Кровохарканье. Кровохарканье - это отделение крови с мокротой.

Среди причин выделяют легочные и внелегочные.

К легочным причинам относят: кровохарканье при туберкулезе легких, злокачественной опухоли, при бронхоэктазах, нередко при пневмонии («ржавая мокрота») и при паразитарных поражениях легких, при инородном теле в бронхах.

Внелегочные причины: заболевания сердца, «ложное кровохарканье» при поражениях полости рта, глотки, пищевода. Выделение большого количества пенистой розовой жидкости на фоне тяжелого состояния больного, свидетельствует о развитии отека легкого.

Внимание! Если из дыхательных путей одномоментно выделяется более 50 мл крови, то это называется легочным кровотечением и требует немедленного купирования.

2. Общие жалобы:

1. лихорадка;

2. слабость;

3. потеря аппетита и т.д.

План осмотра пациента.

1. Дыхание через нос (свободное, затруднено).

2. Форма грудной клетки (правильная; бочкообразная (эмфизематозная)- расширенная в передне-заднем направлении; рахитическая (килевидная) - грудина килевидно выступает; ладьевидная - продольное углубление посередине грудины в верхней и средней её трети; воронкообрзная («грудь сапожника») – вдавление в нижней части грудины).

Рис. 1. Килевидная (рахитическая) грудная клетка.

3. Симметричность участия половин грудной клетки в акте дыхания (по движению лопаток или ключиц).

3. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).

4. Участие в дыхании дополнительной мускулатуры (плечевой пояс, шея)

5. Втяжение межреберий и надключичных областей при дыхании (наблюдаются при ХОБЛ и обструкции верхних дыхательных путей).

6. Подсчет частоты дыхания (в норме – 16-20 дыхательных движений в минуту, более 20 – тахипноэ, менее 16 – брадипноэ).

7. Оценка глубины (поверхностное или глубокое) и ритмичности дыхания.

Патологические формы дыхания:

Дыхание Чейн-Стокса – шумное, с постепенным нарастанием частоты и глубины дыхания с последующим урежением и периодом апноэ. Наблюдается при уремии, поражениях мозга. Может наблюдаться у тучных лиц во время сна.

Дыхание Куссмауля - учащенное глубокое шумное дыхание. Наблюдается при метаболическом ацидозе у больных сахарным диабетом.

Дыхание Биота – это частое, ритмичное дыхание с периодами апноэ до 30 секунд (при поражениях мозга).

Дыхание Грокко - подобно дыханию Чейн-Стокса, но без периодов апноэ.

Пальпация.

При пальпации грудной клетки врач определяет 3 характеристики:

• эластичность грудной клетки;

• болезненность межреберных промежутков;

• голосовое дрожание.

Попытка сдавления грудной клетки в передне-заднем и поперечном направлении помогает определить ее упругость и эластичность. Ригидность, сопротивление при попытке сдавления характеризует грудную клетку пожилых людей или возникает при некоторых заболеваниях (эмфизема легких).

При пальпации межреберных промежутков возможно определение болезненности и места ее локализации. Однако, как правило, болезненность грудной клетки не связана с заболеваниями легких (переломы ребер, межреберная невралгия и т.д.)

Определение голосового дрожания заключается в наложении ладоней врача на симметричные участки грудной клетки. После этого пациент произносит фразу, содержащую букву «Р», например «тридцать три», при этом врач ощущает колебания грудной клетки от проведенного звука. Чем плотнее среда проведения, тем интенсивнее колебания. Уплотнения в легких дают: пневмония (очаг воспаления), поджатое легкое, опухоль и т.д. При всех этих состояниях над участком поражения голосовое дрожание усилено. Ослабление голосового дрожания связано с наличием препятствия для распространения звука на грудную клетку (жидкость в плевральной полости, пневмоторакс). Двухстороннее ослабление имеет место при эмфиземе и ожирении.

Перкуссия.

Наиболее часто перкуссия осуществляется при постукивании пальцем по пальцу другой руки, плотно прижатой к поверхности тела над исследуемым органом (рис. 2).

Рис 2. Постановка пальцев при перкуссии.

Палец, по которому наносят удары, называется пальцем-плессиметром.

При перкуссии легких используется громкая перкуссия. В норме перкуторный звук над легочной тканью ясный и носит название легочного. При повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема) появляется коробочный перкуторный звук. При наличии большой воздушной полости в легком перкутируется тимпанический звук. Если же воздушность легочной ткани снижена (воспаление, опухоль, плеврит), то выявляется притупленный перкуторный звук. Плотные по структуре органы и образования (кости, печень, селезенка), а также жидкость (экссудативный плеврит) дают тупой перкуторный звук.

Задачами топографической перкуссии являются определение границ легких с обеих сторон и сравнение их с физиологической нормой (таб.1).

Таблица 1.

Физиологические границы легких

Подвижность легких определяется методом перкуссии. Отмечается экскурсия нижнего края на вдохе и выдохе по срединноключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям. Полученные значения в норме колеблются от 2 до 4 см (суммарная экскурсия 4-8 см).

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. ПРИ УПЛОТНЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ НАД ОБЛАСТЬЮ ПОРАЖЕНИЯ

1. усилено

2. ослаблено

3. не изменено

4. не проводится

2. КРЕПИТАЦИЯ ОБРАЗУЕТСЯ В

1. бронхах

2. трахее

3. альвеолах

4. плевре

3. ЭЛАСТИЧНОСТЬ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ МЕТОДОМ

1. перкуссии

2. пальпации

3. аускультации

4. опроса

4. ОТСТАВАНИЕ ПОРАЖЕННОЙ СТОРОНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРИ ДЫХАНИИ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ

1. эмфиземы

2. бронхита

3. пневмонии

4. трахеита

5. ПРИ НАЛИЧИИ ПРЕПЯТСТВИЯ В ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ НАБЛЮДАЕТСЯ

1. дыхание Куссмауля

2. экспираторная одышка

3. инспираторная одышка

4. стридорозное дыхание

6. ОСЛАБЛЕНИЕ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ

1. эмфиземы (повышенной воздушности легочной ткани)

2. пневмонии

3. бронхита

4. сухого плеврита

7. ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ДО ФЕБРИЛЬНЫХ ЦИФР ХАРАКТЕРНО ДЛЯ

1. пневмонии

2. эмфиземы

3. бронхиальной астмы

4. хронического обструктивного бронхита

8. МЕТОДОМ ПЕРКУССИИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ

1. бронхофония

2. голосовое дрожание

3. границы легких

4. эластичность грудной клетки

9. ТИП ДЫХАНИЯ МОЖЕТ БЫТЬ

1. интенсивный

2. грудной

3. пассивный

4. дополнительный

10. БОЧКООБРАЗНАЯ ГРУДНАЯ КЛЕТКА ХАРАКТЕРНА ДЛЯ

1. пневмонии

2. эмфиземы

3. плеврита

4. острого бронхита

11. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ПРОВОДИТСЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ

1. границ легких

2. эластичности

3. подвижности легочного края

4. характера перкуторного звука

12. ГРАНИЦА НИЖНЕГО КРАЯ ЛЕГКИХ ПО L. PARAVERTEBRALIS В НОРМЕ НАХОДИТСЯ

1. на уровне IV ребра

2. на уровне VI ребра

3. на уровне XI ребра

4. на уровне VIII ребра

13. БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ ПРИ ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

1. связаны с эмоциональной нагрузкой и физическим

напряжением

2. связаны с актом дыхания, усиливаются при кашле

3. ослабевают при согревании

4. ослабевают при глубоком дыхании и кашле

5. не иррадиируют

14. ВЫБЕРИТЕ ВИДЫ ОДЫШКИ, ПРИ КОТОРЫХ ОТСУТСТВУЕТ ДЫ-ХАТЕЛЬНАЯ ПАУЗА (АПНОЭ)

1) дыхание Биота

2) дыхание Куссмауля

3) дыхание Чейна-Стокса

4) дыхание Грокко

5) инспираторная одышка

Дополните предложения

15. ТИПЫ ДЫХАНИЯ БЫВАЮТ _________, __________ И___________

16. РЕДКОЕ ДЫХАНИЕ НОСИТ НАЗВАНИЕ ________________________

17. ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО КРАЯ ЛЕГКОГО НА ВДОХЕ СОСТАВЛЯЕТ ____-___ СМ

18. «РЖАВАЯ» МОКРОТА ГОВОРИТ О ПРИМЕСИ __________________

19. ПРИ УПЛОТНЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ ______________

20. ПАЛЕЦ, ПО КОТОРОМУ НАНОСЯТ УДАРЫ ПРИ ПЕРКУССИИ, НАЗЫВАЕТСЯ ______

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1.

В клинику поступил пациент П., 40 лет в бессознательном состоянии. При осмотре: шумное, ритмичное, глубокое дыхание с периодами апноэ. Частота дыхательных движений в минуту – 12.

ВОПРОСЫ:

1. Как называется такой тип дыхания?

2. При каких состояниях он наблюдается?

3. Нуждается ли пациент в госпитализации?

Задача 2.

Больной В., 64 лет длительное время страдал повторными ежегодными обострениями, проявлявшимися кашлем с отделением слизисто-гнойной мокроты, повышением температуры до 37,7-38С, слабостью, потливостью. В последние годы стал отмечать одышку с затруднением выдоха, при физической нагрузке вынужден был останавливаться для отдыха.

При осмотре врача: кожные покровы синюшного цвета, слизистые с сиренево-багровым оттенком. Кожные покровы теплые. Грудная клетка “бочкообразная“, число дыханий в покое 20, дыхание симметричное, по глубине ограничено 3 см. При пальпации грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание ослаблено, равномерно. При перкуссии получен “коробочный“ звук. При аускультации дыхание везикулярное ослабленное, бронхофония ослаблена. Частота сердечных сокращений 95 в минуту. АД – 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный.

ВОПРОСЫ:

1. Как называется синюшность кожных покровов?

2. Как называется одышка с затрудненным выдохом?

3. Цианоз какого типа описан у больного?

4. Чем можно объяснить бочкообразную форму грудной клетки?

5. Чем можно объяснить ослабление голосового дрожания?

6. Чем можно объяснить коробочный перкуторный звук?

Задача 3.

Пациентка К, 34 года обратилась в поликлинику с жалобами на боль в левой половине грудной клетки, которая усиливается при наклонах туловища и одновременной задержке дыхания. При фиксации грудной клетки руками и одновременном вдохе боль не усиливается.

ВОПРОСЫ:

1. Связаны ли данные симптомы с поражением легочной ткани?

2. Чем можно объяснить выявленные изменения?

Тема №3

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ. ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ. ТОЧКИ АУСКУЛЬТАЦИИ. ХАРАКТЕРИСТИКА ХРИПОВ

Аускультация является незаменимым и доступным диагностическим методом для исследования бронхолегочной системы, позволяющим с помощью фонендоскопа оценить проходимость трахеобронхиального дерева. При грамотном применении этот метод в сочетании с другими клиническими методами исследования позволяет правильно поставить предварительный диагноз в подавляющем большинстве случаев.

Первый, основной этап аускультации легких: сравнительная аускультация правого и левого легкого при вертикальном положении больного (сидя или стоя). Если больной не в состоянии сесть, то аускультация проводится в постели при наиболее щадящем положении. Целью сравнительной аускультации является сравнение дыхательных шумов на симметричных участках справа и слева спереди, сзади и в боковых отделах (рис 3).

Рис 3. Места аускультации легких.

Последовательность аускультации легких:

• аускультация верхушек;

• аускультация передней поверхности грудной клетки;

• аускультация боковых поверхностей;

• аускультация задней поверхности грудной клетки.

Второй этап аускультации: аускультация «подозрительных» мест при глубоком дыхании открытым ртом. Фонендоскоп устанавливается в каждом из “подозрительных” участков и производится аускультация при 2-3 глубоких вдохах и выдохах больного.

Задачи второго этапа:

• уточнить характер основного дыхательного шума;

• уточнить наличие и характер дополнительных дыхательных шумов.

Третий этап аускультации: использование дополнительных приемов аускультации (описание см. ниже).

Бронхофония - проведение голоса от гортани по дыхательным путям и альвеолам на поверхность грудной клетки. Определяется выслушиванием фонендоскопом шепотной речи, содержащей шипящие звуки («чашка чая»), на симметричных участках грудной клетки. Усиление бронхофонии наблюдается при уплотнении легочной ткани, наличия полости, сообщающейся с бронхом. Ослабление – при эмфиземе легких, скоплении жидкости в плевральной полости.

Основные дыхательные шумы

ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ

Везикулярное дыхание – основной дыхательный шум, который прослушивается при аускультации легких здорового человека.

В основе его формирования лежит звук колебаний стенок альвеол при вхождении в них воздуха. Звук везикулярного дыхания напоминает мягкое звучание “ффф” и слышен при вдохе и, ослабевая, до середины выдоха.

Усиленное везикулярное дыхание.

Усиленное везикулярное дыхание в норме возникает при физической работе.

Ослабленное везикулярное дыхание.

Ослабление везикулярного дыхания происходит при уменьшении воздушного потока или при нарушении его проведения.

В норме ослабление везикулярного дыхания может выслушиваться у тучных лиц.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается, например, при болезненности при дыхании, при мышечной слабости, а также при синдроме вздутия легкого (эмфиземе).

Саккадированное (прерывистое) дыхание.

Саккадированное дыхание может быть физиологическим и патологическим.

Причиной т.н. физиологического саккадированного дыхания является легкое ознобление (аускультация в холодном помещении), эмоциональное возбуждение.

