
- •Уральская государственная медицинская академия
- •Методическая разработка к практическим занятиям
- •Тема занятий: клиническая фармакология ишемической болезни сердца.
- •7. Методические указания к проведению занятия
- •Классификация ибс
- •Классификация преходящей ишемии миокарда
- •Стабильная стенокардия напряжения.
- •В зависимости от тяжести принято делить на функциональные классы (фк) (табл.2,3).
- •Безболевая (немая) ишемия миокарда
- •Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке
- •Цели и тактика лечения стабильной стенокардии Лечение стенокардии преследует две основные цели.
- •Рациональная фармакотерапия ибс: стабильной стенокардии напряжения
- •Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией:
- •Антитромботические лс:
- •Способы снижения риска осложнений со стороны жкт у больных, принимающих антитромбоцитарные и нпвс.
- •Алгоритм действий для снижения риска желудочно-кишечных кровотечений Потребность в антиагрегантах
- •Оценка факторов риска со стороны жкт:
- •1. Производные тиенопиридинов:
- •2. Производное аденозиндифосфата:
- •3. Производное пиримидина:
- •Препарат выбора – тиенопиридины (клопидогрел). Тиенопиридины
- •Показания для клопидогреля
- •Другие антиагреганты
- •Особые ситуации у больных ибс Антитромботическая терапия у больных, перенесших острые коронарные синдромы
- •Антитромботическая терапия у больных, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (чкв)
- •Антитромботическая терапия у больных, перенесших операцию аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования.
- •Антитромботическая терапия у больных с хронической сердечной недостаточностью (хсн)
- •Антитромботическая терапия у больных артериальной гипертонией
- •Антитромботическая терапия у больных с мерцательной аритмией
- •Риск тромбоэмболических осложнений у больных ма шкала chads2
- •Профилактика тромбоэмболий у больных мерцательной аритмией
- •Классификация препараты, воздействующх на витамин к зависимые факторы свертывания крови (пероральные или непрямые антикоагулянты)
- •Контроль безопасности
- •Побочные эффекты варфарина
- •Гиполиподемические препараты
- •Выделяют следующие типы дислипидемий:
- •Первичные длп(семейные).
- •Оптимальные значения липидных параметров плазмы крови
- •Nb! эквиваленты ибс
- •Оценка индивидуального риска смерти от ссз (Таблица score)
- •Необходимо подчеркнуть, что таблица предназначена для оценки риска у лиц без клинических про-явлений ибс и других ссз.
- •Скрининг длп
- •Классификация гиполиподемических лс:
- •Максимальная терапевтическая польза достигается через 4 месяца лечения и сохраняется на всем протяжении лечения.
- •Биотрансформация в печени:
- •2. Растворимость в жирах:
- •3.Период полувыведения (т1/2):
- •4. Путь выведения:
- •Контроль эффективности и безопасности статинов:
- •Гиполиподемическая терапия у пациентов отдельных категорий:
- •Больные ибс, имеющие противопоказания к назначению или неадекватно отвечающие на терапию статинами.
- •Производные фиброевой кислоты(фибраты)
- •Никотиновая кислота
- •Секвестранты желчных кислот (ионно-обменные смолы)
- •Рациональные комбинации гиполиподемических лс
- •Бета- адреноблокаторы (информацию о препарах см. В разделе антиангинальные средства.
- •Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией (еок, 2006).
- •Лс, улучшающие качество жизни пациента с ибс: стабильной стенокардией напряжения.
- •Основные группы антиангинальных лс:
- •Бета –адреноблокаторы
- •Антагонисты кальция (ак)
- •Нитраты
- •Роль оксида азота – no Нобелевская премия в области медицины в 1998г.
