- •Уральская государственная медицинская академия
- •Методическая разработка к практическим занятиям
- •Тема занятий: клиническая фармакология ишемической болезни сердца.
- •7. Методические указания к проведению занятия
- •Классификация ибс
- •Классификация преходящей ишемии миокарда
- •Стабильная стенокардия напряжения.
- •В зависимости от тяжести принято делить на функциональные классы (фк) (табл.2,3).
- •Безболевая (немая) ишемия миокарда
- •Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке
- •Цели и тактика лечения стабильной стенокардии Лечение стенокардии преследует две основные цели.
- •Рациональная фармакотерапия ибс: стабильной стенокардии напряжения
- •Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией:
- •Антитромботические лс:
- •Способы снижения риска осложнений со стороны жкт у больных, принимающих антитромбоцитарные и нпвс.
- •Алгоритм действий для снижения риска желудочно-кишечных кровотечений Потребность в антиагрегантах
- •Оценка факторов риска со стороны жкт:
- •1. Производные тиенопиридинов:
- •2. Производное аденозиндифосфата:
- •3. Производное пиримидина:
- •Препарат выбора – тиенопиридины (клопидогрел). Тиенопиридины
- •Показания для клопидогреля
- •Другие антиагреганты
- •Особые ситуации у больных ибс Антитромботическая терапия у больных, перенесших острые коронарные синдромы
- •Антитромботическая терапия у больных, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (чкв)
- •Антитромботическая терапия у больных, перенесших операцию аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования.
- •Антитромботическая терапия у больных с хронической сердечной недостаточностью (хсн)
- •Антитромботическая терапия у больных артериальной гипертонией
- •Антитромботическая терапия у больных с мерцательной аритмией
- •Риск тромбоэмболических осложнений у больных ма шкала chads2
- •Профилактика тромбоэмболий у больных мерцательной аритмией
- •Классификация препараты, воздействующх на витамин к зависимые факторы свертывания крови (пероральные или непрямые антикоагулянты)
- •Контроль безопасности
- •Побочные эффекты варфарина
- •Гиполиподемические препараты
- •Выделяют следующие типы дислипидемий:
- •Первичные длп(семейные).
- •Оптимальные значения липидных параметров плазмы крови
- •Nb! эквиваленты ибс
- •Оценка индивидуального риска смерти от ссз (Таблица score)
- •Необходимо подчеркнуть, что таблица предназначена для оценки риска у лиц без клинических про-явлений ибс и других ссз.
- •Скрининг длп
- •Классификация гиполиподемических лс:
- •Максимальная терапевтическая польза достигается через 4 месяца лечения и сохраняется на всем протяжении лечения.
- •Биотрансформация в печени:
- •2. Растворимость в жирах:
- •3.Период полувыведения (т1/2):
- •4. Путь выведения:
- •Контроль эффективности и безопасности статинов:
- •Гиполиподемическая терапия у пациентов отдельных категорий:
- •Больные ибс, имеющие противопоказания к назначению или неадекватно отвечающие на терапию статинами.
- •Производные фиброевой кислоты(фибраты)
- •Никотиновая кислота
- •Секвестранты желчных кислот (ионно-обменные смолы)
- •Рациональные комбинации гиполиподемических лс
- •Бета- адреноблокаторы (информацию о препарах см. В разделе антиангинальные средства.
- •Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией (еок, 2006).
- •Лс, улучшающие качество жизни пациента с ибс: стабильной стенокардией напряжения.
- •Основные группы антиангинальных лс:
- •Бета –адреноблокаторы
- •Антагонисты кальция (ак)
- •Нитраты
- •Роль оксида азота – no Нобелевская премия в области медицины в 1998г.