Причиной патологического саккадированого дыхания является стенозирование (сужение) бронха.

Саккадированное дыхание аускультируется как прерывистое везикулярное дыхание (ф-ф-ф). В отличие от физиологического саккадированного везикулярного дыхания, которое, как правило, лабильно и выслушивается над всей поверхностью легких, патологическое дыхание выслушивается локально и стабильно.

БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ

Вторым основным дыхательным шумом является бронхиальное дыхание. Звук бронхиального дыхания образуется при прохождении воздуха через голосовую щель и затем распространяется по трахее и бронхам. Бронхиальное дыхание напоминает грубое звучание “ххх”, слышно на вдохе и выдохе, причем выдох слышен сильнее вдоха. Это связано с тем, что при выдохе сужается голосовая щель.

У здорового человека звук бронхиального дыхания можно услышать только при аускультации трахеи (трахеальное дыхание), и во 2-3 межреберье по паравертебральной линии. В этой области дыхание чаще не бронхиальное, а везикобронхиальное.

Внимание! Появление звука бронхиального дыхания в любой другой точке аускультации легких является патологией. Оно возникает при заполнении альвеол воспалительной жидкостью (синдром инфильтрата или уплотнения легочной ткани) или при сдавлении альвеол (синдром компрессионного ателектаза). Причем, при синдроме инфильтрата бронхиальное дыхание слышно громко (т.н. усиленное бронхиальное дыхание), а при сдавлении альвеол оно слышно слабо (ослабленное бронхиальное дыхание).

Звук бронхиального дыхания (обычно с металлическим оттенком - “металлическое дыхание”) появляется при бронхо-плевральном свище с открытым пневмотораксом. В этом случае легкое спадается, через бронхиальный свищ звуки с бронхов попадают в плевральную полость, резонируют и приобретают своеобразный металлический оттенок.

Амфорическое дыхание

Амфорическое дыхание является, по сути, разновидностью бронхиального дыхания и формируется при образовании в легких полости (каверна, абсцесс, крупный бронхоэктаз) сообщающейся с бронхом. В таком случае, при дыхании звук бронхиального дыхания по бронхам попадает в полость, резонирует, окрашивается многими обертонами и приобретает сходство со звуком, который возникает, если дуть в горлышко бутылки (амфоры). Этот звук громкий, слышен на вдохе, и особенно на выдохе.

Побочные дыхательные шумы

К дополнительным (побочным) дыхательным шумам относятся:

1. хрипы;

2. крепитация;

3. шум трения плевры.

ХРИПЫ

Хрипы подразделяются на сухие и влажные.

Сухие хрипы образуются в трахее и бронхах.

Причиной появления сухих хрипов является сужение бронхов, изменение их аэродинамических свойств, появление в них вязкой мокроты. Все эти факторы могут приводить к возникновению в бронхах турбулентных потоков воздуха, вибрации, возникновению протяженных звуков различной частоты, тембра, ритма, напоминающих звучание духовых и струнных музыкальных инструментов, слышимых как отдельные звуки или какофонию звуков (астматический концерт). Высота звучания сухих хрипов зависит от диаметра бронхов. В трахее, крупных бронхах возникают низкотональные (басовые) сухие хрипы; в мелких бронхах – высокотональные (дискантные) хрипы. Сухие хрипы слышны на вдохе и выдохе, однако при бронхоспазме, ведущем к затруднению и удлинению выдоха, на выдохе они слышны лучше, чем на вдохе, более продолжительно. После покашливания, выделения мокроты, звучание сухих хрипов изменяется.

Влажные хрипы. Влажные хрипы образуются в бронхах и дренируемых полостях при наличии в них жидкой мокроты. При вдохе и выдохе воздух проходит через слой жидкой мокроты, “пробулькивает”, образуя звуки, напоминающие звуки кипящего чайника. Влажные хрипы слышны на вдохе и на выдохе.

В зависимости от калибра бронхов, в которых образуются влажные хрипы, различают хрипы:

• мелкопузырчатые;

• среднепузырчатые;

• крупнопузырчатые.

Механизм образования влажных хрипов в полостях в принципе не отличается от вышеописанного: воздух проходит через слой жидкого содержимого, находящегося в полости, и образует булькающий звук.

Крепитация

Крепитация – своеобразное однотональное мелкое потрескивание, появляющееся на высоте вдоха. Крепитация возникает при появлении в альвеолах воспалительной или невоспалительной жидкости, причем она слышна только в том случае, если количество жидкости скудное и не полностью заполняет альвеолы. При появлении патологической жидкости в альвеолах изменяются свойства сурфактанта, изменяется динамика поверхностного натяжения. В результате на выдохе альвеолы слипаются, а на высоте вдоха происходит их разлипание (раскрытие), что ведет к появлению своеобразного звука – крепитации. Так как воспалительная жидкость обладает большей липкостью, чем невоспалительная, крепитация, связанная с воспалительным процессом, более звонкая (консонирующая), чем с невоспалительным. Крепитацию имитируют, растирая над ухом пучок волос.

Итак, крепитация – побочный дыхательный звук, обусловленный разлипанием альвеол, слышный только “залпом” на высоте вдоха, причем она однообразна по звучанию (мелкое потрескивание). Диагностическое значение крепитации велико и потому, что ее можно выслушать уже при поражении 1 см. легочной паренхимы.

Заболевания, при которых выслушивается крепитация: пневмония (в начале и в конце заболевания); начальная фаза отека легких; при расправлении ателектаза легкого, когда в спавшееся легкое попадает воздух, т.е. происходит расправление альвеол.

Крепитацию необходимо отличать от мелкопузырчатых влажных хрипов. Основные отличия представлены ниже.

1. Крепитация слышна только на вдохе, тогда как хрипы – в обе фазы дыхания.

2. Крепитация однообразна по звучанию, хрипы – разнокалиберны.

3. Крепитация появляется одномоментно, «залпом», тогда как появление хрипов растянуто во времени.

ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ

В норме, между висцеральной и париетальной плеврой имеется небольшое количество жидкости, которое обеспечивает бесшумное скольжение двух листков. Шум трения плевры может появиться при потере плеврой естественной гладкости, при исчезновении физиологической смазки, что бывает при резком обезвоживании, гиповитаминозах, а также при воспалительных изменениях листков плевры (т.н. сухой фибринозный плеврит). Шум трения плевры может выслушиваться в начальном и конечном периодах экссудативного плеврита. Шум трения плевры напоминает шуршание трущихся ладоней, хруст снега, слышен на вдохе и выдохе, причем может не полностью совпадать с фазами дыхания.

Шум трения плевры лучше выслушивается в нижнебоковых отделах грудной клетки, где экскурсия легких максимальна.

В затруднительных случаях используют следующие дифференциальные приемы

1. Аускультация при мнимом дыхании: больного просят закрыть рот и нос и при этом сделать дыхательные движения. В таком случае, все дыхательные шумы исчезнут, так как не будет движения воздуха по бронхам, а шум трения плевры, если он есть, сохранится, так как сохранится движение диафрагмы и листков плевры.

2. Прием с периодическим надавливанием стетоскопом в межреберье в месте предполагаемого звучания шума трения плевры. В момент надавливания шум трения плевры усилится, а другие патологические шумы не изменятся (если межреберья узкие, то можно надавливать пальцем с одновременной аускультацией).

3. Аускультация после покашливания. Используется для дифференциального диагноза сухих и влажных хрипов. После покашливания характер, звучание и локализация сухих хрипов меняется, влажные остаются без изменений. Шум трения плевры так же не исчезает и не меняет свою локализацию после кашля.

4. Аускультация при горизонтальном положении больного. При горизонтальном положении бронхи относительно сужаются. Поэтому, если при небольшом бронхобструктивном синдроме в вертикальном положении сухие хрипы не слышны, следует выслушать пациента лежа. При наличии бронхообструкции хрипы появляются при горизонтальном положении больного.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1. СУХИЕ ХРИПЫ ОБРАЗУЮТСЯ В

1. альвеолах

2. плевральной полости

3. гортани

4. бронхах

5. трахее

2. ПРИ СУХОМ ПЛЕВРИТЕ ВРАЧ ВЫСЛУШИВАЕТ

1. сухие хрипы

2. шум трения плевры

3. влажные среднепузырчатые хрипы

4. крепитация

5. усиленное везикулярное дыхание

3. БРОНХОФОНИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ С ПОМОЩЬЮ

1) расспроса

2) осмотра

3) пальпации

4) перкуссии

5) аускультации

4 АМФОРИЧЕСКОЕ ДЫХАНИЕ НАБЛЮДАЕТСЯ

1) при очаговой пневмонии

2) при бронхите

3) при бронхиальной астме

4) при абсцессе легкого

5) при эмфиземе легких

5. ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ, ФАЗА ВДОХА КОТОРОГО СОСТОИТ ИЗ ОТДЕЛЬНЫХ КОРОТКИХ ПРЕРЫВИСТЫХ ВДОХОВ, НАЗЫВАЕТСЯ

1) амфорическим

2) саккадированным

3) пуэрильным

4) стенотическим

5) жестким

6. К ОСНОВНЫМ ДЫХАТЕЛЬНЫМ ШУМАМ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЁГКИХ У ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА ОТНОСЯТ

1) шум трения плевры

2) амфорическое дыхание

3) везикулярное дыхание

4) бронхиальное дыхание на верхушках легких

5) крепитацию

7. ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ ЛУЧШЕ ВЫСЛУШИВАТЬ ПРИ ДЫХАНИИ БОЛЬНОГО

1) через нос при закрытом рте

2) через открытый рот

3) можно использовать оба варианта

4) в момент задержки дыхания

8. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОСЛАБЛЕНИЕ ВЕЗИКУЛЯРНОГО ДЫХАНИЯ НАБЛЮДАЕТСЯ

1) при ожирении

2) истощении

3) при усиленной физической работе

4) в условиях покоя

5) при эмоциональном стрессе

9. К ПОБОЧНЫМ ДЫХАТЕЛЬНЫМ ШУМАМ НЕ ОТНОСИТСЯ

1) шум трения плевры

2) крепитация

3) амфорическое дыхание

4) сухие хрипы

10. ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ

1. напоминает звук «Ф»

2. напоминает звук «Х»

3. напоминает звук трения волос около уха

4. напоминает хруст снега

11. КРЕПИТАЦИЯ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ

1. на высоте вдоха

2. на вдохе и выдохе одинаково

3. при максимальном выдохе

4. при имитации дыхания

12. ПРИ УПЛОТНЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ НАД ОБЛАСТЬЮ ПОРАЖЕНИЯ

1. ослаблено

2. не изменено

3. усилено

4. не определяется

5. все перечисленное

13. ПРИ ЭМФИЗЕМЕ ЛЕГКИХ ДЫХАНИЕ

1) везикулярное

2) везикулярное ослабленное

3) везикулярное усиленное

4) бронхиальное

5) саккадированное

14. ШУМ, ФОРМИРУЕМЫЙ РАЗЛИПАНИЕМ АЛЬВЕОЛ, НАЗЫВАЕТСЯ

1) шум трения плевры

2) крепитация

3) мелкопузырчатые хрипы

4) сухие хрипы

5) шум плеска Гиппократа

15. КРЕПИТАЦИЯ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ

1) в начале вдоха

2) в конце вдоха

3) в начале выдоха

4) в конце выдоха

5) в обеих фазах дыхания

16. ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ ПРОСЛУШИВАЕТСЯ

1) в фазу вдоха

2) в фазу выдоха

3) в обе фазы дыхания

4) при кашле

5) при приеме «мнимого дыхания»

17. ПОСЛЕ КАШЛЯ ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ

1) усиливается

2) ослабляется

3) не изменяется

4) исчезает

5) появляется

Дополните предложения

18. ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ ОТНОСИТСЯ К_____ДЫХАТЕЛЬНЫМ ШУМАМ.

19. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ ОСНОВНОГО ЭТАПА ПРОВОДИТСЯ ПРИ _____ДЫХАНИИ БОЛЬНОГО

20. НАД АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ТКАНЬЮ В НОРМЕ АУСКУЛЬТАТИВНО ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ________ ДЫХАНИЕ

Ситуационные задачи

Задача 1.

У пациента Л., 33 лет, на следующий день после переохлаждения почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при глубоком вдохе и одновременной фиксации грудной клетки руками. Боль сопровождается сухим кашлем на высоте вдоха. При наклонах туловища с одновременной задержкой дыхания боль уменьшается.

ВОПРОСЫ:

1. Какой Ваш предположительный диагноз?

2. Какие данные аускультации при этой патологии?

3. Назначьте необходимое дообследование с целью подтверждения диагноза.

Задача 2.

Пациент Е., 43 лет поступил в клинику с жалобами на повышение температуры тела до фебрильных цифр, малопродуктивный кашель, общую слабость.

При осмотре выявлено: частота дыхательных движений – 20 в минуту, в правой подлопаточной области усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука. При аукскультации: в этой же области ослабленное везикулярное дыхание и влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы.

ВОПРОСЫ:

1. Какое заболевание имеется у больного?

2. Каким инструментальным методом можно подтвердить диагноз?

3. Какие изменения со стороны крови выявляются при данной патологии?

Задача 3.

Больной К. 58 лет, с 10-летнего возраста курил по 10-15 папирос в сутки. Ежедневно по утрам во время умывания отделял мокроту по 20-30 мл. Отметил усиление кашля, увеличение количества светлой, мутной мокроты, повышение температуры тела до 37,7 , слабость, потливость.

