби пацієнта, що виникають у зв’язку з хворобою, здійснюючи до кожного пацієнта індивідуальний підхід.

3. Сестринська справа – це визначення проблеми пацієнта, яка формується на основі зібраних даних і зроблених висновків.

Після визначення проблем пацієнта медсестра приступає до формулювання медсестринського діагнозу.

Завдання сестринського діагнозу - встановити всі наявні або можливі в майбутньому відхилення від комфортного, гармонійного стану, встановити, що найбільш обтяжує пацієнта в даний момент, є для нього головним, і спробувати в межах своєї компетенції скоригувати ці відхилення.

До недавнього часу поняття «діагноз» відносилось тільки до професії лікаря. На відміну від лікарського діагнозу (який спрямований на лікування захворювання) медсестринський діагноз спрямований на виявлення реакцій організму людини на захворювання (біль, гіпертермія, неспокій, слабкість). Лікарський діагноз не змінюється, якщо не була допущена лікарська помилка. Медсестринський діагноз може змінюватись кожен день і навіть протягом дня в міру того, як змінюються реакції організму пацієнта на хворобу.

Проблеми, які медсестра може самостійно попередити або вирішити, і називаються сестринським діагнозом.

Сестринський діагноз – стан здоров’я пацієнта (теперішній або потенційний), встановлений у результаті проведеного сестринського обстеження і який вимагає втручання з боку медсестри.

Наприклад, лікарський діагноз пацієнта – бронхіальна астма. Медсестринські діагнози (які є реакцією організму на хворобу) можуть бути такі: ризик ядухи, знижене надходження кисню, почуття страху, розгубленість пацієнта.

Отже, при одному захворюванні може бути декілька медсестринських діагнозів.

Лікар встановив діагноз – бронхіальна астма, лікує його, а навчити пацієнта жити з таким хронічним захворюванням – задача медсестри.

Сестринський діагноз може бути однаковим при різних захворюваннях, тобто при різних лікарських діагнозах. Наприклад, сестринський діагноз «страх смерті» може бути у пацієнта з нападом інфаркту міокарда, з онкологічним захворюванням і у підлітка, у якого померла мати. Або сестринський діагноз «головний біль» може бути при інфекційному захворюванні, при захворюванні органів дихання (не вистачає кисню), при втомі, після стресу, при підвищеному або зниженому АТ, тощо.

Сестринські діагнози не роз’єднують єдиний лікувально-діагностичний процес; вони не йдуть врозріз з принципом цілісності лікувального процесу, а доповнюють його.

При цьому медсестра розглядає не захворювання, а реакцію пацієнта на хворобу і його стан.

Ці реакції можуть бути (проблеми пацієнта за реакцією, за характером реакції):

• Фізіологічними; наприклад, обмеження рухомості при травмі.

• Психологічними (в т.ч. і духовними); наприклад, страх смерті, відчуття самотності, неможливість сходити до церкви.

• Соціальними; проблема стосується не тільки пацієнта і його родини, а і держави. Наприклад, для пацієнтів, які буквально «живуть» в колясках, потребуються підйомники на транспорті, в’їзди до житлових будинків; це соціальна проблема.

Написання сестринського діагнозу складніше лікарського. В сестринському діагнозі дві складові частини:

1. проблема, пов’язана зі здоров’ям, реакція людини на захворювання;

2. етіологія (причина) проблеми, тобто з чим пов’язана проблема.

Ці дві складові частини об’єднуються в одне формулювання за допомогою зв’язувальних слів. Наприклад: порушення сна внаслідок нервової перенапруги.

Ще приклади. Пацієнт з виразкою шлунка (лікарський діагноз) п’є міцну каву. На зауваження медсестри дотримуватись дієти №1 відповів, що вважає, що кава всього 3 рази в день йому не нашкодить. Медсестринський діагноз: дефіцит знань внаслідок відсутності джерела інформації про лікувальне харчування.

Пацієнт після інсульту (крововилив в мозок внаслідок того, що лопнула судина) лежить в ліжку з обмеженою руховою активністю. Він замкнувся в собі, пасивний, відмовляється від всіляких дій по догляду за собою, навіть і від тих, що може сам виконати. Може почати переміщуватись за допомогою милиць, але відмовляється; часто плаче. Медсестринський діагноз: безпорадність внаслідок перенесеного інсульту.

У пацієнта ниркова коліка з болем в поперековій ділянці з іррадіацією в пах; положення вимушене (тримається за поперек); кількість сечі зменшена, яскраво-червоного кольору. Медсестринський діагноз: гострий біль внаслідок ниркової коліки.

Звідки береться перша частина медсестринського діагнозу? Кожна медсестра не створює її сама. Ця частина діагнозу – визначення – показує медсестрі, що треба змінити в результаті медсестринського втручання. Наводиться ця частина діагнозу в таксономії сестринських діагнозів.

Таксономія – це систематизований перелік, в даному випадку – сестринських діагнозів.

З 1982 року існує Північноамериканська асоціація сестринського діагностування, яка і займається проведенням таксономії термінології сестринських діагнозів для загального застосування медсестрами. Всього перелік сестринських діагнозів містить в собі 150 основних найменувань. Але цей перелік поширюється в міру того, як відбувається формування назв діагнозів, описаних у межах медсестринської практики.

Таксономія відображає моделі реакцій людини на захворювання.

Після встановлення медсестринських діагнозів необхідно отримати їх підтвердження у пацієнта та його родичів. Якщо пацієнт вважає, що у нього нема такої проблеми, нема такого діагнозу, вирішувати їх медсестра не повинна.

Медсестринські діагнози обов’язково документуються у спеціальному бланку.