Секвестранты желчных кислот (ионно-обменные смолы)

СЖК используют в качестве гиполиподемических средств ~ 30 лет.

Вероятно, с появлением статинов, обладающих более выраженным гиполипидемическим эффектом, СЖК исчезли с аптечных прилавков России. Однако в большинстве стран Европы и в США СЖК в настоящее время назначают в качестве дополнительных средств к основной терапии статинами больным с СГХС.

СЖК не всасываются в кровь и лишены системного действия, поэтому они могут быть препаратами выбора, например у беременных или детей с СГХС.

Механизм действия. СЖК, являясь сложными полимерными соединениями, связывают желчные кислоты, содержащие ХС, в просвете тонкого кишечника и усиливают их экскрецию с фекалиями.

В результате уменьшения всасываемости желчных кислот в печеночных клетках развивается дефицит ХС, для компенсации которого увеличивается количество мембранных рецепторов к ЛНП, обеспечивающих дополнительный клиренс ХС ЛНП из плазмы крови. СЖК назначают больным с IIа типом ГЛП.

Представителями смол являются холестирамин, колестипол и колесевелам. Последний получил более широкое распространение в мире, главным образом в силу того, что он лишен отрицательных органолептических свойств, присущих другим препаратам этой группы.

Возможно, колесевелам будет зарегистрирован и РФ.

Назначение и дозировка. Холестирамин назначают в дозе 8-24 г/сут., колестипол — в дозе 5-30 г/сут. в виде порошка, который растворяют в жид-

кости (чай, кисель), колесевелам — в дозе 3,750 мг/ сут. в виде таблеток (в одной таблетке содержится 625 мг).

СЖК снижают уровень ОХС и ХС ЛНП на 15-30% и повышают концентрацию ХС ЛВП на 5%.

Они противопоказаны при III и IV типах ГЛП, в виду того, что повышают уровень ТГ.

Побочные эффекты. СЖК в 50% случаев вызывают запоры, метеоризм и диспепсию; многие больные отказываются их принимать из-за неприятных вкусовых ощущений.

СЖК могут снизить всасываемость других препаратов при их совместном назначении, поэтому их принимают за 1-2 ч до или 4 ч спустя после приема других лекарств.

Комбинированная терапия

В настоящее время наметилась отчетливая тенденция к более широкому назначению комбинированной гиполипидемической терапии. Созданы фиксированные комбинации различных препаратов^

• ИНЕДЖИ - симвастатин + эзитимиб

• КАДУЕТ - аторвастатин+амлодипин

• ЗОЛИП- симвастатин+фенофибрат

• СИНОРДИЯ - метформин+фенофибрат

Рациональные комбинации гиполиподемических лс

• Гиперхолестеринемия (II тип)- статины, секвестранты желчных кислот, эзитимиб, ниацин, фибраты

• Комбинированная гиперлипидемия (IIb, III, Vтипы) - статины, фибраты, никотиновая кислота

• Гипертриглицеридемия (I, IV типы) - фибраты, ниацин/статины (аторвастатин, розувастатин).

3. Бета- адреноблокаторы (информацию о препарах см. В разделе антиангинальные средства.

В многочисленных исследованиях было показано, что бета-адреноблокаторы (ББ) существенно снижают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни у больных, перенесших ИМ.

ББ значительно улучшают прогноз жизни больных в том случае, если ИБС осложнена сердечной недостаточностью.

В настоящее время очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным ББ (они реже, чем неселективные ББ, дают побочные действия и имеют меньше противопоказаний). Их эффективность была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные были получены при использовании метопролола замедленного высвобождения, бисопролола, небиволола, карведилола. Поэтому только эти ББ рекомендуют назначать больным, перенесшим ИМ. Напротив, при использовании альпренолола, атенолола, окспренолола положительных результатов получить не удалось.

Хорошо известны и основные принципы действия БАБ. На эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчётливого эффекта блокады бета-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55–60 ударов в мин. В рекомендациях по лечению хронической ИБС особо отмечено, что "у больных с более выраженной стенокардией можно уменьшать ЧСС до 50 ударов в мин при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается АВ-блокада".

3. ИНГИБИТОРЫ АПФ (сведения о группе см. методическую разработку на тему: КФ артериальной гипертензии).

Абсолютные показания для назначения при хронической ИБС: признаки СН или перенесённый ИМ с дисфункцией ЛЖ.

Результаты были получены с:

• каптоприлом (исследование SAVE),

• рамиприлом (исследование AIRE),

• трандолаприлом (исследование TRACE),

• зофеноприлом (исследование SMILE),

• эналаприлом (исследование SOLVD).

• При плохой переносимости – АРА II (на основании принципов доказательной медицины— кандесартан или вальсартан).

При плохой переносимости этих препаратов их заменяют на антагонисты рецепторов ангиотензина, на основании принципов доказательной медицины отдают предпочтение двум из них — кандесартану или вальсартану.

В последнее время рекомендуют использовать ингибиторы АПФ у больных с неосложнённой ИБС (без сердечной недостаточности или АГ), но результаты РКИ противоречивы.

Таким образом, применение ингибиторов АПФ целесообразно у больных стенокардией в сочетании с АГ, СД, сердечной недостаточностью, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или перенесенным ИМ. При отсутствии последних следует взвешивать ожидаемую пользу лечения и затраты/риск побочных эффектов.