При осмотре: форма грудной клетки не изменена, частота дыханий в минуту = 16, дыхание симметричное, при пальпации грудная клетка ригидна, безболезненна, голосовое дрожание проводится равномерно. При перкуссии - легочный звук. При аускультации дыхание жесткое, в умеренном количестве выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы, при покашливании небольшое количество влажных среднепузырчатых хрипов, бронхофония равномерная.

ВОПРОСЫ:

1. Где образуются сухие хрипы свистящие?

2. Где образуются сухие хрипы жужжащие?

3. Где образуются влажные среднепузырчатые хрипы?

4. Какие причины появления сухих хрипов вы знаете?

Тема №4 расспрос и осмотр больных с заболеваниями органов кровообращения. Основные жалобы кардиологических больных. Пальпация и перкуссия сердца

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются самой распространенной причиной смерти среди взрослого населения в современном обществе. Проведение правильного и профессионального осмотра пациента позволяет своевременно выявлять кардиологическую патологию, а также дестабилизацию состояния у сердечных больных и оказать незамедлительную помощь.

Расспрос больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Расспрос начинается со сбора жалоб. Во время расспроса необходимо выяснить, как давно появилось заболевание, какие жалобы отмечались вначале, а какие присоединились с течением времени. Чем проводил пациент лечение, и какова была его эффективность.

Обязательно выясняют, имеются ли у больного факторы риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы: курение, ожирение, употребление алкоголя, малоподвижный образ жизни, чрезмерная эмоциональная нагрузка, наследственная предрасположенность.

Жалобы больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Боль. Наиболее часто предъявляемыми жалобами пациента являются жалобы на боли в области сердца.

Для облегчения сбора анамнеза необходимо определить следующие параметры боли:

• характер (давящие, жгущие, колющие и т.д.);

• точная локализация боли (за грудиной, слева от грудины, в области верхушки сердца);

• длительность боли;

• интенсивность;

• иррадиацию (боли при ишемической болезни сердца иррадиируют в левую руку, плечо, под лопатку, в нижнюю челюсть);

• скорость возникновения (остро или постепенно);

• причину возникновения (переохлаждение, стресс, физическая нагрузка и т.д.);

• от чего проходит боль (самостоятельно после прекращения нагрузки или после приема препаратов: нитроглицерина, седативных средств и т.д.);

• чем сопровождается боль.

Так, боль при классическом варианте инфаркта миокарда жгущая, раздирающая, возникает остро, за грудиной, ее возникновение связано с физическим или эмоциональным перенапряжением, длительность ее всегда более 30 минут (иногда до суток), не проходит в покое, может иррадиировать в левое плечо, лопатку, челюсть, не купируется приемом нитроглицерина, сопровождается снижением АД.

Одышка. Носит либо инспираторный, либо смешанный характер. Больной может указывать на неполноценность вдоха («нечем дышать»). В начале заболевания одышка возникает только при чрезмерной физической нагрузке, а затем, при прогрессировании заболевания, может появляться при минимальной физической нагрузке и даже в покое. Нередко она сочетается с давящими болями за грудиной, сопровождается выраженной слабостью, утомляемостью. Причинами возникновения одышки являются хроническая сердечная левожелудочковая недостаточность, гипертензия и застой крови в малом круге кровообращения.

Слабость, утомляемость – наиболее распространенные жалобы больных с миокардитами, хронической сердечной недостаточностью.

Наряду с одышкой и сердцебиением эти симптомы значительно ограничивают физическую активность больных.

Кровохарканье и кашель. Патогенез возникновения этих жалоб общий. При застое крови и гипертензии в легочных сосудах происходит их разрыв. Прожилки крови при кашле отделяются с мокротой. Кашель и кровохарканье более характерны для недостаточности левого предсердия, но отмечаются и при левожелудочковой недостаточности.

Следует отличать от кровохарканья выделение обильного количества пенистой розовой мокроты (отек легких). Это состояние связано с острой недостаточностью левого желудочка. Ему может предшествовать приступ сердечной астмы (удушья).

Отеки у больных возникают в результате хронической право- желудочковой недостаточности. Возникает застой крови по большому кругу кровообращения, вначале образуются отеки на конечностях (они появляются в конце дня и исчезают утром), а затем, при прогрессировании сердечной недостаточности, жидкость скапливается в серозных полостях (полостях плевры, перикарда), возникает асцит. Из-за застоя крови в печени возникает гепатомегалия.

Осмотр больного с заболеванием сердца

Внешний вид больного может многое сообщить о нем еще проведения других исследований. Чтобы не упустить важных деталей, нужно осматривать больного СВЕРХУ ВНИЗ.

Осмотр головы

На лице можно отметить изменение цвета кожи: появляется цианоз, т. е. синюшное окрашивание. Вначале оно имеет характер акроцианоза: синеватый оттенок имеют кончики ушей и носа, губы, пальцы рук и ног. Затем цианоз, принимает распространенный характер: вся кожа имеет синюшное окрашивание.

«Facies mitrale» - лицо при митральном стенозе имеет характерный румянец, обусловленный цианозом. Губы интенсивно окрашены, это придает лицу миловидность.

Извитые височные артерии («симптом червя») - признак атеросклероза и гипертонической болезни.

Осмотр шеи и кожи

Недостаточность клапанов аорты сопровождается видимой на глаз пульсацией сонных артерий («пляской каротид»), которая сопровождается одновременным с пульсацией покачиванием головы (симптом Мюссе). Это связано с поступлением во время систолы очень большого объема крови в кровеносное русло.

При пороках, которые сопровождаются уменьшением поступления артериальной крови в кровяное русло (стеноз аортального клапана и др.), кожа очень бледная.

Стеноз устья легочной артерии придает коже оттенок бледный и синюшный одновременно. При сердечной недостаточности кожные покровы имеют восковидньiй желтоватый оттенок. Кожные покровы при бактериальном септическом эндокардите имеют цвет кофе с молоком.

Осмотр конечностей

Если на кистях и стопах отмечается синюшное окрашивание – это признаки акроцианоза. На ногах, как признак сердечной недостаточности могут отмечаться отеки.

При недостаточности аортального клапана может выявляться капиллярный пульс на ногтевом ложе (на самом деле пульсируют артериолы) как признак поступления в кровеносное русло большого объема крови во время систолы и возвращения части крови обратно в сердце во время диастолы. Важным признаком некоторых заболеваний, в том числе и врожденных пороков сердца, являются акропахии, т. е. деформации ногтевых фаланг пальцев кистей по типу барабанных палочек, ногти становятся похожими на часовые стекла.

Осмотр тела

Сердечный горб. Является признаком того, что еще в детстве отмечалась выраженное изменение формы сердца (гипертрофия), что привело к деформации ребер.

Эпигастральная пульсация (сердечный толчок). Наблюдается при увеличении (гипертрофии) правого желудочка, сокращения которого приводят к пульсации эпигастральной области.

Верхушечный толчок. Далеко не всегда визуально определяется. Поэтому для его оценки используется метод пальпации.

Свойства верхушечного толчка:

1. локализация – 5 межреберье, кнутри от среднеключичной линии;

2. площадь – в норме до 2 см., свыше – разлитой;

3. сила (высота): при надавливании пульсация исчезает (нерезистентный), при гипертрофии левого желудочка – пульсация при надавливании сохраняется (усиленный, резистентный).

Таблица 2.

Варианты смещения верхушечного толчка

Также методом пальпации определяются следующие патологические симптомы:

• систолическое и диастолическое дрожание в области сердца («симптом кошачьего мурлыкания»). Выявляется при миртальном стенозе в области верхушки, при аортальном стенозе в области II межреберья справа;

• дифференцировка эпигастральной пульсации (сердечная пульсация, пульсация аорты, пульсация печени).

Перкуссия сердца Нормальные границы сердца

Относительная тупость сердца. Палец располагается параллельно предполагаемой границе органа. Выполняется тихая перкуссия.

1. Правая граница сердца образована правым желудочком или (реже) правым предсердием. Она расположена в 4-м межреберье по правому краю грудины или до 1.5 см кнаружи от правого края грудины.

2. Левая граница сердца образована левым желудочком и расположена слева в 5-м межреберье на 1.5 см кнутри от средне-ключичной линии.

3. Верхняя граница сердца образована ушком левого предсердия и расположена по левой парастернальной линии в 3-м межреберье.

Внимание! Резко выраженная кадиомегалия с увеличением всех границ сердца – «бычье сердце» - наблюдается при декомпенсации сложных пороков сердца и дилатационной кардиомиопатии.

Рис 4. Границы относительной и абсолютной тупости сердца

Абсолютная тупость сердца – это область сердца не прикрытая легочной тканью т.е. плотно прилегающая к грудной стенке, поэтому при перкуссии этой области определяется абсолютно тупой звук. Для определения абсолютной тупости используется тишайшая перкуссия. Перкуссия проводится от границ относительной тупости по тем же линиям внутрь до появления тупого звука.

Диагностическое значение изменений границ сердечной тупости (рис. 5).

1.

2.

Митральный стеноз

3

Митральная недостаточность

Рис. 5. Примеры патологических изменений границ сердца

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1. ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ РАСШИРЕНИЕ СЕРДЦА ВЛЕВО И ВНИЗ НАБЛЮ-ДАЕТСЯ ПРИ УВЕЛИЧЕНИИ

1) правого предсердия

2) правого желудочка

3) левого предсердия

4) левого желудочка

5) правого и левого желудочков

2. МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН РАСПОЛАГАЕТСЯ МЕЖДУ

1. правым предсердием и правым желудочком

2. левым желудочком и аортой

3. левым предсердием и левым желудочком

4. правым желудочком и легочной артерией

5. такого клапана не существует

3. БОЛЬНЫЕ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИС-ТЕМЫ НЕ ПРЕДЪЯВЛЯЮТ ЖАЛОБЫ НА

1) боли в области сердца и за грудиной

2) одышку

3) кожный зуд

4) сердцебиение

5) отёки на ногах

4. МЕТОДОМ ПАЛЬПАЦИИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ

1. сердечный горб

2. тоны сердца

3. симптом «кошачьего мурлыканья»

4. границы сердца

5. верхушечный толчок

5. ОСНОВАНИЕ СЕРДЦА РАСПОЛОЖЕНО

1. в V межреберье слева

2. во II межреберье слева и справа от грудины

3. под мечевидным отростком

4. в III межреберье справа от грудины

5. в VII межреберье слева

6. ОТЕКИ У СЕРДЕЧНОГО БОЛЬНОГО

1. выражены утром и располагаются на лице

2. являются следствием левожелудочковой недостаточности

3. проявляются асцитом и пожелтением кожи

4. начинаются с ног, выражены к вечеру

5. начинаются в области крупных суставов

7. РАСПОЛОЖЕНИЕ СЕРДЦА СПРАВА НОСИТ НАЗВАНИЕ

1. стенокардия

2. декстракардия

3. кардиомиопатия

4. кардиалгия

5. тахикардия

8. ЖАЛОБЫ НА «ПЕРЕВОРОТЫ И ЗАМИРАНИЯ» СЕРДЦА ЧАЩЕ ГОВОРЯТ О

1. здоровом сердце

2. нарушении сердечного ритма

3. стенокардии

4. патологии легких

5. повышенном артериальном давлении

9. ТАХИКАРДИЯ – ЭТО

1. учащенные ритмичные сокращения сердца

2. учащенные неритмичные сокращения сердца

3. частота сердечных сокращений 50-60 в минуту

4. частота сердечных сокращений 60-80 в минуту

5. боли в сердце при физической нагрузке

10. ОБЩИЙ ОТЕК ПО ВСЕМУ ТЕЛУ НАЗЫВАЕТСЯ

1. анасаркой

2. асцитом

3. гидротораксом

4. экссудатом

5. перикардитом

11. ЛЕВАЯ ГРАНИЦА ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ РАСПОЛАГАЕТСЯ

1. на 1 см. кнаружи от l. medioclavicularis sinistrae

2. по l. medioclavicularis sinistrae

3. на 1,5 см. кнутри от l. medioclavicularis sinistrae

4. на 3 см. кнутри от l. medioclavicularis sinistrae

5. на 1 см. кнаружи от l. medioclavicularis dextrae

12. АОРТАЛЬНАЯ КОНФИГУРАЦИЯ СЕРДЦА ОБУСЛОВЛЕНА РАСШИ-РЕНИЕМ ГРАНИЦ

1. правого предсердия

2. левого желудочка

3. дуги аорты

4. правого желудочка

5. сосудистого пучка

13. ЭПИГАСТРАЛЬНАЯ ПУЛЬСАЦИЯ ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДСТВИЕМ СОК-РАЩЕНИЯ

1) дуги аорты

2) левого желудочка

3) правого желудочка

4) левого предсердия

5) желудка

14. «БЫЧЬЕ СЕРДЦЕ» - ЭТО

1) резкое расширение левой границы сердца

2) выраженное расширение правой границы сердца

3) выраженное расширение всех границ сердца

4) увеличение сердца в поперечнике

5) смещение верхней границы сердца

15. ОТЕКИ У СЕРДЕЧНОГО БОЛЬНОГО

1. выражены утром и располагаются на лице

2. являются следствием правожелудочковой недостаточности

3. проявляются асцитом и пожелтением кожи

4. начинаются в области крупных суставов

5. начинаются с ног, выражены к вечеру

16. ПРИ ПЕРКУССИИ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ ИС-ПОЛЬЗУЕТСЯ

1. тихая перкуссия

2. громкая перкуссия

3. тишайшая перкуссия

4. средняя перкуссия

5. сравнительная перкуссия

17. ИСТОЧНИКОМ ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА ЯВЛЯЕТСЯ

1. правый желудочек

2. левый желудочек

3. правое предсердие

4. перегородка

5. левое предсердие

Дополните предложения

18. ПЕРИОД СОКРАЩЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ НАЗЫВАЕТСЯ __________.

