КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

(руководство для преподавателей)

Автор Куприянова И.Н.

Оглавление

Кислотозависимые заболевания:определение, классификация……………………………..2

Физиология секреции желудочного сока………………………………………………………2

Классификация антисекретроных препаратов,

их сравнительная характеристика………………………………………………………….…...4

Клиническая фармакология антацидов………………………………………………….……..5

Клиническая фармакология Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов……………….…..22

Клиническую фармакологию ИПП………………………………………………………..….33

Антибиотики при ККЗ………………………………………………………………………….49

Клиническая фармакология гастропротекторов и препаратов других групп…………..….54

Стандарты "Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний,

в том числе и ассоциированных с Helicobacter рylori"(2005)…………..……………..……..66

«Диагностика и лечение ГЭРБ»- рекомендации для врачей российской гастроэнтерологической ассоциации, 2010………………………………………………..…72

Маастрихтское соглашениеIII по диагностике и лечению инфекции H. Pylori, 2005…......79

Кислотозависимыми заболеваниями (КЗЗ) является группа болезней, в развитии которых соляная кислота либо выступает как реализующий фактор, либо поддерживает течение (прогрессирование) болезни, либо формирует симптомы (симптомокомплексы), в купировании или лечении которых без блокады желудочной секреции (или связывания кислоты) обойтись нельзя.

Классификация кислотозависимых заболеваний

I. Классические -обусловленные избыточной продукцией соляной кислоты в желудке):

• язвенная болезнь желудка;

• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);

• симптоматическая язва у больных с гастропродуцирующей опухолью (синдром Золлингера–Эллисона),

• другие эндокринные язвы.

II. Опосредованные (зависимые)- течение заболевания поддерживается повышенной продукцией кислоты в желудке):

• острый и хронический панкреатит;

• НПВП-гастропатии;

• рефлюкс-гастрит -повреждающим фактором являются желчные кислоты.

III. Симптоматические расстройства желудочно-кишечного тракта:

• кишечные расстройства у больных с гиперпродукцией соляной кислоты-(синдром Золлингера–Эллисона-),

• билиарная дисфункция: формируется при попадании кислого содержимого в луковицу двенадцатиперстной кишки) и др.

Представление о кислотозависимых заболеваниях начало формироваться более 100 лет назад, тогда же были открыты и основные стимуляторы желудочной секреции, состав желудочного сока.

Физиология секреции желудочного сока

Слизистая оболочка желудка уникальна: ее железы вырабатывают 2–3 л желудочного сока в сутки. Важнейшими его компонентами являются пепсиноген, вырабатываемый главными клетками, и соляная кислота  (НСl), секретируемая обкладочными (париетальными) клетками тела и дна желудка. Экзокринным секретом кардиального и пилорического отделов является слизь (муцин).

Желудочный сок, выделение которого стимулировано пищей, изотоничен крови, обладает сильнокислой реакцией (рН 0,8–1,5), содержит, внутренний фактор, гастрин, ацетилхолин, гистамин, простагландины, липазу, катионы натрия, калия, магния и анионы — HPO₄^2- и SO₄^2-. Из неактивного предшественника пепсиногена НСl «запускает» образование пепсина, обладающего высокой пищеварительной активностью. Основные компоненты желудочного сока и его функции представлены в таблице 1.

Таблица 1

Главные компоненты желудочного сока

Компонент	Источник	Функция
HCl	Париетальные клетки	- Обеспечение кислой среды; - Превращение пепсиногена в пепсин.
Пепсиноген	Главные клетки	- Неактивная форма пепсина.
Пепсин	Пепсиноген	- Расщепление всех видов белков.
Слизь	Бокаловидные клетки и железы слизистой	- Образование слизистого геля на поверхности слизистой. - Защита слизистой.
Бикарбонат	Париетальные клетки	- Нейтрализация кислоты около поверхности слизистой.
Внутренний фактор Кастла- гастромукопротеин	Париетальные клетки	- Обеспечение всасывания витамина В12

Важнейшими стимуляторами секреции соляной кислоты в желудке являются гистамин, гастрин и ацетилхолин, которые достигают париетальные клетки через кровь и действуют через специфические клеточные рецепторы, располагающиеся на базальной мембране (направленной вглубь стенки желудка) париетальных клеток: гистаминовые (Н₂), гастриновые (G) и ацетилхолиновые (М₃). В результате их воздействия в париетальных клетках увеличивается концентрация кальция и циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что приводит к активации тубуловезикул, содержащих Н⁺/К⁺-АТФазы (рис. 1)

Рис. 1. Рецепторный аппарат и регуляция выработки соляной кислоты на париетальной клетке желудка.

Важнейшие ингибиторы секреции соляной кислоты — простагландины и соматостатин.

С учетом физиологии синтеза соляной кислоты разработаны различные классы антисекреторных препаратов, воздействующие на различные механизмы желудочной секреции.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ И СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ККЗ

I. БАЗИСНЫЕ СРЕДСТВА (преимущественно воздействующие на факторы агрессии) 1. АНТАЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

2. АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

2.1. Н2-ГИСТАМИНОБЛОКАТОРЫ (Н2-Г/Б)

2.2. ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ (ИПП)

2.3. СЕЛЕКТИВНЫЕ М1-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ

2.4. ПРЕПАРАТЫ РАЗНЫХ ГРУПП

II. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (преимущественно воздействующие на факторы защиты)

1. ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ

2. ТКАНЕНЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ СТИМУЛЯТОРЫ РЕГЕНЕРАЦИИ

III. СРЕДСТВА АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ

1. АНТИБИОТИКИ

2. СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА

Препараты, эффективно блокирующие желудочную секрецию различаются между собой по силе и продолжительности действия, направленного на повышение внутрижелудочного рН. Это удобно потому, что уровень кислотной продукции у разных больных с ККЗ неодинаков и они нуждаются в разной степени подавления желудочной секреции. Сравнительная активность основных групп антисекреторных препаратов представлена в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная активность основных групп антисекреторных препаратов

Группа препаратов	Снижения кислотности желудочного сока
Антациды (в терапевтических дозах)	25-50
Неселективные М-холиноблокаторы (в терапевтических дозах)	25-50
Селективные М1-холиноблокаторы	50-60
Н2-гистаминоблокаторы	~ 80
Pg Е (высокие дозы)	~ 80
Ингибиторы протонной помпы	96-98%
Гастропротекторы (пленкообразующие)	Не влияют

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТАЦИДНЫХ СРЕДСТВ

 

Антациды (антацидные лекарственные препараты) – это лекарственные средства, которые в результате химических реакций нейтрализуют или оказывают буферное действие на имеющуюся соляную кислоту:

• в полости желудка кислоту, не влияя при этом на ее продукцию

• в пищеводе, приводя к повышению рН, снижая (нейтрализуя) активность пепсина.

Эта часть определения носит скорее исторический характер, так как современные антациды обладают другими дополнительными свойствами.

• цитопротективным действием

• обволакивающее и адсорбирующее действие.

В основу классификации антацидов положена их способность к всасыванию, химические компоненты и состав препарата: монокомпонентые, комбинированные, смешанные.

Классификация антацидов