Дозировки различных ипп

Препарат	Максимальная доза, разрешенная
	для однократного приема, мг	существующие дозировки препарата, мг
Омепразол	40	10, 20, 40
Лансопразол	30	15, 30
Пантопразол	40	40
Рабепразол	20	10, 20
Эзомепразол	40	20, 40

Лансопразол, рабепразол и пантопразол имеют линейную фармакокинетику, характеризующуюся линейным увеличением концентрации вещества в плазме и площади под фармакокинетической кривой при увеличении дозировки.

Режим дозирования зависит вида кислотозависимого заболевания.

• при ГЭРБ, в патогенезе которой наиболее важное значение имеет дневная секреция, и особенно после приема пищи, должны принимать ИПН до завтрака, что обеспечивает наилучшее подавление желудочной секреции днем.

• Больные язвенной болезнью должны принимать ИПП обязательно 2 раза в день (утром и вечером), так как только в этом случае достигается примерно равное подавление желудочной секреции в дневные и ночные часы, что важно для действия антибиотиков, применяемых в схемах эрадикации терапии,

Условия, определяющие антисекреторный эффект ИПП

1.Состояние Н+,К+-АТФазы:

• количество активных помп- ИПП взаимодействуют только активной Н+,К+-АТФазой. Учитывая тот факт, что период полувыведения ИПП составляет 1-1,5ч, то в ночное время часть препарата элиминируется и и активированные помпы начинают секретировать соляную кислоту. Этим проявляется феномен «ночного кислотного прорыва»- ночное понижение рНменее 4 продолжительностью до 1 часа. Впервые данный феномен был описан в 1998 г. P. Peqhili по данным суточного мониторирования рН в желудке. Возникает данный феномен на прием любого ИПП, но не у всех больных. До конца механизм этого явления не изучен.

• скорость обновления протонных помп. Половина молекул Н+,К+-АТФазы обновляется у человека за 30-48 часов , что и обусловливает длительное подавление кислотной продукции

При однократном приеме ИПП происходит дозозависимое и обратимое угнетение стимулированной желудочной секреции. Например, после приема 20 мг омепразола через 1-4 ч снижается стимулированная секреция на 36%. Восстановление исходного уровня секреции наступает на 2-3 день.

При повторном приеме препарата антисекреторный эффект нарастает в течение четырех дней и достигает стабилизации на 5-й день

2) Степень сродства ИПП к Н+,К+-АТФазе: К50- минимальная концентрация ИПП в секреторном канальце, при котором 50% протонных помп заблокировано. Сродство пантопразола к пронотоновой помпе в 10 раз выше, чем у омепразола. Следовательно, даже в концентрациях меньших, чем омепразол, пантопразол способен заблокировать большее количество протонных помп с выраженным антисекреторным эффектом.

3) Площадь под кривой зависимости концентрации в крови от времени (AUC- area under curve)- зависит от дозы и биодоступности препарата.

ИПП и H. pylori.

В схемах эрадикации от НР-инфекции в настоящее время используют ИПП. Это объясняется следующими обстоятельствами:

• амоксициллин и кларитромицин быстро инактивируются в кислой среде, поэтому чем сильнее подавляется желудочная секреция, тем дольше, а значит, и эффективнее они действуют на H. pylori.

• при выраженном подавлении секреции часть популяции H. pylori, находящаяся в теле желудка, переходит из покоящегося состояния к размножению и мигрируют из антрального отдела желудка в фундальный, кислотопродуцирующий отдел, а именно на делящиеся микробные клетки воздействуют антибиотики, в частности и амоксициллин, и кларитромицин при рН около 4.

• учитывая особенности метаболизма кларитромицина и ИПП в печени, они взаимно замедляют метаболизм друг друга, позволяя оказывать более выраженное и антибактериальное, и антисекреторное действие. 

• Helicobacter pylori  для своего размножения используют АТФазу. Одна из АТФазы микроба связывается с ИПП (омепразол, ланзопразол и пантопразол) при рН=4, в результате оказывая бактерицидный эффект на  микроба.

• ИПП опосредованно влияют на функцию нейтрофилов, которые усиленно начинают мигрировать в слизь, осуществляя уничтожение Helicobacter pylori 

• ИПП способствуют аутолизу микробных клеток за счет изменения рН среды, в результате внутри микробных клеток накапливается альфа-кетоглуторат в результате гипераммониемии.

Фармакокинетика у особых категорий больных

У пожилых пациентов по сравнению с молодыми увеличивается биодоступность препаратов и период их полувыведения, однако значение максимальной концентрации (Сmax) у них достоверно не различается и изменения дозировки препарата, как правило, не требуется.