- •Классификация нитратов (таблица 15)
- •Особенности
- •Противопоказания
- •Критерии эффективности лечения
- •Особые ситуации: синдром х и вазоспастическая стенокардия
- •Нитраты
- •Внутривенная инфузия нитроглицерина
- •Антагонисты кальция
- •Антитромботические препараты
- •Антитромбоцитарные агенты Аспирин (ацетилсалициловая кислота)
- •Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины
- •Блокаторы гликопротеиновых iIb/iiIa рецепторов тромбоцитов
- •Фибринолитическое (тромболитическое) лечение
- •Классификация тромболитиков
- •Дозирование
- •Противопоказания
- •Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом
- •Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии
- •Больные с подозрением на острый коронарный синдром
- •Применение гепарина
- •Низкомолекулярные гепарины
- •Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время
- •Ведение больных после выписки из стационара
- •Поэтапная последовательность действий при ведении больных окс без подъемов st Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)
- •Врач скорой помощи
- •Приемный покой больницы Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое
- •Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии
- •Блок интенсивной терапии (при его отсутстви - отделение, где осуществляется лечение)
- •Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чрескожного коронарного вмешательства
- •Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии
Способы снижения риска осложнений со стороны жкт у больных, принимающих антитромбоцитарные и нпвс.
Доза аспирина должна быть минимально эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапевтическим действием и желудочно-кишечными побочными эффектами (кишечно-растворимый или забуференный аспирин не уменьшает риска желудочно-кишечных кровотечений).
Одновременный прием аспирина с ИПП при наличии риска осложнений со стороны ЖКТ.
Всем больным с анамнезом язвенной болезни перед длительной терапией аспирином необходимо выявление H. рylori и ее эрадикация в случае выявления.
Всем больным при одновременном назначении аспирина и НПВС необходимо подключение к лечению ИПП.
Перед одновременным назначением комбинации антитромбоцитарного ЛС (аспирин/клопидогрел) с антикоагулянтом (любым) необходимо оценить соотношение риск (кровотечения)/польза. При комбинировании аспирина с антигонистами витамина К (АВК) к лечению подключается ИПП.
При тройной антитромботической терапии (аспирин+ клопидогркл+АВК) значение МНО должно находиться в диапазоне 2,0-2,5.
У больных с язвенным кровотечением, возникшем на фоне приема аспирина, замена АСК на клопидогрел не рекомендуется. Более эффективна (в этой ситуации) комбинация аспирина (75 мг) с ИПП, которую можно использовать до излечения язвы и устранения H. Рylori.
Решение о прекращении терапии аспирином после случившегося острого язвенного кровотечения должно приниматься индивидуально, на основе оценки состояния ССС и ЖКТ с учетом потенциально возможных тромботических и геморрагических осложнений.
Одновременный прием клопидогреля с ИПП (омепразол) не рекомендуется в связи с возможным снижением эффективности антиагреганта из-за общих метаболизирующих систем в печени (CYP 450 2С9).
Алгоритм действий для снижения риска желудочно-кишечных кровотечений Потребность в антиагрегантах
Да
Оценка факторов риска со стороны жкт:
ЯБ (с или без кровотечения) –тест на H.pylori (эрадикация)
ЖКТ кровотечение в ананезе
2 антиагреганта или + НПВС, или + антикоагулянты
Да Нет
ИПП 2 и более фактора риска:
-прием ГКС
- диспепсия
- ГЭРБ
-Пожилой возраст(60 лет)
ИПП
Диапазон доз аспирина -дезагреганта = 50-325 мг/сут
Минимальная эффективная доза = 75 мг/сут
Исключения:
- Вторичная профилактика атеротромботического инсульта –
50 мг/сут.
- Острые ИИ и ИМ = 160 мг/сут.
Оптимальные дозы:
- Для длительного приема внутрь = 75-100 мг/сут
- Для быстрого действия необходима нагрузочная доза
= 160 мг- 325 мг (таблетку необходимо разжевать).
Резистентность к аспирину
Встречается в 5-40% случаев.
Механизмы и клиническое значение до конца не изучены
Определение функции тромбоцитов для оценки эффективности аспирина не рекомендуется
В ряде случаев выявляется повышенная чувствительность к аспирину, что ограничивает использования более высоких доз.
Практические советы:
Использование доз с доказанной эффективностью в КИ;
Обеспечение регулярного приема аспирина;
Разобщить прием аспирина и НПВС (доказано для ибупрофена, напроксена)
Порядок действий предписанный FDA:
НПВС(ибупрофен) должен приниматься за 8 часов до или через 30 минут после приема аспирина;
если используется кишечно-растворимая форма аспирина, то НПВС принимается через 12 часов после аспирина.
При невозможности по каким либо причинам назначить аспирин (непереносимость, противопоказания) рекомендуется использование блокаторов АДФ зависимых Р2Y 12 рецепторов тромбоцитов.
Классификация: