Пневмоторакс

П. –состояние, характеризующееся проникновением воздуха в плевральную полость вследствие нарушения целостности плевральных листков в результате образования сообщения с атмосферой через дефекты в легочной ткани, трахее или бронхах

Этиология пневмоторакса

1.Спонтанный пневмоторакс

-первичный (идиопатический) при отсутствии признаков заболевания легких

-вторичный (симптоматический) при наличии заболевания легких

2.Травматический

-вследствие проникающего ранения

-вследствие закрытой травмы

-ятрогенный (после торакоцентеза, после катетеризации центральных вен, вследствие баротравмы (при ИВЛ), после торакоцентеза и биопсии плевры)

3.Искусственный

-лечебный (при туберкулезе)

-диагностический (при торакоскопии)

Клинико-патофизиологические варианты спонтанного П.

-открытый, закрытый, клапанный

-тотальный (полный), частичный (парциальный)

Клиника – внезапная боль в боку, одышка, кашель

Осложнения

-рестриктивные нарушения вентиляции (снижение ЖЕЛ, ФОЕ (функциональная остаточная емкость), ОЕЛ (общая емкость легких)

-острая дыхательная недостаточность

-смещение средостения в здоровую сторону

-острая сосудистая недостаточность и плевральный шок

-острая сердечная недостаточность

-плевральный выпот

-внутриплевральное кровотечение

-эмфизема мягких тканей грудной клетки

-рецидив спонтанного пневмоторакса

Причины вторичного спонтанного пневмоторакса

1.Патология воздухоносных путей

-ХОБЛ

-муковисцидоз

-астматический статус

2.Инфекционные заболевания

-туберкулез

-гранулематоз Вегенера

3.Диффузные заболевания соединительной ткани

-ревматоидный артрит

-склеродермия

-анкилозирующий спондилит

4.Злокачественные новообразования

-саркома

-рак легкого

5.Грудной эндометриоз («менструальный пневмоторакс»)

Дыхательная недостаточность

ДН- состояние, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей.

ДН – компенсированная и декомпенсированная

ДН-вентиляционная (гиперкапническая), паренхиматозная (гипоксемическая), смешанная. Они могут протекать остро и хронически.

Для ОДН – нарушение КОС крови (респираторный ацидоз при вентиляционной ДН(рН<7,35) и респираторный алкалоз при паренхиматозной ДН (рН>7,45)

Паренхиматозная ДН

Наблюдается снижение РаО2-гипоксемия

Механизмы развития гипоксемии

-нарушение вентиляционно-перфузионных отношений (право-левосердечное шунтирование, увеличение альвеолярного мертвого пространства, нарушение проходимости сосудов малого круга кровообращения -ТЭЛА). ХОБЛ, БА, центральный рак легкого, пневмонии, туберкулез.

-снижение функционирующей поверхности альвеолярно - капиллярных мембран (эмфизема легких, компрессионный ателектаз).

-нарушение диффузии газов (пневмонии, пневмосклероз, гемодинамический отек легких)

Вентиляционно-перфузионный дисбаланс приводит к гипоксемии (норма 0,8-1,0).Может быть 0 ( перфузируемые, но невентилируемые альвеолы или шунт) или достигает бесконечности (вентилируемые, но неперфузируемые альвеолы или физиологическое мертвое пространство)

Вентиляционная ДН

Вентиляционная (гиперкапническая) ДН

-снижение объема альвеолярной вентиляции, снижение МОД, уменьшение выведения СО2 (гиперкапния)

1.Нарушения центральной регуляции дыхания (отек мозга, инсульт, ЧМТ, нейроинфекция, токсическое воздействие на дыхательный центр, передозировка лекарств –наркотики, седативные, барбитураты)

2.Нарушения функционирования «грудных мехов» (периферическая н.с., дыхательные мышцы, грудная клетка)

-деформация грудной клетки (кифоз, сколиоз, кифосколиоз), переломы ребер и позвоночника, торакотомия

-нарушения функции периферических нервов (диафрагмального) (синдром Гийена-Барре), полиомиелит

-нарушения нервно-мышечной передачи (миастения)

-утомление или атрофия дыхательных мышц (интенсивный кашель, обструкция воздухоносных путей, рестриктивные нарушения дыхания, длительная ИВЛ)

Рестриктивный тип - нарушение дыхания со снижением МОД (выраженный пневмоторакс, плевральный выпот, интерстициальные болезни легких, пневмонии)

Обструктивный тип – нарушения прохождения воздуха по бронхам в результате воспаления, бронхоспазма, БА, сдавления бронхов, трахеи.

Смешанный тип – эмфизема при обструктивном бронхите.