19. ВОЗНИКНОВЕНИЕ ОДЫШКИ И КАШЛЯ ПРИ ГОРИЗОНТАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ ТЕЛА НАЗЫВАЕТСЯ_____________________________.

20. ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК, ЗАНИМАЮЩИЙ ПЛОЩАДЬ 3 СМ И БОЛЕЕ, НАЗЫВАЕТСЯ ___________.

Ситуационные задачи

Задача 1.

Больной К., 43 года поступил в приемное отделение с жалобами на одышку и сухой кашель в горизонтальном положении тела, «перебои» в работе сердца, слабость.

Из анамнеза: 3 года назад перенес инфаркт миокарда, с тех пор периодически ощущает данные симптомы. Лечится нерегулярно.

При осмотре: Пациент сидит в вынужденном положении ортопноэ. Акроцианоз. ЧД – 22 в минуту. При пальпации верхушечный толчок на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, площадью 2 см. В легких в нижних отделах с двух сторон дыхание жесткое, несколько ослабленное, единичные сухие хрипы. АД – 135/80 мм.рт.ст. ЧСС – 100 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

ВОПРОСЫ:

1. Опишите положение ортопноэ.

2. Что такое акроцианоз?

3. Дайте характеристику верхушечного толчка.

4. Чем обусловлено жесткое дыхание в легких и хрипы?

Задача 2.

У пациента М, при осмотре выявлено: видимая на глаз пульсация сонных артерий, которая сопровождается одновременным с пульсацией покачиванием головы, акропахии, при пальпации - верхушечный толчок 3 см, расположенный в VI межреберье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии.

Из анамнеза: в детстве был установлен диагноз порока сердца, какого точно пациент не помнит.

ВОПРОСЫ:

1. Как называется видимая пульсация сонных артерий?

2. Какой симптом объединяет пульсацию сонных артерий и покачивание головы?

3. Что такое акропахии?

4. Как называется верхушечный толчок, площадью 3 см и более?

5. Для какого порока сердца характерны данные изменения?

Задача 3.

Пациенту С., 46 лет, 20 лет назад установлен диагноз порока сердца.

При осмотре: На лице румянец, губы интенсивно окрашены. Выраженная эпигастральная пульсация. При пальпации в области верхушки симптом «кошачьего мурлыканья». При перкуссии относительной тупости сердца: правая граница смещена вправо, талия сердца сглажена.

ВОПРОСЫ:

1. При каком пороке сердца отмечаются вышеперечисленные симптомы?

2. Между какими отделами сердца находится митральный клапан?

Тема №5

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. ТОЧКИ АУСКУЛЬТАЦИИ. ТОНЫ СЕРДЦА И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ШУМЫ

Подавляющее большинство заболеваний сердца сопровождается разнообразными и в различной степени выраженными изменениями со стороны звуковой симптоматики сердца, которые почти во всех случаях можно обнаружить при тщательной аускультации. При кажущейся простоте, методика аускультации сердца требует скрупулезной последовательности, пунктуальности в выполнении. Надо научиться, выслушивая думать, а думая, выслушивать.

ПЕРВЫЙ (ОСНОВНОЙ) ЭТАП АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА

Первый этап включает в себя аускультацию сердца в стандартных точках при вертикальном положении больного (табл.3).

Таблица 3

Основные точки аускультации сердца

Правила аускультации сердца

1. В помещении должно быть тихо и достаточно тепло.

2. Во время аускультации больной стоит, сидит на стуле или в постели в зависимости от того, какое положение является оптимальным для исследования. У больных, находящихся в тяжелом состоянии, аускультация сердца может проводиться в горизонтальном положении.

3. Следует избегать выслушивание над поверхностью кожи, имеющей волосы, так как трение о них раструба или мембраны стетоскопа создает дополнительные шумы, препятствующие анализу звуковых явлений.

4. Стетоскоп во время выслушивания необходимо плотно прижать к коже больного. Следует, однако, избегать сильного давления, иначе произойдет ослабление вибраций ткани в зоне прилегания стетоскопа, вследствие чего станут тише и выслушиваемые звуки.

5. Врач должен плотно удерживать стетоскоп двумя пальцами.

6. Врач должен пользоваться тем аппаратом, к которому он привык.

Места выслушивания тонов сердца на пациенте представлены на рис. 6.

При аускультации сердца в каждой точке оцениваются основные характеристики

1. Определение 1 и 2 тонов сердца (основных тонов).

2. Наличие или отсутствие дополнительных тонов (III, IV тонов).

3. Сила (громкость) тонов.

4. Структура (расщепление, раздвоение). Распознавание щелчков, акцентов.

5. Распознавание шумов сердца: фазы, силы (громкости), формы, продолжительности, взаимоотношения с тонами сердца.

Рис. 6. Основные точки аускультации сердца

1. Определение 1 и 2 тонов сердца.

Основных тонов сердца два: первый и второй.

Первый тон (систолический) образован, главным образом, звуком закрытия митрального и трикуспидального клапанов и, в меньшей мере, звуком сокращающихся желудочков. Второй тон (диастолический) вызван звуком захлопывания клапанов аорты и легочной артерии в начале фазы диастолы желудочков.

I тон по сравнению со вторым:

• следует после более продолжительной паузы;

• I тон совпадает с верхушечным толчком и с пульсовой волной сонной артерии;

• сильнее II тона на верхушке, слабее на основании.

2. Наличие или отсутствие дополнительных тонов (III, IV тонов).

У некоторых людей как практически здоровых, так и при патологии, могут прослушиваться, кроме основных тонов, дополнительные тоны сердца: третий и четвертый.

Третий тон обусловлен колебаниями стенок желудочков в их диастолу во время наполнения их кровью. Выслушать третий нормальный тон сердца обычно удается только при соблюдении ряда условий:

1) при непосредственном выслушивании ухом у верхушки сердца на месте толчка (чем обеспечивается восприятие и осязательного ощущения);

2) у детей и лиц молодого возраста;

3) при выслушивании в лежачем положении, особенно на левом боку, и при выдохе;

4) в первые моменты замедления сердечных сокращений при переходе исследуемого лица из стоячего положения в лежачее. Но и при этих условиях, будучи уловлен, этот тон скоро снова исчезает;

5) у лиц с недостаточным питанием.

Четвертый тон возникает непосредственно перед первым тоном. Он вызван колебанием, напряжением и сокращением миокарда предсердий во время их систолы.

3. Сила (громкость) тонов.

Сила (громкость) тонов определяется близостью расположения сердечных клапанов к передней грудной стенке. Кроме того, изменение громкости тонов может не быть связано с заболеваниями сердца.

Ослабление тонов наблюдается при пневмотораксе, эмфиземе легких, гемотораксе, гидротораксе, интенсивном развитии грудных мышц, ожирении. Усиление – при астеническом телосложении, анемии, волнении. Это также возможно за счет резонанса при появлении каверны легкого (туберкулез).

Сердечные причины ослабления тонов включают в себя миокардиты и дистрофии миокарда.

Особое диагностическое значение имеет хлопающий первый тон. Хлопающий первый тон является патогномоничным признаком стеноза (сужения) левого или правого атриовентрикулярного отверстия.

4. Структура (расщепление, раздвоение). Распознавание щелчков, акцентов.

Усиление второго тона: Акцент 2 тона определяется путем сравнения громкости 2 тона на аорте и легочной артерии. Он чаще всего связан с повышением давления в аорте (акцент 2 тона на аорте), легочной артерии (акцент 2 тона на легочной артерии).

5. Распознавание шумов сердца: фазы, силы (громкости), формы, продолжительности, взаимоотношения с тонами сердца.

Внимание! Шумом является любой звук, исходящий из сердца, который не является тоном.

Принято различать шумы:

• физиологические;

• функциональные;

• патологические (органические).

Физиологические шумы: могут быть у 1-10% детей раннего возраста (до 3 лет).

Функциональные шумы:

- могут быть только систолическими;

- слабые или средней громкости;

- не деформируют тоны сердца;

- занимают, как правило, менее половины систолы;

- не проводятся за контур сердца;

- лабильные (непостоянные), редко прогрессируют;

- нет признаков поражения клапанного аппарата сердца, признаков сужения путей притока и оттока, признаков нефизиологических соустий.

Причины: анемия, лихорадочные состояния, тиреотоксикоз и др.

ОРГАНИЧЕСКИЕ ШУМЫ.

Причиной их появления заключается в органическом изменении строения клапанов и отверстий сердца. Чаще они возникают при сердечных пороках.

Органические шумы подразделяются на:

- шумы регургитации;

- шумы изгнания.

СХЕМА АНАЛИЗА ВЫЯВЛЕННОГО ШУМА

1. Определить фазу сердца, в которую прослушивается шум:

• систолический;

• диастолический.

2. Локализация шума. Точка наилучшего выслушивания шума.

3. Громкость шума (шум, который равен или превышает силу тонов сердца, является громким).

4. Форма шума.

• Убывающий: начинается от тона и убывают по слышимости к другому тону.

• Нарастающий: возникает в недрах фазы и нарастает к тону, сливаясь с ним.

• Ромбовидный: возникает после тона, достигает максимума к середине фазы и вновь убывает по направлению к другому тону.

• Лентовидный: шум занимает всю фазу от одного тона до другого.

5. Иррадиация шума.

Проведение на сонные артерии при аортальном стенозе, в левую подмышечную область при митральной недостаточности.

6. Отношение к тонам.

• Деформирующие (наслаиваются на тоны сердца).

• Не деформирующие (слышны отдельно от тонов).

7. Положение больного (вертикальном, горизонтальном, лежа на левом боку) и фазы дыхания, при которых шум лучше выслушивается.

• Прием Риверо-Корвалло – изменение громкости шумов при глубоком и медленном вдохе или выдохе пациента.

• Ослабление шума в горизонтальном положении при аортальной недостаточности.

• Усиление шума на левом боку при митральном стенозе.

Таблица 4.

Дифференциальная диагностика органических шумов

Продолжение таблицы 4.

Внесердечные шумы

Они не связаны с поражением клапанного аппарата сердца. Внесердечные причины шумов в области сердца:

• шум трения перикарда (вследствие фибринозных наложений на листках перикарда);

• плевроперикардиальный шум (возникает при воспалении плевры, прилегающей к перикарду, связан с актом дыхания);

• кардиопульмональный шум (возникает при расправлении альвеол в связи с сокращением сердца).

При отсутствии признаков патологии (нормальные тоны сердца, отсутствие дополнительных тонов и щелчков, отсутствие шумов сердца) аускультация сердца ограничивается первым этапом.

При выявлении любых отклонений от нормы используется второй этап аускультации.

ВТОРОЙ ЭТАП АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА

Проводится аускультация основных точек при различных положениях тела (горизонтально на спине, на левом боку). Описание данных аускультации при горизонтальном положении больного производится путем сравнения их с данными аускультации, полученными при вертикальном положении больного.

Шумы при митральных пороках лучше выслушиваются в первой точке аускультации в положении больного на левом боку.

При аортальной недостаточности шум лучше выслушивается в вертикальном положении.

