- •Уральская государственная медицинская академия
- •Методическая разработка к практическим занятиям
- •Тема занятий: клиническая фармакология ишемической болезни сердца.
- •7. Методические указания к проведению занятия
- •Классификация ибс
- •Классификация преходящей ишемии миокарда
- •Стабильная стенокардия напряжения.
- •В зависимости от тяжести принято делить на функциональные классы (фк) (табл.2,3).
- •Безболевая (немая) ишемия миокарда
- •Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке
- •Цели и тактика лечения стабильной стенокардии Лечение стенокардии преследует две основные цели.
- •Рациональная фармакотерапия ибс: стабильной стенокардии напряжения
- •Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией:
- •Антитромботические лс:
- •Способы снижения риска осложнений со стороны жкт у больных, принимающих антитромбоцитарные и нпвс.
- •Алгоритм действий для снижения риска желудочно-кишечных кровотечений Потребность в антиагрегантах
- •Оценка факторов риска со стороны жкт:
- •1. Производные тиенопиридинов:
- •2. Производное аденозиндифосфата:
- •3. Производное пиримидина:
- •Препарат выбора – тиенопиридины (клопидогрел). Тиенопиридины
- •Показания для клопидогреля
- •Другие антиагреганты
- •Особые ситуации у больных ибс Антитромботическая терапия у больных, перенесших острые коронарные синдромы
- •Антитромботическая терапия у больных, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (чкв)
- •Антитромботическая терапия у больных, перенесших операцию аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования.
- •Антитромботическая терапия у больных с хронической сердечной недостаточностью (хсн)
- •Антитромботическая терапия у больных артериальной гипертонией
- •Антитромботическая терапия у больных с мерцательной аритмией
- •Риск тромбоэмболических осложнений у больных ма шкала chads2
- •Профилактика тромбоэмболий у больных мерцательной аритмией
- •Классификация препараты, воздействующх на витамин к зависимые факторы свертывания крови (пероральные или непрямые антикоагулянты)
- •Контроль безопасности
- •Побочные эффекты варфарина
- •Гиполиподемические препараты
- •Выделяют следующие типы дислипидемий:
- •Первичные длп(семейные).
- •Оптимальные значения липидных параметров плазмы крови
- •Nb! эквиваленты ибс
- •Оценка индивидуального риска смерти от ссз (Таблица score)
- •Необходимо подчеркнуть, что таблица предназначена для оценки риска у лиц без клинических про-явлений ибс и других ссз.
- •Скрининг длп
- •Классификация гиполиподемических лс:
- •Максимальная терапевтическая польза достигается через 4 месяца лечения и сохраняется на всем протяжении лечения.
- •Биотрансформация в печени:
- •2. Растворимость в жирах:
- •3.Период полувыведения (т1/2):
- •4. Путь выведения:
- •Контроль эффективности и безопасности статинов:
- •Гиполиподемическая терапия у пациентов отдельных категорий:
- •Больные ибс, имеющие противопоказания к назначению или неадекватно отвечающие на терапию статинами.
- •Производные фиброевой кислоты(фибраты)
- •Никотиновая кислота
- •Секвестранты желчных кислот (ионно-обменные смолы)
- •Рациональные комбинации гиполиподемических лс
- •Бета- адреноблокаторы (информацию о препарах см. В разделе антиангинальные средства.
- •Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией (еок, 2006).
- •Лс, улучшающие качество жизни пациента с ибс: стабильной стенокардией напряжения.
- •Основные группы антиангинальных лс:
- •Бета –адреноблокаторы
- •Антагонисты кальция (ак)
- •Нитраты
- •Роль оксида азота – no Нобелевская премия в области медицины в 1998г.