Классификация ДН по степени тяжести

Степень РаО2, мм рт.ст. SaО2,%

Норма > 80 > 95

I 60-79 90-94

II 40-59 75-89

III меньше 40 меньше 75

II ст. – назначают О2-терапию

III ст. – респираторная поддержка

Диагностика ДН

1 этап

1. Диспноэ

2. Поражение ЦНС (бессонница, частые пробуждения ночью и сонливость в дневное время, утренние головные боли, тошнота)

2 этап

1. Осмотр (нарушение сознания, центральный серо-пепельный цианоз, потеря мышечной массы, выдох через сомкнутые губы, тахипноэ, участие в дыхании дополнительных групп мышц)

2. Пальпация, перкуссия, аускультация (активные сокращения брюшных мышц во время выдоха, синхронное с дыханием напряжение мышц шеи – «респираторный пульс», ослабленное дыхание, отсутствие хрипов)

3 этап (лабораторно-инструментальная диагностика)

Рентгенография органов грудной клетки

КОС - гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз <7,35, повышенный уровень бикарбонатов (НСО3) >26 ммоль/л

Насыщение крови кислородом, анализ крови (полицитемия)

Исследование ФВД, оценка легочной гемодинамики и легочного сердца

Клиника ДН

Острая и хроническая ДН

Стадии

1.Скрытая. Газы крови в норме. Вся клиника при физической нагрузке.

2.Клинических проявлений (одышка, цианоз при небольшой физической нагрузке).

3.Декомпенсированная (ДН+легочное сердце). Одышка в покое, цианоз, легочное сердце. В клинике ориентируются на степень выраженности одышки. Тахикардия, вторичный эритроцитоз.

Норма РаО2 – 75-98, РаСО2 – 35-45 мм рт.ст.

Изменение спирограммы при нарушениях легочной вентиляции

Основные показатели легочной вентиляции

Легочные объемы

-дыхательный объем (ДО)-объем газа, вдыхаемого и выдыхаемого при спокойном дыхании

-резервный объем вдоха (РОвд)-максимальный объем газа, который можно дополнительно вдохнуть после спокойного вдоха

-резервный объем выдоха (РОвыд)-максимальный объем газа, который можно дополнительно выдохнуть после спокойного выдоха

-остаточный объем легких (ООЛ)-объем газа, остающийся после максимального выдоха

Основные показатели легочной вентиляции

Легочные емкости

-жизненная емкость легких (ЖЕЛ)-сумма ДО,Ровд и РОвыд, т.е. максимальный объем газа, который можно выдохнуть после максимального глубокого вдоха

-емкость вдоха (Евд)-сумма ДО и Ровд, т.е. максимальный объем газа, который можно вдохнуть после спокойного выдоха. Характеризует способность легочной ткани к растяжению

-функциональная остаточная емкость (ФОЕ)-сумма ООЛ и РОвыд, т.е. объем газа, остающегося в легких после спокойного выдоха

-общая емкость легких (ОЕЛ)-общее количество газа, содержащегося в легких после максимального вдоха

Спирография

При спирографии определяют 5 легочных объемов и емкостей – ДО, Ровд, РОвыд, ЖЕЛ, Евд.

Для нахождения ФОЕ, ООЛ и ОЕЛ применяют специальные методики (методы разведения гелия, вымывания азота или плетизмографии всего тела)

Легочные объемы и емкости

ЖЕЛ и ФЖЕЛ

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких. Пациент производит максимально глубокий вдох, а затем, в отличие от определения ЖЕЛ, выдыхает воздух с максимально возможной скоростью (форсированный выдох). При этом регистрируется экспоненциальная постепенно уплощающаяся кривая. Рассчитывают несколько показателей

ОФВ1(объем форсированного выдоха за первую секунду)

индекс Тифно (ОФВ1/ФЖЕЛ)

максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25%,50%,75% ФЖЕЛ (МОС25%, МОС50%, МОС75%)

средняя объемная скорость выдоха на уровне 25-75% от ФЖЕЛ (СОС25-75%)

пиковая объемная скорость форсированного выдоха (ПОС выд)

Также рассчитывают число дыхательных движений при спокойном дыхании (ЧДД) и минутный объем дыхания (МОД) – величину общей вентиляции легких в минуту при спокойном дыхании

Спирограмма экспираторного маневра

Компьютерная спирография

Отношение поток-объем – зависимость объемной скорости потока воздуха во время вдоха и выдоха от величины легочного объема.

Выделяют инспираторную и экспираторную часть кривой поток-объем (см рис).

Вначале спокойное дыхание, затем максимальный вдох-это инспираторная часть, на рисунке 1-2-3, затем форсированный выдох – это экспираторная часть кривой поток-объем, кривая на рис 3-4-5-1.

Точка 3 – это ОЕЛ.

Точка 4 – это ПОС выд

Нормальная кривая зависимости «Поток-объем»

Типичные изменения структуры ОЕЛ при обструктивных (б), рестриктивных (в) и смешанных(г) нарушениях легочной вентиляции; а-структура ОЕЛ в норме