Внимание! У людей, у которых вертикальное положение невозможно или противопоказано, аускультация в горизонтальном положении является основной и проводится по плану аускультации основного (первого) этапа.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1. ОСНОВНЫМ КОМПОНЕНТОМ В ОБРАЗОВАНИИ 1 ТОНА ЯВЛЯЕТСЯ

1. захлопывание клапанов аорты и легочного ствола

2. захлопывание атриовентрикулярных клапанов

3. колебания миокарда желудочков

4. колебания миокарда желудочков при сокращении предсердий

5. колебания аорты и легочного ствола

2. ПРАВИЛЬНАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА

1. верхушка

2. трехстворчатый клапан

3. 2 межреберье справа у грудины

4. 3 межреберье слева у грудины

5. 2 межреберье слева у грудины

3. ПРОЕКЦИЕЙ КЛАПАНА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ НА ГРУДНУЮ КЛЕТКУ ЯВЛЯЕТСЯ

1. 1 точка аускультации

2. 2 точка аускультации

3. 3 точка аускультации

4. 4 точка аускультации

4. ПРИ СТЕНОЗЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА АУСКУЛЬТАТИВНО ВЫСЛУШИВАЕТСЯ

1. систолический шум на верхушке

2. диастолический шум во II точке аускультации

3. систолический шум в III точке аускультации

4. диастолический шум на верхушке

5. систолический шум в точке Боткина-Эрба

5. К ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ШУМАМ ОТНОСИТСЯ

1. шум при воспалении перикарда

2. шум при тиреотоксикозе

3. шум при анемии

4. шум при недостаточности митрального клапана

5. шум при стенозе митрального клапана

6. ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ В 1 ТОЧКЕ АУСКУЛЬТАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЗНАКОМ

1. митрального стеноза

2. аортального стеноза

3. митральной недостаточности

4. аортальной недостаточности

5. стеноза клапана легочной артерии

7. «КОШАЧЬЕ МУРЛЫКАНЬЕ» НА ОСНОВАНИИ СЕРДЦА ХАРАКТЕРНО ДЛЯ

1. митрального стеноза

2. аортального стеноза

3. митральной недостаточности

4. аортальной недостаточности

5. недостаточности клапана легочной артерии

8. К ВНЕПОЛОСТНЫМ СЕРДЕЧНЫМ ШУМАМ ОТНОСИТСЯ

1. шум изгнания

2. шум регургитации

3. шум трения перикарда

4. шум трения плевры

5. внеполостных шумов сердца не бывает

9. ТАХИКАРДИЯ – ЭТО

1. ритмированные сокращения сердца с ЧСС 80 в мин

2. ритмированные сокращения сердца с ЧСС более 80 в мин

3. аритмичные сокращения сердца с ЧСС более 80 в мин

4. ритмированные сокращения сердца с ЧСС 40-60 в мин

5. частое возникновение приступов загрудинных болей

10. ТОЧКА БОТКИНА-ЭРБА ЯВЛЯЕТСЯ ПРОЕКЦИЕЙ

1. митрального клапана

2. аортального клапана

3. трикуспидального клапана

4. клапана легочной артерии

11. ПРИ ТЯЖЕЛОМ СОСТОЯНИИ БОЛЬНОГО ОСНОВНЫМ ЭТАПОМ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА МОЖЕТ БЫТЬ АУСКУЛЬТАЦИЯ

1. стоя

2. согнувшись

3. после физической нагрузки

4. лежа на спине

12. УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ: А – ШУМ ИЗГНАНИЯ, Б – ШУМ РЕГУРГИТАЦИИ

1. митральный стеноз

2. аортальный стеноз

3. митральная недостаточность

4. аортальная недостаточность

5. стеноз трикуспидального клапана

13. УСИЛЕНИЕ ТОНОВ СЕРДЦА МОЖЕТ БЫТЬ СВЯЗАНО С

1. ожирением больного

2. жидкостью в перикарде

3. жидкостью в плевральной полости

4. волнением

14. ОСНОВНЫМ КОМПОНЕНТОМ В ОБРАЗОВАНИИ 2 ТОНА ЯВЛЯЕТСЯ

1. захлопывание клапанов аорты и легочного ствола

2. захлопывание атриовентрикулярных клапанов

3. колебания миокарда желудочков

4. колебания миокарда желудочков при сокращении предсердий

Дополните предложения

15. ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК СВЯЗАН С СОКРАЩЕНИЯМИ ___________.

16. ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ШУМ _________.

17. ТОЧКА БОТКИНА-ЭРБА РАСПОЛАГАЕТСЯ ____________________.

18. ВО ВРЕМЯ СИСТОЛЫ ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН __________.

19. ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НАЛИЧИЯ ИЛИ ОТСУТСТВИЯ АКЦЕНТА II ТОНА НАДО СРАВНИТЬ СИЛУ ЗВУЧАНИЯ ТОНОВ НА _______ и ________.

20. МЕЛОДИЮ КЛАССИЧЕСКОГО МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА НАЗЫВАЮТ РИТМОМ _______.

Ситуационные задачи

Задача 1.

Больная С., 45 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на слабость, головокружения, обмороки.

Из анамнеза: 20 лет назад установлен диагноз: аортальный стеноз.

При осмотре: Кожные покровы бледные. При пальпации в области II межреберья справа от грудины - симптом «кошачьего мурлыкания». При перкуссии относительной тупости сердца: левая граница смещена на 2 см латеральнее срединноключичной линии. АД – 110/70 мм.рт.ст.

ВОПРОСЫ:

1. Между какими отделами сердца находится аортальный клапан?

2. Какие точки аускультации являются проекцией аортального клапана на грудную клетку?

3. Опишите данные аускультации при данном пороке сердца.

Задача 2.

При аускультации сердца у Больной К., 56 лет, выявлено: тоны сердца громкие, хлопающий I тон, диастолический нарастающий шум, лучше выслушиваемый на верхушке.

ВОПРОСЫ:

1. Какой Ваш предположительный диагноз?

2. Какой шум (регургитации или изгнания) при этом пороке сердца?

3. Какие особенности цианоза на лице выявляются при данном пороке?

Задача 3.

Больная В., 25 лет, в детстве диагностирована митральная недостаточность.

ВОПРОС:

1. Какие характеристики шума ожидаемы у больной?

Тема № 6

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ, АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ. ТЕХНИКА ИЗМЕРЕНИЯ АД. НОРМАЛЬНЫЕ ЦИФРЫ АД

Пульс представляет собой колебания стенок артериальных сосудов, связанные с поступлением во время систолы в сосудистое русло большого объема крови. Пульс наиболее часто определяется на лучевых артериях (рис. 7), но можно определить его и на других артериях.

Рис. 7. Место определения пульса на лучевой артерии

В норме пальпаторно определяется пульсация на височных, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы.

Для исследования пульса на лучевых артериях пальпация производят одновременно на двух руках. Если величина пульсовых волн на одной из лучевых артерий меньше, чем на другой, то говорят о наличии pulsus differens, Его причиной может быть сдавление артерии опухолями, рубцами, сужение артерий (аортоартериит), аномалии строения или расположения артерий на периферии.

Свойства пульса

1. Частота. Частота пульсовых колебаний сосудистой стенки в норме соответствует частоте сердечных сокращений и колеблется в пределах 60-80 раз в минуту. Если отмечают, что частота пульса реже, чем частота сердечных сокращений, такое явление называют дефицитом пульса. Оно возникает при состояниях, когда сердечный выброс крови в сосудистое русло настолько мал, что не способен вызывать колебания сосудистой стенки (мерцательная аритмия).

2. Наполнение пульса. Пульс считается полным (pulsus plenus), если во время систолы в кровяное русло поступает достаточное количество крови, и пустым (pulsus vacuus), если наполнение кровяного русла недостаточно (пальпируется слабое колебание сосудистой стенки). При резком уменьшении объема циркулирующей крови, шоке, массивной кровопотере может появляться нитевидный пульс (pulsus filiformis).

3. Напряжение пульса. Зависит от уровня систолического артериального давления. При повышенном артериальном давлении пульс твердый (pulsus durus), при нормальном – умеренного напряжения, при пониженном артериальном давлении – мягким (pulsus mollis).

4. Форма пульса. Скорый пульс (pulsus celer) возникает при быстром наполнении артерии, медленный (pulsus tardus)– при медленном увеличении и падении давления внутри сосуда.

• Парадоксальный пульс – характеризуется уменьшением величины пульсовых волн во время вдоха. Наблюдается при сращении листков перикарда и тяжелом приступе бронхиальной астмы.

• Перемежающийся пульс – характеризуется правильным чередованием малых и больших пульсовых волн, что говорит о тяжелом поражении сердечной мышцы (миокарда).

Измерение арериального давления

Для измерения артериального давления используется аппарат, представляющий собой манжету со встроенными трубочками и тонометр.

Правила измерения ад

1. В помещении должно быть тепло и тихо.

2. За 30 минут до измерения АД пациенту нельзя курить, принимать кофе и крепкий чай.

3. Рука пациента должна находиться на уровне сердца, расслабленно и удобно.

4. Манжета надевается на плечо больного на 2 см.от локтевого сгиба

5. Плотность наложения манжеты: между манжетой и рукой пациента должен проходить 1 палец.

6. Встроенные трубочки находятся с боковой поверхности руки пациента.

7. Стетофонендоскоп прикладывают к локтевому сгибу в месте пульсации лучевой артерии.

8. В манжету быстро нагнетается воздух.

9. После прекращения пульсации в манжету нагнетается еще 20 -30 мм.рт.ст.

10. Открывают вентель и спускают воздух со скоростью 2-3 деления в секунду.

11. Момент начала пульсации и соответствующие ему показатели тонометра отмечают как систолическое давление.

12. Последний выслушиваемый удар и соответствующие ему показатели тонометра отмечают как уровень диастолического давления.

13. Давление измеряется дважды, учитывая наименьшую цифру.

Разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением называется «пульсовое давление» и в норме составляет 30- 40 мм.рт.ст.

Внимание! Нормальным считается систолическое давление 120 мм.рт.ст., и диастолическое – 80 мм.рт.ст. (120/80 мм.рт.ст.).

Повышение артериального давления до 139/84 мм.рт.ст. является пограничным значением и называется «повышенным нормальным» артериальным давлением. Давление, превышающее эти цифры, носит название артериальной гипертензии.

Другие методы исследования артериального давления

Для точности диагностики, оценки эффективности лечения используется суточное мониторирование АД. Проводится автоматическая регистрация АД с интервалами 15 минут в период бодрствования и 30 минут во время сна. Этот метод имеет ряд преимуществ.

• Анализ АД проводится в течение суток во время обычной будничной деятельности пациента.

• Позволяет исключить феномен «белого халата».

• Определить эффективность терапии артериальной гипертонии.

Оценка ад на бедренных артериях

1. Положение больного горизонтальное, желательно на животе.

2. Специальная манжета надевается на нижнюю треть бедра.

3. На коленном сгибе найти пульсацию артерии и приложить к ней фонендоскоп.

4. Остальные моменты не отличаются от таковых при измерении АД на плечевой артерии.

5. В норме АД на бедренных артериях на 10% выше, чем на плечевых.

6. Особое значение имеет обнаружение на ногах более низкого давления, чем на руках (градиент давления). При градиенте давления более 40 мм.рт.ст. необходимо обследовать больного для исключения диагноза коарктации аорты.

Физиологическое повышение артериального давления наблюдается при физической нагрузке, переедании, волнении, курении, при употреблении крепкого кофе, чая.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ

1. ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ У БОЛЬНОГО АД 250/140 ММ.РТ.СТ. ВЕРОЯТ-НЫЙ ДИАГНОЗ

1. склеротическая гипертония

2. недостаточность клапанов аорты

3. шок

4. гипертонический криз

5. гипотиреоз

2. ПОГРАНИЧНЫМИ ЦИФРАМИ АД СЧИТАЮТСЯ

1. 120/80 мм.рт.ст.

2. 139/89 мм.рт.ст.

3. 149/99 мм.рт.ст.

4. 170/40 мм.рт.ст.

5. 80/50 мм.рт.ст.

3. РАСШИРЕНИЕ ВЕНОЗНОЙ СЕТИ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ ЧАЩЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЗНАКОМ

1. артериальной гипертонии

2. стеноза устья аорты

3. портальной гипертензии

4. атеросклеротического поражения сосудов

5. эмфиземы легких

4. РАЗНИЦА МЕЖДУ СИСТОЛИЧЕСКИМ И ДИАСТОЛИЧЕСКИМ ДАВ-ЛЕНИЕМ НАЗЫВАЕТСЯ

1. артериальное давление

2. пульсовое давление

3. венозный пульс

4. артериальный пульс

5. ударный объем

5. КАПИЛЛЯРНЫЙ ПУЛЬС ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ

1. митрального стеноза

2. аортального стеноза

3. митральной недостаточности

4. аортальной недостаточности

5. незаращения межжелудочковой перегородки

6. ДЛЯ СТЕНОЗА УСТЬЯ АОРТЫ ХАРАКТЕРЕН

1) дефицит пульса

2) скачущий, высокий pulsus celler et altus

3) медленный, малого наполнения pulsus tardus et parvus

4) напряжённый твёрдый pulsus durus

5) частый pulsus fraeqens

7. ОДНОСТОРОННЕЕ ОСЛАБЛЕНИЕ ПУЛЬСАЦИИ НА A. TIBIALIS POSTERIOR ЧАЩЕ СВЯЗАНО С

1. артериальной гипертонией

2. атеросклерозом артерий голени

3. пороком сердца

4. тиреотоксикозом

5. нет правильного ответа

8. ДЕФИЦИТ ПУЛЬСА МОЖЕТ НАБЛЮДАТЬСЯ

1. при недостаточности аортального клапана

2. в норме

3. при мерцательной аритмии

4. при артериальной гипертонии

5. при брадикардии

9. ДЛЯ ОЦЕНКИ ЧСС И РИТМА АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС ИССЛЕДУЮТ НА

1. локтевой артерии

2. лучевой артерии

3. плечевой артерии

4. бедренной артерии

5. сонной артерии

10. АД 180/50 ХАРАКТЕРНО ДЛЯ

1) стеноза устья аорты

2) недостаточности аортального клапана

3) стеноза митрального клапана

4) недостаточности митрального клапана

5) здорового организма

11. ДЕФИЦИТ ПУЛЬСА НАБЛЮДАЕТСЯ

1. при недостаточности аортального клапана

2. при мерцательной аритмии

3. в норме

4. при артериальной гипертонии

5. при брадикардии

12. «ПЛЯСКА КАРОТИД» ХАРАКТЕРНА ДЛЯ

1) стеноза устья аорты

2) стеноза митрального клапана

3) недостаточности аортального клапана

4) незаращения межжелудочковой перегородки

5) гипертрофии миокарда левого желудочка

13. ДИАГНОЗ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ПРИ ЦИФРАХ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

1. 120/80 мм.рт.ст.

2. 130/85 мм.рт.ст.

3. 140/90 мм.рт.ст.

4. 170/90 мм.рт.ст.

5. 180/100 мм.рт.ст.

