Патологические виды дыхания

1.Дыхание Грокко (волнообразное)

2.Дыхание Биота (с паузами больше 3-4 секунд)

3.Дыхание Чейн-Стокса (снижение чувствительности к СО2)

4.Дыхание Кусмауля (при ацидотической коме)

Виды одышки

В зависимости от того, что затруднено (вдох или выдох) одышка делится на инспираторную и экспираторную

1.Инспираторная – затруднен вдох

-при сужении верхних дыхательных путей (глотка, гортань) и сдавлении трахеи (отек, опухоль) При сильном сужении – стридорозное дыхание (звук присасывающего воздуха)

-при уменьшении количества альвеол

-при нарушении кровоснабжения альвеол

2.Экспираторная одышка – затруднен выдох (бронхоспазм, БА) и нарушается проходимость дыхательных путей

3.Смешанная

Вопросы для выяснения природы одышки

1.Постоянная или приступообразная

2.Характер (экспираторная, инспираторная)

3.Интенсивность (легкая, средняя, тяжелая)

4.Длительность (часы, дни, месяцы)

5.Стабильность (меняется или нет в ходе болезни)

6.Причины вызывающие или усиливающие одышку (аллергия, запахи и т.д.)

7.Чем сопровождается (кашель, кровохарканье, повышение температуры)

8.От чего снижается (прекращение контакта с аллергеном, уменьшение воспалительного процесса)

Цианоз (Morbus coeruleus)

Цианоз – синеватый цвет кожи и слизистых из-за увеличения содержания в капиллярах кожи восстановленного (редуцированного) гемоглобина. Цианоз может возникать при образовании в крови некоторых дериватов гемоглобина (метгемоглобин, сульфгемоглобин, карбоксигемоглобин). Цианоз появляется при снижении РаО2 меньше 70-80 мм рт. ст.

Цианоз бывает центральным и периферическим

Центральный цианоз

Нарушение оксигенации крови

1.Снижение РО2 во вдыхаемом воздухе (высотная гипоксемия)

2.Ухудшение функции легких за счет:

-нарушения вентиляции (бронхоспазм, обструкция дыхательных путей)

-нарушение соотношения между легочной вентиляцией и перфузией крови (ТЭЛА, застой крови в малом круге –митральный стеноз)

-ухудшение диффузии О2 через альвеоло-капиллярную мембрану

3.Анатомические шунты (справа налево)

-врожденные пороки сердца

-легочные артерио-венозные фистулы

-мелкие внутрилегочные шунты

4. Нарушение свойств гемоглобина

-метгемоглобинемия (метильные группы)

-сульфгемоглобинемия (лекарства, анилиновые красители)

-карбоксигемоглобинемия (отравление СО)

Периферический цианоз

1. Уменьшение сердечного выброса (правожелудочковая СН)

2. Нарушение проходимости периферических артерий

3. Нарушение оттока по венам

4. Воздействие холода

Боль в грудной клетке

1. Ощущение щекотания за грудиной (острый сухой воспалительный процесс в трахее, бронхах. Сохраняется до появления мокроты

2. Париетальная боль (межреберная невралгия)

3. Плевральные боли (при плеврите, прорастании плевры опухолью, при мезотелиоме). При появлении эксcудата боль начинает уменьшаться

Особенности плевральных болей

1.Локализуется в той или иной половине грудной клетки

2.Колющая, кратковременная

3.Усиливается при глубоком дыхании и при кашле

4. Уменьшается при уменьшении экскурсий грудной клетки

5.Иррадиация характерна – диафрагмальная плевра (в живот), верхушки (в шею)

Легочные синдромы

1.С-м интоксикации и неспецифических воспалительных изменений

2.С-м воспалительных поражений трахео-бронхиального дерева

3.С-м воспалительной обструкции мелких бронхов

4.С-м повышенной воздушности легких

5.С-м легочного сердца

6.С-м уплотнения легочной ткани

7.С-м скопления жидкости в полости плевры (гидроторакс)

8.С-м скопления воздуха в полости плевры (пневмоторакс)

9.С-м образования полости в легких

10.С-м дыхательной недостаточности

Синдром интоксикации (неспецифический)