- •Классификация нитратов (таблица 15)
- •Особенности
- •Противопоказания
- •Критерии эффективности лечения
- •Особые ситуации: синдром х и вазоспастическая стенокардия
- •Нитраты
- •Внутривенная инфузия нитроглицерина
- •Антагонисты кальция
- •Антитромботические препараты
- •Антитромбоцитарные агенты Аспирин (ацетилсалициловая кислота)
- •Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины
- •Блокаторы гликопротеиновых iIb/iiIa рецепторов тромбоцитов
- •Фибринолитическое (тромболитическое) лечение
- •Классификация тромболитиков
- •Дозирование
- •Противопоказания
- •Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом
- •Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии
- •Больные с подозрением на острый коронарный синдром
- •Применение гепарина
- •Низкомолекулярные гепарины
- •Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время
- •Ведение больных после выписки из стационара
- •Поэтапная последовательность действий при ведении больных окс без подъемов st Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)
- •Врач скорой помощи
- •Приемный покой больницы Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое
- •Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии
- •Блок интенсивной терапии (при его отсутстви - отделение, где осуществляется лечение)
- •Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чрескожного коронарного вмешательства
- •Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии
Классификация препараты, воздействующх на витамин к зависимые факторы свертывания крови (пероральные или непрямые антикоагулянты)
Производные индандиона – фениндион (фенилин)
Производные монокумарина – варфарин, аценокумарол(синкумар).
Производные дикумарина – этил бискумацетат (неодикумарин).
Препарат выбора –ВАРФАРИН.
ВАРФАРИН угнетает фермент (эпоксидредуктазу), преобразующий витамин К, необходимый для карбоксилирования ряда факторов свертывания крови, образующихся в печени (II (протромбин), VII, IX, X) и белков С и S (антикоагулянтное действие).
Особенности фармакокинетики:
-Быстро и почти полностью всасывается из тощей кишки (мк/ф синтезирует вит. К – антагонистическое действие)
- Прочно и обратимо связывается с белками плазмы, накапливается в печени только в свободной фракции;
-Начало действия через 12-72 часа, максимальный эффект - через 3-6 суток;
- Т1/2 = 40-50 часов; продолжительность эффекта 36-72 часа (мах до 5 дней)
- Кумулируется при повторном приеме (энтерогепатическая рециркуляция)
- Непредсказуемость эффекта (много взаимодействий, таблица 9).
Контроль безопасности
-Протромбиновый тест (протромбиновое время (ПВ) или ПТИ – оценка состояния внешнего пути свертывания в ответ на стимуляцию тканевым тромбопластином).
-Величина ПВ может меняться в зависимости от характеристик (чувствительности) используемого в тесте тромбопластина.
- В связи с чем результаты представляются в виде МНО (стандартизирует ПТ тест и позволяет учесть чувствительность тромбопластина, выраженную в МИЧ тромбопластина.
МНО = ( ПВ пациента в сек/нормальное ПВ в сек)МИЧ
МНО = международное нормализованное отношение = 1,0
МИЧ = международный индекс чувствительности используемого тромбопластина
Таблица 9. ЛС и состояния, влияющие на метаболизм варфарина.
УСИЛИВАЮТ ДЕЙСТВИЕ ВАРФАРИНА |
ОСЛАБЛЯЮТ ДЕЙСТВИЕ ВАРФАРИНА |
АНТИБИОТИКИ (пенициллины, цефалоспорины 2-3 поколение, эритромицин, тетрациклин, метрондазол), СА КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (амиодарон, хинидин) АСПИРИН, ГЕПАРИН, НПВС ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (циметидин, омепразол) |
СЕДАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (карбамазепин, барбитураты) РИФАМПИЦИН ЦИТОСТАТИКИ (азатиоприн, циклоспорин) ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (сукральфат, антацтды) ХОЛЕСТИРАМИН |
Гинко Билоба (танакан), чеснок, Дягиль |
ПРОДУКТЫ СОДЕРЖАЩИЕ ВИТАМИН К (шпинат, листья зеленого салата, авокадо, зеленые бобы и свежие зеленые овощи), зверобой, зеленый чай |
Однократное употребление большого количества алкоголя, дисульфирам |
Хроническое употребление алкоголя |
Болезни печени, Тр-пения, дефицит вит.К, усиление обмена в-в (тиреотоксикоз) |
Наследственная резистентность к варфарину (полиморфизм генов, контролирующих изоферменты CYP450. нередко у европейцев) |