14. ПРИ ИЗМЕРЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПЛЕЧЕВАЯ АРТЕРИЯ ДОЛЖНА НАХОДИТЬСЯ

1. выше уровня сонной артерии

2. выше уровня сердца

3. на уровне сердца

4. ниже уровня сердца

5. положение плеча не влияет на цифры артериального давления

15. В НОРМЕ, ПРИ СРАВНЕНИИ ПУЛЬСА НА ЛУЧЕВОЙ И БЕДРЕННОЙ АРТЕРИЯХ, ДОЛЖНО БЫТЬ СЛЕДУЮЩЕЕ

1. пульс должен быть одномоментен и иметь одинаковое наполнение

2. пульс на бедренной артерии должен запаздывать

3. пульс на бедренной артерии должен опережать пульс на лучевой артерии

4. пульс на лучевой артерии должен быть чаще

5. частота пульса на бедренной артерии должно быть больше, чем на локтевой артерии

16. ПУЛЬСАЦИЯ СОННОЙ АРТЕРИИ В НОРМЕ ВИЗУАЛЬНО

1. определяется

2. не определяется

3. определяется только после физической нагрузке

4. определяется только в вертикальном положении

5. сонная артерия визуально пульсирует только при патологии

Дополните предложения

17. ПОГРАНИЧНЫМИ ЦИФРАМИ АД СЧИТАЮТСЯ____/____ ММ.РТ.СТ.

18. КАПИЛЛЯРНЫЙ ПУЛЬС ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ_____________________.

19. РАЗНИЦА МЕЖДУ СИСТОЛИЧЕСКИМ И ДИАСТОЛИЧЕСКИМ ДАВ-ЛЕНИЕМ НАЗЫВАЕТСЯ __________.

20. ПУЛЬСОВОЕ ДАВЛЕНИЕ В НОРМЕ СОСТАВЛЯЕТ ______ММ.РТ.СТ.

Ситуационные задачи

Задача 1.

Больная Т., 46 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на головную боль, мелькание мушек перед глазами.

Осмотр: состояние средней тяжести, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 95 в минуту. АД – 180/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

ВОПРОСЫ:

1. Каковы нормальные цифры артериального давления?

2. Как называется ритмичные учащенные сокращения сердца?

3. Ваш предположительный диагноз

Задача 2.

У молодого человека 18 лет, при осмотре выявлено: развитый плечевой пояс на фоне гипотрофичных нижних конечностей. АД на плечевых артериях – 130/85 мм.рт.ст., на бедренных артериях – 100/60 мм.рт.ст.

ВОПРОСЫ:

1. Как называется более низкое давление на ногах, по сравнению с давлением на руках?

2. При какой патологии наблюдаются данные изменения?

Задача 3.

Больная У., 60 лет, страдает аортальной недостаточностью.

ВОПРОСЫ:

1. Какие изменения периферических сосудов ожидаемы у больной?

2. Какие изменения артериального и пульсового давления характерны для данной патологии?

Тема № 7

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА. ТЕХНИКА ЗАПИСИ ЭКГ. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА

Сердечная мышца является генератором электрического поля вокруг себя. Практически любые патологические изменения мышцы сердца изменяют параметры этого поля. Регистрация биопотенциалов, возникающих в сердечной мышце при её сокращении, позволяет достоверно определять кардиальную патологию. Знание норм электрокардиограммы – путь к безошибочной диагностике.

Техника снятия экг

Перед снятием ЭКГ пациенту не рекомендуется принимать пищу, употреблять кофе, заниматься физической нагрузкой, курить.

Пациент должен лечь на кушетку и на его коже устанавливают электроды. Электроды устанавливают таким образом, чтобы регистрировать потенциалы с двух точек с разноименными зарядами. Кожа под электродами перед регистрацией ЭКГ обезжиривается с помощью спиртового раствора. На предплечья обеих рук и левую ногу накладывают влажные салфетки (или кожу увлажняют). Поверх салфеток накладываются электроды. Электрод на правой руке имеет красную маркировку, не левой – желтую, на левой ноге – зеленую. К правой ноге подходит электрод с черной маркировкой – этот электрод выполняет функцию заземления.

При стандартном снятии ЭКГ различают 6 стандартных отведений и 6 грудных.

Стандартные отведения

Первые 3 стандартных отведения предложил Эйнтховен.

I стандартное отведение - электроды располагаются на предплечьях правой (-) и левой (+) рук.

II стандартное отведение - электроды располагаются на правой руке (-) и левой ноге (+).

III стандартное отведение - электроды располагаются левой руке (-) и левой ноге (+).

Усиленные однополюсные отведения

AVR – от правой руки.

AVL – от левой руки.

AVF – от левой ноги.

Эти отведения характеризуются наличием только одного активного электрода, а второй электрод – неактивный, он объединяет электроды от остальных конечностей.

Усиленные отведения находятся в определенном соотношении со стандартными. Так, в норме, отведение AVF сходно с III отведением, AVR - с зеркально перевернутым II отведением, AVL - сходно с I отведением.

Грудные отведения

Они также являются однополюсными и обозначаются буквой V.

V1 – активный электрод, располагается в IV межреберье у правого края грудины.

V2 - активный электрод, располагается в IV межреберье у левого края грудины.

V3 - активный электрод, располагается между IV и V межреберьями по левой окологрудинной линии.

V4 - активный электрод, располагается в V межреберье по левой среднеключичной линии.

V5 - активный электрод, располагается в V межреберье по передней подмышечной линии.

V6 - активный электрод, располагается в V межреберье по средней подмышечной линии.

Регистрируемые потенциалы образуют зубцы, интервалы, сегменты. Зубцы и интервалы объединяются в комплексы (рис.8).

Рис. 8. Элементы нормальной ЭКГ

Различают положительные зубцы – они располагаются выше изоэлектрической линии (Р, R, Т), и отрицательные зубцы, расположенные ниже изоэлектрической линии (Q и S).

Интервалы записываются между сокращениями. Они представляют

собой изоэлектрическую линию, это P-Q, S-T, T-P. Между двумя отдельными сердечными сокращениями выделяют интервал R-R.

Элементы ЭКГ образуют комплексы. Например, комплекс, отражающий сокращение желудочков – QRS.

Компоненты нормальной электрокардиограммы

На нормальной ЭКГ имеется ряд зубцов и интервалов между ними. Зубец Р отражает возбуждение (сокращение) предсердий. В норме зубец Р положителен (направлен вверх) во всех отведениях кроме аVR. Иногда зубец P бывает отрицателен в отведениях aVF, aVL и V1. По ширине он не превышает 0,1 с.

Интервал P-Q (P-R) отсчитывается от начала Р до начала Q (при его отсутствии - до начала R). Этот интервал отражает время проведения импульса от предсердий к желудочкам. В норме он не должен превышать 0,2 с.

Зубец Q представляет собой первый направленный вниз зубец желудочкового комплекса, предшествующий зубцу R.

Если комплекс QRS представлен единственным отрицательным зубцом (т.е. не регистрируется зубец R), то этот комплекс обозначают как зубец QS (характерно для крупноочагового инфаркта миокарда). Зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки. Этот зубец – необязательный элемент ЭКГ. У многих лиц он отсутствует.

В норме зубец Q может быть глубоким в отведении AVR. При вертикальной позиции оси сердца зубец Q может быть глубоким в отведениях III и AVF, однако, при регистрации ЭКГ на высоте вдоха он исчезает. В остальных случаях в норме зубец Q не превышает ¼ амплитуды зубца R.

Зубец R. Зубцом R называется любой положительный зубец комплекса QRS (т.е. поднимающийся выше изолинии). Он отражает возбуждение большей части желудочков. В отдельных случаях, при расщеплении желудочкового комплекса QRS, может регистрироваться 2 или даже 3 зубца R, что чаще является патологическим признаком.

Зубец S определяется как любой следующий за зубцом R отрицательный зубец желудочкового комплекса QRS. Это зубец отражает процесс возбуждения основания желудочков сердца.

Комплекс QRS. Этот комплекс отражает процесс деполяризации желудочков. Ширину комплекса измеряют от начала зубца Q до конца зубца S. В норме эта ширина не превышает 0,12 с.

Сегмент ST – это отрезок от конца комплекса QRS до начала зубца T. Он соответствует угасанию возбуждения желудочков и началу медленной реполяризации. В норме этот сегмент расположен на изоэлектрической линии. Допустимы отклонения сегмента в грудных отведениях на 0,5 мм ниже и 2 мм выше изолинии.

Зубец Т отражает процесс быстрой реполяризации желудочков. В норме он положительный во всех отведениях, кроме AVR.

Алгоритм расшифровки экг

1. Анализ сердечного ритма.

• Определение водителя ритма (в норме сино-атриальный узел).

• Оценка регулярности сердечных сокращений (по расстояниям между зубцами R).

• Подсчет частоты сердечных сокращений.

• Оценка проводимости (интервалов PQ, QRS).

2. Определение электрической оси сердца.

3. Анализ основных зубцов, интервалов и сегментов с описанием выявленных патологических изменений.

4. ЭКГ заключение.

Определение водителя ритма

Внимание! Ритм синусовый (исходящий из сино-атриального узла), если

• во II стандартном отведении регистрируются положительные зубцы Р, предшествующие каждому комплексу QRS;

• в пределах одного отведения зубцы Р одинаковы по форме и интервал P-Q одинаков (расстояние от начала Р до желудочкового комплекса QRS).

Оценка регулярности сердечных сокращений

Регулярность сердечный сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал измеряется между вершинами зубцов R (рис. 9).

R R

Рис. 9. Оценка регулярности сердечного ритма

Правильный ритм диагностируется в случае одинаковой продолжительности интервалов R-R. Неправильный ритм сердца называется аритмией.

Подсчет частоты сердечных сокращений

Подсчет числа сердечных сокращений проводится с помощью формулы: 600/R-R – при скорости 50 мм в сек и 300/R-R - при скорости 25 мм. в сек.), R-R подсчитывается по количеству 0,5 сантиметровых промежутков между данными зубцами.

Положение электрической оси сердца (ЭОС)

• При нормальном положении ЭОС R_II >R_I >R_III. В отведениях III и AVL зубцы R и S примерно равны друг другу.

• При вертикальном положении ЭОС R_III >R_II >R _I (рис. 10).

• При горизонтальном положении ЭОС R_I >R_II >R _III .

Рис. 10. Вертикальное положение электрической оси сердца (R₃>R₂>R₁).

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ

1. СЕРДЕЧНЫЙ ЦИКЛ НАЧИНАЕТСЯ С ЗУБЦА

1. Р

2. Q

3. R

4. S

5. T

2. ПЕРЕХОДНАЯ ЗОНА В НОРМЕ РЕГИСТРИРУЕТСЯ В ОТВЕДЕНИИ

1. III стандартном

2. V₆

3. V₁

4. V₃

5. AVR

3. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ КОМПЛЕКСА QRS В НОРМЕ

1. 0,01 с

2. 1 –2 с

3. 0,10-0,12 с

4. 0,02-0,04 с

5. 0,05 с

4. ПРИ СКОРОСТИ РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ 50 ММ*С, 1 ММ ПЛЕНКИ СООТВЕТСТВУЕТ

1. 0,1 с

2. 0,02 с

3. 0,04 с

4. 1 с

5. 2 с

5. ПАТОЛОГИЧЕСКОГО НАРУШЕНИЯ РИТМА НЕТ, ЕСЛИ

1. регистрируется дыхательная аритмия

2. ЧСС 170 в минуту

3. ЧСС 45 в минуту

4. На ЭКГ отсутствует зубец Р

5. На ЭКГ отсутствует комплекс QRS

6. ПРОЦЕСС ДЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ ОТРАЖАЕТ

1. комплекс QRS

2. интервал PQ

3. зубец Т

4. интервал ST

5. интервал R-R

7. ТАХИКАРДИЯ – ЭТО

1. ритмированные сокращения сердца с ЧСС 80 в минуту

2. аритмичные сокращения сердца с ЧСС более 80 в минуту

3. ритмированные сокращения сердца с ЧСС более 90 в минуту

4. аритмичные сокращения сердца с ЧСС 40 в минуту

5. ритмированные сокращения сердца с ЧСС 50 в минуту

8. СТАНДАРТНОЕ ОТВЕДЕНИЕ РЕГИСТРИРУЕТСЯ ПРИ НАЛОЖЕНИИ ЭЛЕКТРОДОВ

1. на правой руке и правой ноге

2. на правой руке и левой руке

3. на левой ноге и правой ноге

4. в 5 межреберье слева

5. на левой руке и левой ноге

9. R₁>R₂>R₃ ГОВОРИТ О

1. нормальном положении электрической оси сердца

2. горизонтальном положении электрической оси сердца

3. вертикальном положении электрической оси сердца

4. неправильном наложении электродов

10. ДЕПОЛЯРИЗАЦИЮ ПРЕДСЕРДИЙ ОТРАЖАЕТ ЗУБЕЦ

1. P

2. Q

3. R

4. S

5. T

11. ПРОЦЕСС РЕПОЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ОТРАЖАЕТ ЗУБЕЦ

1. P

2. Q

3. R

4. S

5. T

12. В НОРМЕ ВОДИТЕЛЕМ РИТМА ЯВЛЯЕТСЯ

1. ножки Гиса

2. атриовентрикулярный узел

3. волокна Пуркинье

4. сино-атриальный узел

13. БРАДИКАРДИЯ – ЭТО

1. ритмированные сокращения сердца с ЧСС 80 в минуту

2. аритмичные сокращения сердца с ЧСС более 80 в минуту

3. ритмированные сокращения сердца с ЧСС более 90 в минуту

4. аритмичные сокращения сердца с ЧСС 40 в минуту

5. ритмированные сокращения сердца с ЧСС 50 в минуту

14. ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ НА ЭКГ ОБОЗНАЧАЮТСЯ

1. I,II,III

2. AVR

3. V _1-6

4. AVL, AVF

15. АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЕ СОЕДИНЕНИЕ МОЖЕТ ГЕНЕРИРОВАТЬ ИМПУЛЬСЫ С ЧАСТОТОЙ

1. 60-80 в минуту

2. 20-30 в минуту

3. 40-60 в минуту

4. 80-100 в минуту

16. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ПРОВЕДЕ-НИЯ ИМПУЛЬСА ОТРАЖАЕТ

1. зубец Р

2. интервал PQ

3. комплекс QRS

4. интервал ST

5. зубецТ

17. В НОРМЕ ВСЕГДА ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ЗУБЕЦ Р РЕГИСТРИРУЕТСЯ

1. в отведениях I, II

2. в V ₃

3. в AVF

4. в AVR

5. в V _1-2

18. СЕГМЕНТ ST ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ, ЕСЛИ ОН РАСПОЛАГАЕТСЯ

1. на изолинии

2. ниже изолинии более 0.5 мм

3. выше изолинии в грудных отведениях не более 1 мм

4. в V ₃ выше изолинии на 4 мм

19. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗУБЦА Р В НОРМЕ НЕ ПРЕВЫШАЕТ

1. 1 сек

2. 3 сек

3. 0,1 сек

4. 0,05 сек

5. 0.5 сек

Дополните предложение

20. ФОРМУЛА ДЛЯ РАСЧЕТА ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ _

Тема №8

РАССПРОС, ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Как правило, заболевания желудочно-кишечного тракта развиваются постепенно. Своевременная диагностика патологического состояния позволяет избежать множества осложнений, что часто спасает жизнь больному. Точная диагностика невозможна без владения основными методами обследования больного (опрос, общий осмотр, пальпация, перкуссия). Возникновению заболеваний желудочно-кишечного тракта способствуют нарушения характера и режима питания: употребление горячей, острой, несвежей, жирной пищи, сухоедение. Стрессы, курение и алкоголь также могут способствовать развитию заболеваний ЖКТ.

