Государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Нижегородский медицинский базовый колледж»

Учебная история болезни

(КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА)

Практика преддипломная (стажировка)

дисциплина «Сестринское дело в терапии с курсом ПМП»

IV курс

специальность «Сестринское дело»

Выполнил студент(ка)....………..…..группы

ФИО……………………………………………………………………………………

База практики………………………………………………………………………….

с «………»…………………..20 г. по «……»………………………20 г.

Методический руководитель ПП.………………………………….………………...

Оценка за ведение учебной истории болезни……………………………………….

Нижний Новгород

2010

Дата и время поступления……………………………………………………………

Дата и время выписки………………………………………………………………...

Отделение……………………………………………………………………………...

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови…………………. Резус-принадлежность………………….

Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость)………………

………………………………………………………………………………………….

ФИО……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

Пол…………… возраст…………………………………

Постоянное место жительства……………………………………………………..

………………………………………………………………………………………….

Место работы (учебы), профессия или должность……………………..…………..

………………………………………………………………………………………….

Кем направлен больной……………………………………………………………...

Врачебный диагноз: основной………………………………………………………………….....................

………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….

осложнения основного……………………………………………………………......

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

сопутствующий…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Возможность общения с пациентом ( подчеркнуть)

а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует

б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует

в. Зрение – сохранено, нарушено, отсутствует

Источник информации (подчеркнуть)

А. сам пациент

Б. родственники

В. Соседи

Г. медперсонал

Д. медицинская документация

Субъективное обследование

Жалобы (проблемы пациента)

На начало курации	На окончание курации
Основные Дополнительные	Основные Дополнительные

Анамнез болезни:

Когда и как заболел…………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….

Как развивалось заболевание………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….

проведенные исследования и их результаты….…………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

проведенное лечение и его эффективность

……………………………………………………….....................................................

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Анамнез жизни

Семейный……………………………………………………………………………...

Бытовые условия……………………………………………………………………...

Особенности питания…………………………………………………………………

Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно).

Наследственность …………………………………………………………………….

Профессиональный (профессиональная вредность) ………………………………

…………………………………………………………………………………………

Перенесенные заболевания, операции, травмы.......………………………………...

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb SAg, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.

Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики…………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………….

Гемотрансфузионный анамнез ………………………………………………………

Акушерско-гинекологический анамнез……………………………………………...

………………………………………………………………………………………….