Гидрофильные препараты - омепразол, рабепразол, эзомепразол - не требуют коррекции дозы при печеночной недостаточности при однократном дозировании.

Метаболизм лансопразола может изменяться у больных с печеночной недостаточностью. Так, у больных с печеночной недостаточностью период полувыведения препарата и площадь под AUC могут увеличиваться в 5-7 раз, что требует соответствующей коррекции дозировки.

Значение максимальной концентрации препарата в плазме у пациентов с выраженной хронической почечной недостаточностью немного отличается от такового у здоровых лиц, поэтому для таких пациентов может потребоваться лишь незначительная коррекция дозы ИПП.  

Показания к применению:

• неязвенная диспепсия;

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;UL>

• пептическая язва;

• стрессовые язвы;

• эрозивно-язвенный эзофагит;

• рефлюкс-эзофагит;

• синдром Золлингера-Эллисона;

• полиэндокринный аденоматоз;

• системный мастоидоз;

• инфекция Helicobacter pylori.

Противопоказания:

• гиперчувствительность;

• злокачественные новообразования в ЖКТ;

• беременность (особенно I триместр);

• грудное вскармливание.

Режим дозирования

Внутрь: утром, до приема пищи. Не разжевывая. Запивая небольшим количеством воды.

Внутривенно: один раз в день.

Так как ингибиторы протонной помпы характеризуются медленным началом действия (не ранее чем через 1 ч), они не подходят для терапии по требованию (в момент возникновения болей, изжоги). Для такой терапии целесообразнее применять современные антацидные препараты, либо растворимые таблетки Н-2 -блокаторов (эффект проявляется в пределах 1-6 минут).

Меры предосторожности

С осторожностью применяют у детей и пациентов пожилого возраста.

Лечение больных с пониженной функцией печени следует начинать с половинных доз, постепенно увеличивая их до рекомендуемых.

Следует регулярно проверять активность печеночных ферментов, в случае их повышения препарат следует отменить.

Перед началом и после окончания терапии обязателен эндоскопический контроль для исключения злокачественных новообразований, поскольку ланзопразол может маскировать симптомы и отсрочить установление точного диагноза.

Необходимо отказаться от грудного вскармливания на период лечения.

Побочные эффекты:

При лечении ингибиторами протонного насоса возможны побочные эффекты, общая частота которых составляет 1,11–17,4%. Увеличение частоты побочных эффектов в большей или меньшей степени связано с повышением доз и сроков длительности приема больными ингибиторов протонного насоса, с увеличением возраста больных, индивидуальной непереносимостью некоторыми больными этих препаратов:

1.Со стороны органов ЖКТ :

• диспепсия,

• тошнота,

• диарея, запор,

• боль в животе,

• метеоризм,

• сухость во рту,

• отсутствие аппетита, нарушение вкуса,

• кандидоз ЖКТ

Большинство диспепсических расстройств объясняют развивающейся ахлоргидрией, приводящей к нарушению бактерицидности желудочного сока и как результат- формирование синдрома избыточного бактериального роста в кишке.

2.Со стороны нервной системы:

• головная боль,

• головокружение,

• слабость (в том числе мышечная),

• нарушение сна, сонливость,

• депрессия, тревога,

• беспокойство, возбуждение,

• галлюцинации

• прогрессирование печеночной энцефалопатии,

• спутанное сознание;

3.Гематологические нарушения:

• гемолитическая анемия,

• В12-дефицитная анемия,

• Агранулоцитоз,

• Панцитопения,

• Лейкопения, тромбоцитопения

4. Со стороны почек:

• Интрестициальный нефрит,

• Гематурия,

• Протеинурия,

• гипонатриемия

5. Со стороны кожи:

• ангионевротический отек,

• крапивница,

• токсический эпидермальный некролиз,

• фотодерматозы,

• синдром Стивена-Джонсона

6.Со стороны других органов и систем:

• аллергические реакции – анафилаксия, бронхоспазм,

• фарингит, ринит,

• миалгия, артралгия

• Усиление потоотделения,

• Аллопеция,

7. Гипергастринемия

По механизму обратной связи все ИПП способствуют повышению уровня сывороточного гастрина.

Гипергастринемия наиболее выражена при применении рабепразола. Через 2-3 недели после прекращения лечения уровень гастрина в сыворотке возвращается к исходному. Гипергастринемия сопровождалась гиперплазией энтерохромаффинных клеток желудка, однако ни в одном случае это не привело к развитию карциноида или дисплазии.

При необходимости пролонгированного или постоянного поддерживающего лечения для снижения выраженности гипергастринемии ингибиторы протонной помпы рекомендуется принимать вместе с синтетическими аналогами простагландинов (мизопростол) или пирензепином, которые значительно снижают уровень гастрина.