Проведение расспроса больных с заболеванием желудочно-кишечного тракта

ЖАЛОБЫ

• Дисфагия.

• Боль.

• Нарушения аппетита.

• Желудочная диспепсия.

• Желтуха.

• Кишечная диспепсия.

• Нарушения стула.

• Кровотечения (пищеводные, желудочные, кишечные).

• Общие симптомы (снижение массы тела, слабость, повышение температуры тела).

Наиболее частой жалобой больных с заболеваниями ЖКТ является боль. Уточняя её характеристики, можно выявить и причину.

Локализация боли

За грудиной – пищевод (ощущение «кола» в горле или жжения).

Эпигастрий – желудок (возникают сразу или через 30 минут после еды, 12-п кишка («голодные» боли, боли через 1,5-2 часа после еды).

Правое подреберье и эпигастрий – желчный пузырь, печень.

Левое подреберье, опоясывающая – поджелудочная железа.

Область пупка, мезогастрий – тонкий кишечник.

Правая, левая подвздошные области – толстый кишечник (колит).

Боли при дефекации – заболевания прямой кишки (геморрой, рак и.т.д.)

При выяснении анамнеза заболевания и истории жизни необходимо уточнить: что предшествовало появлению жалоб, было ли злоупотребление алкоголем и нарушение режима питания. Не было ли острой или хронической интоксикации химическими веществами (в том числе прием лекарственных препаратов). Уточняется, нет ли заболеваний, способствующих появлению симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (вирусный гепатит, туберкулез, сифилис). Не было ли периодов голодания. Уточняется фактор наследственности (язвенная болезнь относится к группе мультифакторных наследственных заболеваний, генетическая предрасположенность имеется у болезни Крона и неспецифическом язвенном колите). Эпиданамнез: наличие контактов с больными желтухой, не было ли операций, переливаний крови, не пребывал ли больной в очагах вирусного гепатита, желтой лихорадки, лептоспироза, описторхоза.

Внимание! Острая боль в животе, крайней интенсивности («острый живот») может свидетельствовать о срочной необходимости оперативного вмешательства.

Дисфагия. Нарушение прохождения пищевого комка по пищеводу.

1. Органическая (дисфагия при приеме твердой пищи). Возникает при органических поражениях пищевода (рак, рубцовые сужения, эзофагит).

2. Функциональная (дисфагия при прохождении жидкой пищи). Наблюдается при невротических реакциях (истерия), сужении пищевода соседними органами (щитовидной железой, опухолями средостения и т.д.).

Нарушения аппетита.

1. Повышение аппетита – булемия (чаще неврогенная).

2. Снижение аппетита (вплоть до отсутствия) – анорексия наблюдается при интоксикациях, раке желудка и кишечника, психических нарушениях.

3. Избирательная (частичная) анорексия – отвращение к определенному виду пищи (мясу – при опухолях желудка, гепатитах, анемиях; к жирной пище – при заболеваниях печени и желчного пузыря).

Желудочная диспепсия.

1. Срыгивание (кислым – при высокой кислотности желудка; горьким – при забросе желчи; гнилостным – при ахилии, застое пищи в желудке при стенозе привратника).

2. Отрыжка - непроизвольное выделение газов из желудка или пищевода (воздухом – панкреатиты, тухлым – стеноз привратника).

3. Изжога – чувство жжения за грудиной - обусловлена снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера пищевода и забросом кислого содержимого желудка в пищевод.

4. Икота - раздражение диафрагмального нерва.

5. Тяжесть - нарушение моторики желудка и его ферментативной деятельности.

6. Тошнота (Рвота) – может возникать по разным причинам: раздражение рецепторов вагуса (пищей, желчью, при непроходимости отделов ЖКТ); центральный тип – при опухолях мозга, менингите и т.д.; гуморальный тип - при интоксикации.

Выделяют следующие виды висцеральной рвоты.

• Пищеводная рвота. Наступает без тошноты, непереваренной пищей. Провоцируется наклоном туловища.

• Желудочная рвота. Сопровождается тошнотой, приносит облегчение. Причины: раздражение слизистой желудка химическими веществами, пищей, лекарственными препаратами; при сужении привратника (особенности данного типа рвоты – её возникновение через 2-6 часов после приема пищи).

• Внежелудочная рвота (при воспалениях брюшины – перитонит, при заболеваниях желчных путей, поджелудочной железы). Характерно то, что она не прекращается, несмотря на полное опорожнение желудка («упорная рвота»).

• Кишечно-каловая рвота. Возникает при кишечной непроходимости в средних отделах кишечника. Рвотные массы могут иметь фекальный запах.

• Гематогенно-токсическая рвота. Возникает при метаболических нарушениях (кетоацидоз при сахарном диабете; уремия при почечной недостаточности; передозировках препаратов или наркотиков).

Нарушения стула.

1. Диарея – учащение стула более 3 раз в день, сопровождающееся изменением консистенции стула. С большим количеством каловых масс, 4-6 раз в день – поражение тонкого кишечника (секреторная диарея). Частый, с малым количеством каловых масс, тенезмами (ложными болезненными позывами) – при патологии нисходящего отдела толстого кишечника и прямой кишки.

2. Запоры - урежение стула менее, чем 3 раза в неделю.

• Функциональные: диетические особенности (отсутствие балластных веществ в пище), синдром раздраженного кишечника – психогенный запор, лекарственный запор.

• Органические: опухоли кишечника, стриктуры вследствие воспаления, полипы, анальные трещины.

• Аномалии развития, инородные тела, создающие препятствия прохождению каловых масс.

• Вторичные запоры: беременность, сахарный диабет, гипотиреоз, климакс.

3. Патологические примеси – кровь (НЯК, болезнь Крона, онкология), гной (болезнь Крона, онкология), слизь (при любом воспалительном процессе кишечника).

Кишечная диспепсия.

1. Урчание указывает на нарушение пищеварительной или моторной функции кишечника.

2. Метеоризм - повышенное газообразование (нарушение питания, аэрофагия, непроходимость кишечника).

3. Флатуленция – повышенное газовыделение.

Кровотечения.

1. Пищеводные (при портальной гипертензии – разрыв варикозно расширенных вен пищевода (цирроз печени), раке пищевода). Наблюдается кровавая рвота, кровь при этом алая.

2. Желудочные (язвы желудка, опухоли). Наблюдается рвота «кофейной гущей» из-за взаимодействия крови с соляной кислотой желудка с образованием солянокислого гематина или выделяется с калом в виде скрытой крови – при малом кровотечении. При массивном кровотечении (более 200 мл в желудке) возникает мелена – черное окрашивание кала гематином (продуктом распада гемоглобина). Следует помнить, что появление черного кала может быть связано с безобидной причиной – приемом препаратов железа, де-нола, викаира.

3. Кишечные (онкологические поражения, язвенная болезнь 12-п кишки, язвенный колит, болезнь Крона, геморрой). Выявляется в кале, чаще лабораторно. При массивных кровотечениях наблюдается мелена. При кровотечении из прямой кишки и геморроидальных вен - кровь алая.

ПРОВЕДЕНИЕ ОБЩЕГО ОСМОТРА

При осмотре можно выявить печеночный запах изо рта больного (сладковатый запах, присущий свеженарезанной печени). При ряде заболеваний печени можно определить кахексию (истощение). При осмотре кожи, видимых слизистых, склер можно выявить желтушное окрашивание (см. приложение). Бледная кожа может свидетельствовать о скрытом желудочно-кишечном кровотечении. На коже можно заметить расчесы вследствие зуда, кровоизлияния, сосудистые звездочки (обычно их надо искать на коже лица, рук, верхней половины туловища). Необходимо обратить внимание на такие "печеночные знаки", как гиперемия кончиков пальцев, ладоней в области Thenar и hypothenar (пальмарная эритема). Скудное оволосение, у мужчин - гинекомастия и женский тип оволосения. Иногда при хронических заболеваниях печени пальцы имеют вид "барабанных палочек". При осмотре полости рта надо обратить внимание на язык. Часто выявляется налет, различной интенсивности. Он может быть светлым, серым (при гастродуоденитах), желтоватым (при поражениях гепатобилиарной зоны). Ярко-красный цвет языка ("кардинальский язык") встречается при поражениях печени. При осмотре живота отмечают: симметричность, выпячивание пупка, расширение вен ("голова медузы" при циррозе печени), отеки подкожно-жировой клетчатки.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Пальпация живота проводится методами поверхностной и глубокой пальпации.

Поверхностная пальпация живота проводится слева направо мягкими надавливаниями. При наличии болей в животе болезненную область пальпируют в последнюю очередь.

Поверхностной пальпацией определяется:

• напряжение мышц передней брюшной стенки (локальное или общее), наблюдается при перитоните;

• определение патологических образований крупного размера;

• наличие грыж;

• ориентировочное определение зоны болезненности;

• симптом Щеткина-Блюмберга (симптом раздражения брюшины).

Глубокая пальпация проводится в определенной последовательности: сигмовидная кишка, слепая кишка, подвздошная кишка, восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, желудок, печень, желчный пузырь, селезенка.

Методика глубокой пальпации по в.П. Образцову и н.Д. Стражеско

Правила пальпации

1. Положение больного - на спине.

2. Ноги слегка согнуты в коленях.

3. Врач справа от больного.

4. Больной «дышит» животом.

Пальпация толстого кишечника

1. Слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают перпендикулярно краю пальпируемого органа.

2. При вдохе пациента смещают кожную складку (сигмовидная, слепая,

восходящая, нисходящая части кишечника – складку смещают к пупку; поперечная часть - вверх).

3. На выдохе постепенно погружают пальцы правой руки вглубь брюшной полости до задней стенки.

4. В момент максимального выдоха скользят рукой поперек кишки (перекатываясь через нее).

Обращают внимание на:

1. локализацию;

2. поперечник;

3. консистенцию кишки (эластичная, плотная, спазмированная);

4. поверхность (гладкая, бугристая);

5. подвижность (подвижная, малоподвижная, неподвижная);

6. болезненность (болезненная, чувствительная, безболезненная);

7. урчание (есть, нет).

Нормальные данные пальпации кишечника

Сигмовидная кишка: ширина 2 см., длина 8 см., эластичная, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка: ширина 3,5 см., длина 6 см., эластичная, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая.

Восходящая часть ободочной кишки: ширина 2,5 см., длина 6-10 см., эластичная, гладкая, малоподвижная, безболезненная, слегка урчащая.

Нисходящая часть ободочной кишки: ширина 3 см., длина 6-10 см., эластичная, гладкая, малоподвижная, безболезненная, урчащая.

Поперечная ободочная кишка: ширина 3,5 см., эластичная, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Пальпация желудка

Граница большой кривизны желудка определяется методом африкционной аускультации. В норме на 3-4 см. выше пупка. Затем по методу Образцова-Стражеско при вдохе пациента смещают кожную складку вверх, на вдохе скользят по большой кривизне желудка.

В норме: в виде гладкого безболезненного валика (пальпируется в 20-60% случаев).

Пальпация печени

Пальпацию печени следует проводить по методу Образцова-Стражеско. Положение больного на спине. Отвлекая внимание больного, врач прислушиваются к его дыхательным движениям, смещает кожную складку вниз, а затем аккуратно на выдохе погружает руку в брюшную полость, а на вдохе печень выходит из-под края реберной дуги и становится доступной для пальпации. При этом определяют физические свойства нижнего края печени: мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, болезненный. Повышение плотности печени возникает при циррозе печени, опухоли. Бугристая, неровная плотная печень бывает при ее опухолевом перерождении.