- •Классификация нитратов (таблица 15)
- •Особенности
- •Противопоказания
- •Критерии эффективности лечения
- •Особые ситуации: синдром х и вазоспастическая стенокардия
- •Нитраты
- •Внутривенная инфузия нитроглицерина
- •Антагонисты кальция
- •Антитромботические препараты
- •Антитромбоцитарные агенты Аспирин (ацетилсалициловая кислота)
- •Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины
- •Блокаторы гликопротеиновых iIb/iiIa рецепторов тромбоцитов
- •Фибринолитическое (тромболитическое) лечение
- •Классификация тромболитиков
- •Дозирование
- •Противопоказания
- •Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом
- •Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии
- •Больные с подозрением на острый коронарный синдром
- •Применение гепарина
- •Низкомолекулярные гепарины
- •Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время
- •Ведение больных после выписки из стационара
- •Поэтапная последовательность действий при ведении больных окс без подъемов st Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)
- •Врач скорой помощи
- •Приемный покой больницы Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое
- •Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии
- •Блок интенсивной терапии (при его отсутстви - отделение, где осуществляется лечение)
- •Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чрескожного коронарного вмешательства
- •Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии
Антитромботическая терапия у больных, перенесших операцию аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования.
Всем пациентам, перенесшим аортокоронарное шунтирование (АКШ) рекомендуется неограниченно долгий (пожизненный) приём аспирина в суточной дозе 75-100 мг. Существует мнение, что терапию аспирином лучше начинать после операции.
У пациентов, перенесших АКШ, не рекомендуется к аспирину добавлять дипиридамол.
У больных, перенесших АКШ и имеющих аллергию к аспирину, в качестве антиагреганта рекомендуется назначение клопидогреля. Нагрузочная доза в 300 мг через 6 часов после операции, а затем 75 мг в день неограниченно долго.
Существует мнение экспертов, что у больных, подвергнутых АКШ в связи с острым коронарным синдромом без подъёма ST, к постоянному приёму аспирина следует добавить клопидогрель в дозе 75 мг в сутки на период от 9 до12 месяцев.
У пациентов, имеющих показания к АКШ и постоянно получающих клопидогрель в связи с острым коронарным синдромом, его следует отменить за 5 дней до предполагаемой операции.
У пациентов, перенесших АКШ при отсутствии других показаний, применение антагонистов витамина К не рекомендовано.
У пациентов, перенесших АКШ и имеющих показания к назначению антагонистов витамина К (например, искусственные клапаны сердца) предлагается использовать комбинацию аспирина и антагонистов витамина К.
Всем пациентам, перенесшим маммарокоронарное шунтирование (МКШ), рекомендуется неограниченно долгий (пожизненный) приём аспирина в суточной дозе 75-162 мг.
У пациентов, перенесших МКШ при отсутствии других показаний, применение антагонистов витамина К не рекомендовано.
Антитромботическая терапия у больных с хронической сердечной недостаточностью (хсн)
У больных с хронической сердечной недостаточностью, сочетающейся с наличием постоянной или пароксизмальной формами мерцательной аритмии и отсутствием противопоказаний, рекомендована терапии антагонистами витамина К (МНО 2,0-3,0).
Антагонисты витамина К рекомендованы также больным с хронической сердечной недостаточностью, имеющим тромб в полостях сердца или эпизод системной тромбоэмболии в анамнезе
Антитромбоцитарные препараты уступают варфарину в снижении риска тромбоэмболий у больных мерцательной аритмией.
Объединённый анализ двух небольших исследований, сравнивших эффективность варфарина и аспирина у больных ХСН, выявил, что риск госпитализаций больных в связи с усугублением симптомов ХСН был выше у пациентов, принимавших аспирин.
Нет доказательств тому, что назначение антитромбоцитарных препаратов снижает сердечно-сосудистый риск у больных ХСН
Антитромботическая терапия у больных артериальной гипертонией
Больным с артериальной гипертонией, перенесшим сердечно-сосудистые события, следует назначать антитромбоцитарные препараты (аспирин 75-100 мг/сут) при условии отсутствия чрезмерного риска кровотечений.
Возможность назначения малых доз аспирина следует также рассмотреть у больных артериальной гипертонией, не переносивших ССЭ, если они старше 50 лет и у них умеренно повышен креатинин или имеется высокий риск ССЭ. Во всех этих случаях при назначении аспирина снижение риска развития инфаркта миокарда превышает риск кровотечений.
В целях снижения риска геморрагического инсульта антитромбоцитарную терапию следует начинать после стабилизации уровня артериального давления.