Роль оксида азота – no Нобелевская премия в области медицины в 1998г.
Синтезируется эндотелиальными клетками сосудов под действием фермента NO-синтетазы и является эндотелийзависимым фактором релаксации сосудов
Активирует цГМФ в гладкой мускулатуре сосудов и снижает выработку тромбаксана А2 в тромбоцитах
Классификация нитратов (таблица 15)
Тринитраты
короткого действия (нитроглицерин)
пролонгированного действия (сустак, сустонит, нитронг и др.)
Динитраты
короткого действия (нитросорбид, изомак, изодинид)
пролонгированного действия (кардикет, изомак ретард,кардикс)
Мононитраты
короткого действия (моно мак, эфокс, моночинкве, оликард)
пролонгированного действия (моно мак депо, эфокс лонг,моночинкве ретард)
Нитратоподобные соединения (молсидомин, нитропруссид натрия)
Таблица 15. Основные представители нитратов и нитратоподобных ЛС и дозирование при ИБС: стенокардии
Действующее вещество |
Длительность действия |
Препарат |
Обычная дозировка при стенокардии |
Нитроглицерин (глицерил тринитрат) |
короткодействующие |
"Нитроминт", "Нитрокор", "Нитроспрей" |
0,3-1,5 мг под язык при приступах стенокардии |
длительнодействующие |
"Нитронг форте" |
6,5-13 мг* 2-4 раза в сутки |
|
Изосорбида динитрат |
короткодействующие |
"Изокет-спрей" |
1,25-3,75 мг под язык |
умеренной продолжительности |
"Изолонг", "Кардикет 20", "Изо-мак 20", "Нитросорбид" |
20-80 мг/сут |
|
Длительно действующие |
"Кардикет 40", "Кардикет 60", "Кардикет 120", "Изо-мак ретард" |
40-120 мг/сут |
|
Изосорбида мононитрат |
умеренной продолжительности |
"Мононит" "Моносан", "Моночинкве" |
40-120 мг/сут |
Длительно действующие |
"Оликард ретард", "Моночинкве ретард", "Пектрол", "Эфокс лонг" |
40-240 мг/сут |
Молсидомин |
короткодействующие |
"Корватон", "Сиднофарм" |
4-12 мг/сут |
умеренной продолжительности |
"Диласидом" |
2-4 мг* 2-3 раза в сутки |
|
длительнодействующие |
"Диласидом-ретард" |
8 мг* 1-2 раза в сутки |
Клинические эффекты нитратов
Уменьшение стенокардитических болей за счет расширения коронарных сосудов и увеличения доставки крови к миокарду
Ограничение зоны инфаркта
Снижение смертности и уменьшение числа осложнений
РАСШИРЕНИЕ МОЗГОВЫХ СОСУДОВ И СОСУДОВ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Рис. 2 Гемодинамические механизмы действия
Влияние дозы НГ на различные участки сосудистого русла
Д
ОЗА
НГ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ
Вены (емкость)
Артерии (пропускная способность)
Артериолы (сопротивление)
НЛР НИТРАТОВ
Артериальная гипотония
Головная боль
Чувство жара, гиперемия лица
Толерантность (в 58% случаев возникает через 1,5 – 2 месяца приема нитратов)
Повышение внутричерепного давления
возможность возникновения синдрома рикошета при резком прекращении поступления препарата в организм.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Абсолютные:
непереносимость, аллергия, гипотензия, гиповолемия, ИМ ПЖ, перикардит, тампонада сердца, тяжёлая цереброваскулярная недостаточность, инсульт
Относительные:
ГКМП, выраженный аортальный стеноз, ПМК, виагра (снижение АД!) в течение 24 часов после приёма нитратов
Проблема толерантности к нитратам
Длительный прием без «светлых промежутков»
Чрезкожное введение
Меры борьбы с толерантностью
Донаторы сульфгидрильных групп
ГКС
«светлый промежуток»
Критерии эффективности нитратов
Появление умеренной головной боли.
Увеличение ЧСС на 8-10 уд/мин.
Снижение САД на 10-15 мм рт. ст.
Снижение интенсивности и числа приступов стенокардии.
Повышение толерантности к ФН.
Исчезновение эпизодов ишемии миокарда при динамическом мониторировании ЭКГ.
Другие антиангинальные препараты
К ним относят, прежде всего, различные препараты метаболического действия, среди которых наиболее известен триметазидин, особенно, его пролонгированная форма. Эти препараты используют как вспомогательную терапию, при добавлении к терапии стандартными антиангинальными препаратами (они могут усиливать её действие и улучшать переносимость).
Метаболическая терапия направлена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Высокая эффективность триметазидина в лечении ИБС объясняется его прямым цитопротекторным антиишемическим действием.
Многочисленные исследования показали, что препарат как при монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами оказывает антиишемическое действие, уменьшая количество приступов стенокардии и увеличивая время нагрузки. (Доказательной базы по Милдронату нет).
Дозирование триметазидина: предуктал назначают по 20 мг три раза в сутки, предуктал МВ по 35 мг два раза в сутки. В новой лекарственной форме с модифицированным высвобождением действующее вещество равномерно распределено в объеме гидрофильного матрикса, что обеспечивает его замедленное контролируемое высвобождение. Это позволяет увеличить плато концентрации триметазидина в крови в течение суток и дает возможность поддерживать постоянную антиангинальную эффективность триметазидина в течение 24 ч.
Триметазидин обычно хорошо переносится, не имеет противопоказаний, может применяться совместно с другими препаратами. Нежелательные явления возникают очень редко и всегда слабо выражены.
Недавно был создан новый класс антиангинальных препаратов — ингибиторы If каналов синусового узла. Их первый представитель ивабрадин (кораксан) показал достаточно выраженный антиангинальный эффект. В настоящее время спектр использования этого препарата ограничен стабильной стенокардией у больных, которым противопоказаны ББ или которые не могут принимать ББ из-за побочных эффектов, однако имеются данные о возможном усилении антиишемического эффекта ББ при добавлении ивабрадина при безопасности этой комбинации.
При невозможности назначения ББ и АК
Кораксан (ивабрадин) –селективный ингибитор (IF каналов) ионных токов через мембраны пейсмекерных клеток СУ, снижающий ЧСС без покушения на проводимость и сократительную функцию миокарда.
Механизм действия:
снижение ЧСС путем нгибирования If каналов синусового узла.
F-каналы были впервые описаны в 1979 году D. DiFrancesco, S. J .Noble в клетках синусового узла.
Их название – "f-каналы" произошло от английского слова "funny" – "смешные, забавные».
способность к активации в период гиперполяризации клеточной мембраны;
активизация вследствие прямого связывания с цАМФ (а не путем фосфорилирования каналов);
наличие проницаемости как для ионов Na+, так и для ионов K+;
Ключевым механизмом, через который автономная нервная система осуществляет регуляцию ЧСС, является модуляция If тока цАМФ. Норадреналин, за счет стимуляции активности аденилатциклазы и выработки цАМФ, увеличивает If ток.