Цели и тактика лечения стабильной стенокардии Лечение стенокардии преследует две основные цели.

Первая – улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и внезапной смерти, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. Достижение этой цели предполагает снижение частоты острого тромбоза и коррекцию дисфункции желудочков.

Вторая – уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента. Приоритет принадлежит терапии, направленной на снижение риска осложнений и смерти. Поэтому, если различные терапевтические стратегии равно эффективны в облегчении симптомов болезни, следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в улучшении прогноза в плане профилактики осложнений и смерти.

Рациональная фармакотерапия ибс: стабильной стенокардии напряжения

1. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией:

1. Антитромботические ЛС (препараты выбора – дезагреганты);

2. Гиполиподемические ЛС (препараты выбора – статины);

3. Бета-адреноблокаторы;

4. иАПФ.

Рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний.

1. Антитромботические лс:

Классификация:

I) Антиагреганты;

II) ЛС, воздействующие на различные факторы коагуляционного каскада (антикоагулянты):

1. прямые антикоагулянты (АКПД);

2. препараты воздействующие на витамин К зависимые факторы свертывания крови (АКНД – непрямые антикоагулянты, пероральные антикоагулянты);

3. прямые ингибиторы тромбина.

III) Тромболитические препараты.

Обязательными средствами лечения стабильной стенокардии являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты, таблица6).

Таблица 6. Классификация антиагрегантов

Аспирин	Ингибирует ЦОГ-1 тромбоцитов, снижает образование тромбоксана А2
Производные тиенопиридина (тиклид, плавикс)	Ингибирует АДФ-зависимую активацию IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов
Абсиксимаб(Рео-Про), Тирофибан, эптифибатид и др.	Ингибирует IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов

Для лечения ИБС: стабильной стенокардии используются: ацетилсалициловая кислота (АСК) и производные тиенопиридинов.

АСК остается основой профилактики артериального тромбоза.

Механизм действия аспирина заключается в ингибировании ЦОГ- фермента участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты, из которой под его влиянием образуются циклические эндоперикиси (в частности Тр А2 и простагландины (в т. ч. и простациклин)).

Особенностью этого ЛС является то, что в различных дозировках оно вызывает неоднородные эффекты: в низких – необратимое селективное ингибирование ЦОГ1 (дезагрегантное), в высоких (более 500 мг) – неселективное блокирование ЦОГ 1 и 2 (анальгетическое, жаропонижающее, противовоспалительное действия).

Соотношение дозы аспирина и клинических проявлений действия:

• Антитромбоцитарное действие – 0,5 – 1 мг/кг/сут (75-325 мг – опртимально-75-160 мг\сут)

• Обезболивающий и жаропонижающий эффект – 5 – 10 мг/кг/сут

• Противовоспалительное действие – 50 – 100 мг/кг/сут

Дозозависимая неоднородность эффектов обусловлена низкой чувствительностью других (нетромбоцитарных) клеток к малым дозам аспирина и присутствием в этих клетках ядер (например, эндотелиальные клетки), благодаря которым синтезируются все новые молекулы ЦОГ, в том числе и ЦОГ2, ответственная за синтез Рg (простациклина), обладающего вазодилатирующими и дезагрегантными свойствами.

Тромбоциты же являются безъядерными клетками, поэтому в них ЦОГ1 ингибируется необратимо, т.е. тромбоциты неспособны вновь синтезировать белки (необратимость ингибирования ЦОГ1 + ежедневное восстановление пула Тр всего на 10% = блокада синтеза тромбоксана А2 НА ВЕСЬ ПЕРИОД ЖИЗНИ ТРОМБОЦИТОВ = 7-10 дней).

ФАРМАКОКИНЕТИКА АСПИРИНА

• Маx [ ] препарата в кровотоке через 1 – 2 часа после приема

• Действие аспирина на Тr начинается быстро, до появления в системном кровотоке, на уровне портальной вены

• Аспирин быстро и полностью метаболизируется

• Т1/2 15 – 20 минут

• Продолжительность действия 7 – 10 дней (ежедневно обновляется 10% Тр, а через 5-6 дней нормально функционирует 50% Тр).

Побочные действия (ульцерогенное и геморрагическое) выражены меньше у лиц, получающих АСК в низких дозах (75-160 мг). При этом кишечно-растворимый или забуференный аспирин не уменьшает риска желудочно-кишечных кровотечений.

Желудочно-кишечные: диспепсия, изъязвления, кровотечения (в т.ч. внутричерепные; тяжелые КТ - 1-2%).

Риск растет при использовании более 100 мг/сут.

Редко: аллергия, бронхоспазм, синдром Рейе (у детей), нарушение функции печени.

Низкие дозы аспирина:

Не влияют на функцию почек;

Не влияют на АД;

Не снижают эффективность иАПФ.