Наблюдается при всех воспалительных заболеваниях:

-повышение температуры тела

-слабость, недомогание, разбитость

-снижение аппетита

-повышенная утомляемость, потливость

-боли, ломота в теле и мышцах

-головная боль

-нарушение сознания (эйфория, возбуждение, бред)

-общевоспалительные изменения в крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, положительный СРБ, увеличение содержания фибриногена, увеличение альфа-2 и гамма глобулинов сыворотки крови)

Синдром уплотнения легочной ткани

1.Воспалительная инфильтрация легких

2.Ателектаз легкого

3.Локальный пневмофиброз

4.Карнификация легкого

5.Опухоль

Воспалительная инфильтрация легких

Это как неспецифический воспалительный процесс, так и специфическое воспаление (инфильтративный туберкулез легких с отеком) с эксcудацией в альвеолах.

Типичные объективные данные

-усиление бронхофонии и голосового дрожания

-иногда положительный с-м Штернберга на стороне поражения

-притупление или тупость при перкуссии

-жесткое или бронхиальное дыхание

-побочные дыхательные шумы (влажные хрипы, шум трения плевры, крепитация)

Ателектаз легкого

А.л.- это нарушение воздушности в результате спадения легкого или его части, вследствие прекращения доступа воздуха в альвеолы из-за закупорки или сдавления самого бронха (увеличенный лимфатический узел, большое количество эксcудата в плевральной полости)

Патогенез – при прекращении вентиляции участков легкого и при сохранении его кровоснабжения происходит абсорбция воздуха из легкого дистальнее места закупорки, что обуславливает спадение легочной ткани либо легкое сдавливается из вне.

А.л.- бывает обтурационный и компресcионный

Обтурационный ателектаз

Причины:

-опухоль бронха

-инородное тело

-сдавление бронха из вне

-закупорка отделяемым (слизь, мокрота)

Проявление – голосовое дрожание и бронхофония ослаблены, притупление или тупость, дыхание отсутствует или ослабленное везикулярное.

Дыхательные движения в этой области грудной клетки ограничены.

При продолжительности А.л. более 3 месяцев наблюдается западение части грудной клетки (из-за снижения внутрилегочного давления).

РГ-однородное затенение, при большем А. срединная тень (сердце, крупные сосуды) смещена в сторону поражения.

Компресcионный ателектаз

Сдавление легкого из вне (выпот в плевральную полость, кровотечение и т.д.).

Участок легочной ткани выше уровня жидкости сдавливается и спадается, но проходимость бронха при этом сохраняется.

В этом случае над уровнем жидкости определяется полоска легочной ткани, над которой слышны звуковые феномены, характерные для уплотнения легочной ткани по типу воспалительной инфильтрации (голосовое дрожание усилено, притупление перкуторного звука, жесткое или бронхиальное дыхание).

Побочные дыхательные шумы отсутствуют.

Локальный фиброз

Определяется в легочной ткани на месте частых повторных воспалений.

Объективно- проявляется всеми феноменами, характерными для уплотнения ткани, за исключением побочных дыхательных шумов

Карнификация (пат.просесс, при котором  легочная паренхима меняет физ. свойства, приобретая консистенцию и вид мяса)

Чаще всего- исход пневмонии, когда воспалительный эксcудат (обычно богатый фибрином) не рассасывается, а организуется, прорастая соединительной тканью.

Объективно – проявляется всеми феноменами, характерными для уплотнения легочной ткани, за исключением побочных дыхательных шумов

Опухоль легкого

Периферический рак

Рак бронха (часто развивается ателектаз)

Объективно – все признаки, характерные для синдрома уплотнения легочной ткани (могут появляться и побочные дыхательные шумы)

Пневмония

Острая П. – разные по этиологии и патогенезу острые эксcудативные воспалительные процессы, локализующиеся в паренхиме и межуточной (интерстициальной) ткани легкого, нередко с вовлечением в процесс и сосудистой системы.

Легочная паренхима- респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярный мешочек, альвеолы

Этиология пневмоний

Инфекционный фактор – бактерии, вирусы, рикетсии, микоплазмы, хламидии, легионеллы, грибы и т. д.

Неинфекционные факторы

-химические (бензиновая) – водители

-физические (радиационные)

Вторичное инфицирование

Патогенез пневмоний

П. делятся на первичные и вторичные.

Первичные- возникают как самостоятельные заболевания у человека со здоровыми до того легкими при отсутствии заболеваний других органов и систем.

Вторичные – осложняющие другие заболевания (хр. бронхит, при застойной СН, послеоперационные, ферментативные (панкреатит), аутоиммунные (коллагенозы)

Микроорганизмы попадают в легкие

-бронхогенно

-гематогенно

-лимфогенно

-воздушно-капельный

-контагиозный (из близлежащих очагов-подпеченочный абсцесс, медиастенит)

Провоцирующие факторы

Курение, Алкоголь, Пожилой возраст, Операции, Переохлаждение, Вирусные инфекции

Классификация пневмоний -2

Москва (1995)-5 национальный конгресс по болезням органов дыхания

Внебольничная

Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная - больше 72 часов)

Атипичные- вызываются внутриклеточными «атипичными» возбудителями (легионелла, микоплазмы, хламидии)

Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями

Классификация пневмоний - 1

По этиологии (бактериальные, вирусные, обусловленные физико-химическими факторами, смешанные

По патогенезу (первичные, вторичные)

По клинико-морфологической характеристике (паренхиматозные - крупозная, очаговая, крупно-, мелкоочаговая, сливная-, интерстициальные)

По локализации и протяженности

-односторонняя, двухсторонняя (тотальная, долевая, сегментарная, субдолевая, центральная, прикорневая)

По тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая, крайне тяжелая)

По течению (острая, затянувшаяся – более 6 недель)

Возбудители пневмоний

1.Гр+ микроорганизмы:

• Пневмококки (str. Pneumoniae) 70-96%, наиболее агрессивные 1,2,3,6,7,14,19 серотипы пневмококков

• Золотистый стафилококк (staph.aureus) 0,5-5%. При эпидемических вспышках до 40%, наклонность к деструкции

• Гноеродный стрептококк (strep.pyogenes) 1-4%, во время эпидемии гриппа, часты осложнения плеврит, перикардит

2.Гр- микроорганизмы:

• Палочка Фридлендера (Klebsiella pneumoniae) 3-8%. Находится в полости рта, болеют после 40 лет, тяжелое течение, вязкая кровянистая мокрота, сливное поражение, чаще верхняя доля, очаги распада в легочной ткани, гнойные осложнения

• Кишечная палочка (Escherichiae coli) 1-1,5%, при сахарном диабете, сливная, в нижних отделах).

• Протей (p.rettgeri, h.vulgaris, p. mirabilis, p. morgagni). У алкоголиков, верхняя доля, распад.

• Палочка Афанасьева-Пфейфера (Hemophilus influenzae) 1-5%. Обитает в носоглотке, в эпидемию гриппа, при бронхите, бронхоэктазах нижняя доля с вовлечением плевры

• Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) 3-8%. Возбудитель внутрибольничной инфекции, при сопутствующей глюкокортикоидной, цитостатической терапии

• Легионелла (Legionella pneumophille) 1,5%.1976 год открытия.Помещения с кондиционированием. Иногда сочетается с поносами, высокая лихорадка, ОПН.

3.Анаэробные возбудители (единичные случаи, зловонная мокрота)

4.Простейшие (пневмоцисты), больные ВИЧ-инфицированные, у ослабленных пациентов, после трансплантации, при иммунодефиците, лучевой терапии. Стадийность течения-отечная, ателектатическая, эмфизематозная стадии. Мазки по Романовскому-Гимзе (пневмоцисты)

5.Вирусы (гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный, цитомегаловирус –при супрессивной терапии, после трансплантации)

6.Микоплазма. Чаще в коллективах людей, Несоответствие между выраженной интоксикацией, катаральными явлениями и симптомами поражения легких

7.Хламидии. Увеличенная печень, лимфатические узлы, селезенка в норме,признаки пневмонии

8.Легионеллы.