Способы снижения риска осложнений со стороны жкт у больных, принимающих антитромбоцитарные и нпвс.

1. Доза аспирина должна быть минимально эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапевтическим действием и желудочно-кишечными побочными эффектами (кишечно-растворимый или забуференный аспирин не уменьшает риска желудочно-кишечных кровотечений).

2. Одновременный прием аспирина с ИПП при наличии риска осложнений со стороны ЖКТ.

3. Всем больным с анамнезом язвенной болезни перед длительной терапией аспирином необходимо выявление H. рylori и ее эрадикация в случае выявления.

4. Всем больным при одновременном назначении аспирина и НПВС необходимо подключение к лечению ИПП.

5. Перед одновременным назначением комбинации антитромбоцитарного ЛС (аспирин/клопидогрел) с антикоагулянтом (любым) необходимо оценить соотношение риск (кровотечения)/польза. При комбинировании аспирина с антигонистами витамина К (АВК) к лечению подключается ИПП.

6. При тройной антитромботической терапии (аспирин+ клопидогркл+АВК) значение МНО должно находиться в диапазоне 2,0-2,5.

7. У больных с язвенным кровотечением, возникшем на фоне приема аспирина, замена АСК на клопидогрел не рекомендуется. Более эффективна (в этой ситуации) комбинация аспирина (75 мг) с ИПП, которую можно использовать до излечения язвы и устранения H. Рylori.

8. Решение о прекращении терапии аспирином после случившегося острого язвенного кровотечения должно приниматься индивидуально, на основе оценки состояния ССС и ЖКТ с учетом потенциально возможных тромботических и геморрагических осложнений.

9. Одновременный прием клопидогреля с ИПП (омепразол) не рекомендуется в связи с возможным снижением эффективности антиагреганта из-за общих метаболизирующих систем в печени (CYP 450 2С9).

Алгоритм действий для снижения риска желудочно-кишечных кровотечений Потребность в антиагрегантах

Да

Оценка факторов риска со стороны жкт:

• ЯБ (с или без кровотечения) –тест на H.pylori (эрадикация)

• ЖКТ кровотечение в ананезе

2 антиагреганта или + НПВС, или + антикоагулянты

Да Нет

ИПП 2 и более фактора риска:

-прием ГКС

- диспепсия

- ГЭРБ

-Пожилой возраст(60 лет)

ИПП

Диапазон доз аспирина -дезагреганта = 50-325 мг/сут

Минимальная эффективная доза = 75 мг/сут

Исключения:

- Вторичная профилактика атеротромботического инсульта –

50 мг/сут.

- Острые ИИ и ИМ = 160 мг/сут.

Оптимальные дозы:

- Для длительного приема внутрь = 75-100 мг/сут

- Для быстрого действия необходима нагрузочная доза

= 160 мг- 325 мг (таблетку необходимо разжевать).

Резистентность к аспирину

Встречается в 5-40% случаев.

Механизмы и клиническое значение до конца не изучены

Определение функции тромбоцитов для оценки эффективности аспирина не рекомендуется

В ряде случаев выявляется повышенная чувствительность к аспирину, что ограничивает использования более высоких доз.

Практические советы:

Использование доз с доказанной эффективностью в КИ;

Обеспечение регулярного приема аспирина;

Разобщить прием аспирина и НПВС (доказано для ибупрофена, напроксена)

Порядок действий предписанный FDA:

НПВС(ибупрофен) должен приниматься за 8 часов до или через 30 минут после приема аспирина;

если используется кишечно-растворимая форма аспирина, то НПВС принимается через 12 часов после аспирина.

При невозможности по каким либо причинам назначить аспирин (непереносимость, противопоказания) рекомендуется использование блокаторов АДФ зависимых Р2Y 12 рецепторов тромбоцитов.

Классификация: