Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией (еок, 2006).
Класс I
Аспирин 75 мг/сут у всех больных при отсутствии противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия на аспирин или его непереносимость) (А)
Статины у всех больных с коронарной болезнью сердца (А)
Ингибиторы АПФ при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка или сахарного диабета (А)
Бета-блокаторы внутрь больным после инфаркта миокарда в анамнезе или с сердечной недостаточностью (А)
Класс II а
Ингибиторы АПФ у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом коронарной болезни сердца (В)
Клопидогрель как альтернатива аспирину у больных стабильной стенокардией, которые не могут принимать аспирин, например, из-за аллергии (В)
Статины в высоких дозах при наличии высокого риска (сердечно-сосудистая смертность более 2% в год) у больных с доказанной коронарной болезнью сердца (В)
Класс II b
Фибраты при низком уровне ЛПВП или высоком содержании триглицеридов у больных сахарным диабетом или метаболическим синдромом (В)
Лс, улучшающие качество жизни пациента с ибс: стабильной стенокардией напряжения.
Основные группы антиангинальных лс:
- Бета - адреноблокаторы
-Антагонисты кальция
- Нитраты
2. Дополнительные ЛС: Миокардиальные цитопротекторы, Кораксан.
Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии) за счёт профилактики ишемии миокарда, значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими физической нагрузки.
До сих пор не ясен вопрос о том, влияет ли терапия антиангинальными препаратами на прогноз жизни больных с неосложнённым течением стабильной стенокардии (без ИМ в анамнезе). В нескольких небольших исследованиях было показано, что устранение ишемии миокарда способствует улучшению прогноза ИБС. Так, например, в исследовании TIBBS (Total Ischaemic Burden Bisoprolol Study), было показано, что при устранении эпизодов ишемии миокарда по данным СМ ЭКГ с помощью ББ бисопролола или АК нифедипина, выживаемость в течение 1 года была выше, чем среди больных, не достигших эффекта.
Исследование IONA (Impact Of Nicorandil in Angina) — практически единственное крупное исследование, доказавшее, что регулярная антиангинальная терапия способна положительно повлиять на прогноз Ст Ст. В нём было показано, что добавление никорандила (препарата, обладающего свойствами как нитратов, так и АК и выделяемого в последнее время в подгруппу так называемых блокаторов калиевых каналов), приводит к достоверному уменьшению смертности больных, страдающих Ст Ст. К сожалению, российские кардиологи лишены возможности использовать этот препарат, так как он, несмотря на почти 20-летний опыт использования в Европе, до сих пор не зарегистрирован в нашей стране.
Бета –адреноблокаторы
Эти препараты решают две задачи терапии: улучшают прогноз жизни больных с ИМ в анамнезе и обладают выраженным антиангинальным действием. Поэтому ББ необходимо назначать всем больным стабильной стенокардией, если нет противопоказаний к их использованию. Если больной не переносил ранее ИМ, то можно назначать любой препарат этой группы в соответствии с принципами, указанными выше. Предпочтение следует отдавать все же кардиоселективным ББ, так как для них существует меньше противопоказаний и их приём обычно больные лучше переносят.
Антиангинальное и антиишемическое действие БАБ заключается в их способности снижать потребление кислорода миокардом. Это осуществляется за счет снижения ЧСС, системного АД, сократительной способности миокарда. Помимо этого, БАБ обладают благоприятными эффектами, такими, как улучшение коллатерального кровообращения, антиаритмическая активность, ослабление метаболических эффектов катехоламинов.
Единой классификации БАБ не существует. С практической точки зрения их удобно разделять на группы в зависимости от наличия или отсутствия вазодилатирующих свойств, внутренней симпатомиметической активности (BCA), β1-адреноселективности, жиро- или водорастворимости.
БАБ без вазодилатирующих свойств:
неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.);
β1-селективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.).
БАБ с вазодилатирующими свойствами:
неселективные (карведилол, буциндолол, пиндолол, лабетолол и др.);
β1-селективные (небиволол, целипролол и др.).
Для длительной терапии немаловажное значение имеет лучшая переносимость β1-селективных блокаторов. В частности, частота развития таких побочных эффектов, как усталость, слабость, повышенная утомляемость, при лечении β1-селективными блокаторами ниже, чем при лечении неселективными β-адреноблокаторами.
В зависимости от степени растворимости в жирах и воде, БАБ подразделяют на три группы:
липофильные (бетаксолол, метопролол, пропранолол и др.);
гидрофильные (атенолол, надолол, соталол и др.);
амфофильные (бисопролол, ацебутолол).
Индивидуальные дозы БАБ, вызывающие клинически значимую блокаду β-рецепторов у разных пациентов, варьируют. Каждому конкретному больному необходимо подбирать индивидуальную дозу, учитывая клинический эффект, ЧСС, уровень АД. Начинать лечение надо с минимальной дозы БАБ и далее титровать дозу до максимально эффективной. Индикатор эффективности - сокращение ЧСС до 52-60 уд/мин при отсутствии отрицательных симптомов, связанных с брадикардией. Опыт клинического применения БАБ при стенокардии напряжения позволяет рекомендовать их для длительной антиангинальной терапии (см. таблицу 14).
Таблица 14. Характеристика БАБ.
При применении БАБ без ВСА и вазодилатирующих свойств могут развиваться следующие побочные эффекты:
отрицательный инотропный и хронотропный;
синдром слабости синусового узла;
атрио-вентрикулярная блокада;
застойная сердечная недостаточность;
артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.);
синдром отмены (рикошетная гипертензия, обострение ИБС и т. д.);
периферические вазоспастические реакции;
бронхоспазм;
развитие гипогликемии;
нарушение половой функции у мужчин (частота от 11 до 28% при длительном применении неселективного β-адреноблокатора пропранолола);
желудочно-кишечные нарушения (чаще всего запоры);
депрессия, нарушения сна, возбуждение, агрессивность, спутанность сознания.
При дифференцированном подходе к выбору БАБ с учетом характера сопутствующей патологии у больного, а также возможных побочных воздействий того или иного препарата, серьезные негативные эффекты при длительном их применении развиваются нечасто.
Так, побочные эффекты при лечении β1-селективными блокаторами возникают менее чем у 15% больных, причем отменять препараты приходится лишь в 1-2% случаев. У лиц пожилого возраста следует иметь в виду возможность неблагоприятного воздействия липофильных β-адреноблокаторов на центральную нервную систему (сонливость, бессонница, кошмарные сновидения, галлюцинации, психическая депрессия).