В норме край печени ровный, безболезненный, гладкий, мягкий.

Пальпация желчного пузыря

Положение больного – на спине. Местом проекции желчного пузыря является точка Кера, расположенная на пересечении правой реберной дуги и края прямой мышцы живота. В норме при пальпации желчный пузырь не определяется.

Если в проекции желчного пузыря выявляются патологические изменения, врачом определяется ряд симптомов:

• Симптом Мэрфи - прерывание вдоха из-за болезненности во время пальпации в точке Кера. Выявляется при воспалительном процессе (холецистит).

• Сим­птом Курвуазье - увеличенный, безболезненный, в виде округлого образования желчный пузырь. Выявляется при опухолевом процессе и при желчнокаменной болезни без признаков воспаления.

• Симптом Кера определяется путем пальпации большим пальцем правой руки в точке Кера. В случае выявления локальной болезненности в точке Кера - симптом Кера положителен. Выявляется при воспалении (холецистите).

• Симптом Ортнера проводится поколачиванием ребром ладони перпендикулярно реберной дуге слева и справа в месте пересечения дуги с краем прямой мышцы живота (вначале слева, потом справа). При наличии болезненности справа – положителен. Выявляется при холецистите.

• Симптом диафрагмального нерва (Мюсси, френикус-симптом) - производится надавливание 2 и 3 пальцами в области ямок, между ножками грудинно-ключичнососцевидной мышцы. Болезненность в месте надавливания встречается при холецистите.

Пальпация селезенки

В норме селезенка не пальпируется.

Положение больного на правом боку, голова его несколько склонена к грудной клетке, левая рука согнута в локте, правая свободно лежит на передней поверхности грудной клетки; правая нога вытянута, левая - согнута и приведена к туловищу.

Рис. 11. Положение больного при пальпации селезенки.

Врач сидит справа от больного. Левая рука врача фиксирует левую реберную дугу, ограничивая ее движение при дыхании. Правая рука врача со слегка согнутыми пальцами располагается на переднебоковой поверхности у края реберной дуги в месте соединения с ней конца Х ребра. На выдохе формируется кожная складка (вниз). На вдохе проводится пальпация органа.

ПЕРКУССИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Перкуссия над кишечником, как правило, дает тимпанический звук, что связано с наличием газовых пузырей в кишечнике. Она используется для определения жидкости и плотных образований в брюшной полости, которые дают притупление перкуторного звука. Для выявления жидкости в брюшной полсти используют метод флюктуации: при наложении ладони одной руки на боковую поверхность живота и нанесении пальцами другой руки с противоположной стороны толчковых движений ощущается волна жидкости.

Перкуссия печени

Увеличение печени – это наиболее частый симптом её поражения, уменьшение встречается значительно реже.

Правила перкуссии печени.

1. Положение больного – на спине.

2. Положение врача – справа.

3. Тепло и тихо в помещении.

4. Палец – плессиметр плотно прилегает к телу больного и располагается параллельно краю печени.

5. Перкуссия средней силы.

Звук, слышимый при перкуссии печени, получается тупым. Традиционно перкутируют верхнюю и нижнюю границу печени. Верхнюю границу печени определяют по месту перехода легочного звука в тупой печеночный звук; нижнюю границу – при переходе тимпанического звука (над кишечником) в тупой. Размеры печени нужно определять по Курлову (рис. 12).

В норме: размер печени по среднеключичной линии 9 см +-1 см, по срединной линии 8+- 1 см, по левой реберной дуге 7 см +- 1 см.

Рис. 12. Границы печени в норме (по Курлову).

Перкуссия селезенки.

Следует помнить, что перкуссия селезенки используется лишь для ориентировочного определения размеров селезенки. Перкуссия проводится в положении больного стоя или лежа на правом боку. Используется тихая перкуссия. Длинник селезенки перкутируют по Х ребру (рис. 11). Поперечник определяется перпендикулярно X ребру с обеих сторон.

В норме: длинник – 6-8 см., поперечник селезенки – 4-6 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Метод аускультации используется для определения большой кривизны желудка и оценки кишечной перистальтики.

• Аускультоаффрикция – метод определения большой кривизны желудка. Стетофонендоскоп устанавливают в эпигастральной области под мечевидный отросток. Средним пальцем другой руки производятся штриховые движения чуть левее мембраны сверху вниз до прекращения выслушивания шума, что будет соответствовать нижней границе большой кривизны желудка.

• Аускультация кишечника. Нарушение перистальтики сопровождается изменением характера кишечных шумов. Например, при острых энтеритах выслушивается масса перистальтических шумов, а их отсутствие («гробовая тишина») характерно для перитонита – воспаления брюшины.

Эталоны описания

Здоровый (в плане органов пищеварения) человек.

Жалоб на состояние органов живота нет. При осмотре живот правильной овальной формы, в акте дыхания участвует свободно, грыж нет. При поверхностной ориентировочной пальпации болезненности не определяется, живот мягкий. При перкуссии симптом изменения положения тупости при перемене положения тела отрицательный (положение тупости не меняется). Размеры печеночной тупости по Курлову 9 х 8 х 7 см. Большая кривизна желудка расположена на 3-4 см. выше пупка. При глубокой скользящей пальпации печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется (симптом Курвуазье отрицательный). Симптом Мэрфи отрицательный. Симптом Кера отрицательный. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом диафрагмального нерва отрицательный. Размеры селезеночной тупости 6 х 4 см. Селезенка не пальпируется. Все отделы кишечника при пальпации соответствуют физиологической норме.

Инструментальные методы обследования жкт

1) Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с биопсией + тест на хеликобактериоз.

2) Ректороманоскомия (с биопсией).

3) Колоноскопия (с биопсией).

4) Рентгенологическое исследование желудка, кишечника (с барием).

5) УЗИ (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки).

6) рН - метрия желудка (кратковременная – несколько часов и суточная).

Лабораторные методы обследования жкт

1. Общий анализ крови (исключить анемию и воспалительную реакцию крови).

2. Гастропанель – определение гастрина, пепсиногена и наличие бактерии Хеликобактер по показателям крови.

3. Биохимический анализ крови (амилаза, билирубин, общий белок).

4. Общий анализ кала + кал на наличие яиц гельминтов.

5. ИФА – диагностика гельминтозов.

6. Кал на скрытую кровь.

7. Кал на кальпротектин (повышен при воспалительных заболеваниях кишечника).

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1. ФИБРОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНА ПРИ

1. гастрите

2. язвенной болезни

3. остром периоде инфаркта миокарда

4. желудочном кровотечении

5. стенозе пищевода 1 степени

2. ТОЧКА КЕРА - ЭТО

1. точка проекции желудка на переднюю брюшную стенку

2. точка, в которой больной ощущает наибольшую болезненность при пальпации живота

3. точка проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку

4. точка, в которой проводится биопсия печени

5. точка проекции аппендикса на переднюю брюшную стенку

3. СИМПТОМ ОРТНЕРА ПОЛОЖИТЕЛЕН ПРИ

1. раке пищевода

2. холецистите

3. жировом гепатозе

4. язвенной болезни желудка

5. раке желчного пузыря

4. ПРИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ У БОЛЬНОГО КАЛ

1. светлый, пенистый

2. черный, «дегтеобразный»

3. зеленый, зловонный

4. темный, оформленный

5. с прожилками крови

5. СРЕДНИЙ ЭТАЖ ЖИВОТА НАЗЫВАЕТСЯ

1. эпигастрий

2. подреберье

3. мезогастрий

4. подвздошная область

5. гипогастрий

6. СЛЕПАЯ КИШКА ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА ПАЛЬПИРУЕТСЯ В

1. левой подвздошной области

2. эпигастральной области

3. левом подреберье

4. правой подвздошной области

5. околопупочной области

7. ЖЕЛУДОЧНАЯ ДИСПЕПСИЯ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ

1. отрыжку, изжогу, тошноту, тяжесть в эпигастрии

2. урчание в животе, нарушения стула

3. боли в правом подреберье после приема жирной, копченой пищи

4. патологические примеси в кале

5. «голодные» и ночные боли в животе

8. К ПЕЧЕНОЧНЫМ ЗНАКАМ ОТНОСИТСЯ

1. пальмарная эритема (гиперемия ладоней)

2. высыпания на спине

3. повышенное оволосение

4. бледность кожи

5. гнойничковые высыпания на лице

9. ВЫДЕЛЕНИЕ ПРИ ДЕФЕКАЦИИ АЛОЙ КРОВИ НЕ СМЕШАННОЙ С КАЛОВЫМИ МАССАМИ ГОВОРИТ О КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ

1. геморроидальных вен

2. желудка

3. тонкого кишечника

4. толстого кишечника

5. прямой кишки

10. АСЦИТ ВЫЯВЛЯЕТСЯ ПРИ

1. портальной гипертензии

2. гастрите

3. холецистите

4. панкреатите

5. колите

11. ТЕНЕЗМЫ – ЭТО

1. чувство вздутия живота

2. боли в эпигастрии натощак

3. ложные болезненные позывы к дефекации

4. учащение стула более 2 раз в сутки

5. болезненность при глотании

12. МОЧА ЦВЕТА “ПИВА” ПРИ ГЕПАТИТАХ ОБУСЛОВЛЕНА НАЛИЧИЕМ В НЕЙ

1. белка

2. стеркобилина

3. гемоглобина

4. билирубина

5. кетоновых тел

13. ДИСФАГИЯ - ЭТО

1. нарушение прохождения пищевого комка по пищеводу

2. чувство жжения в пищеводе

3. непроизвольное выделение газов из желудка или пищевода

4. сокращения диафрагмы в ответ на раздражение диафрагмального нерва

5. чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи

14. В НОРМЕ НИЖНЯЯ ГРАНИЦА БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА НАХОДИТСЯ НА

1. уровне пупка

2. 1 см ниже пупка

3. 3-4 см выше пупка

4. уровне мечевидного отростка

15. ПРИЧИНОЙ ЖЕЛТУХИ ЯВЛЯЕТСЯ

1. повышенное содержание в крови холестерина

2. пониженное содержание в крови непрямого билирубина

3. накопление в крови и тканях прямого билирубина

4. накопление в крови и тканях аммиака

16. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ ПРОЕЦИРУЕТСЯ В

1. точке Ланца

2. точке Калька

3. точке Кера

4. точке Курвуазье

5. точке Мак-Бурнея

17. РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНОЧНОЙ ТУПОСТИ ПО КУРЛОВУ СОСТАВЛЯЮТ

1) 9 х 8 х 7 см

2) 10х8х6 см

3) 12х11х10 см

4) 7х6х5 см

5) 8х8х8 см

Дополните предложения

18. УРОВЕНЬ ОБЩЕГО БИЛИРУБИНА В НОРМЕ СОСТАВ-ЛЯЕТ___________МКМОЛЬ/Л.

19. ЛОЖНЫЕ БОЛЕЗНЕННЫЕ ПОЗЫВЫ НА ДЕФЕКАЦИЮ НАЗЫ-ВАЮТСЯ_____________________________.

20. ПРИ ПИЩЕВОДНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ КРОВЬ ___________ЦВЕТА.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1.

Больной Д. 33 лет, будучи в командировке, заболел. Отмечает боли в правом подреберье после приема пищи.

Осмотр: Состояние средней тяжести. Температура тела 37,2^оС. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. АД – 120/80 мм.рт.ст. ЧСС – 80 в минуту.

При пальпации живота определяется болезненность в области правого подреберья. Перкуторно размеры печени в пределах нормы. При глубокой пальпации печень не пальпируется. Симптом Кера положителен. Симптом Ортнера положителен. Симптом Курвуазье отрицательный.

ВОПРОСЫ:

1. Каков ваш предположительный диагноз?

2. Опишите методику определения симптома Ортнера.

Задача 2.

Пациентка Е., 40 лет, жалуется на нерезкие боли, почти постоянного характера в эпигастрии слева, временами усиливаются после приема пищи. Отмечает рвоту пищей. Дважды была рвота “кофейной гущей”. В течение 3-х месяцев плохой аппетит. Неустойчивый стул. Худеет.

При осмотре: бледность кожных покровов. Кожа сухая. Язык резко обложен. Болезненность в эпигастрии слева. Кал на скрытую кровь – положительный.

Общий анализ крови: эр – 2,9х10¹²/л, Нв - 92 г/л, л-8,6х10⁹/л, э-2%, п-6%, с-76%, Л-10%, м-6%. СОЭ 45 мм в час. Моча: удельный вес - 1017, белок - 0,ЗЗ г/л, в остальном статусе без особенностей.

ВОПРОСЫ:

1. О каком осложнении говорит рвота «кофейной гущей»?

2. Какие нормальные показатели гемоглобина у женщин?

3. Какие инструментальные методы обследования необходимы для подтверждения диагноза?

Тема № 9

РАССПРОС И ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПОЧЕЧНЫХ БОЛЬНЫХ. ТЕХНИКА ОСМОТРА. ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

Здоровый человек при нормальном пищевом и водном режиме выделяет в сутки от 1000 до 2000 мл мочи. Днем выделяется мочи больше, чем ночью в соотношении 1:3 или 1:4.

ЖАЛОБЫ

Почечный больной в основном предъявляет жалобы на нарушения мочевыделения, отечный синдром и боли.

Нарушения мочевыделения объединены в термин дизурия.

Различают следующие жалобы дизурического характера:

• полиурия - диурез более 2 литров в сутки;

• олигоурия - диурез менее 500 мл в сутки;

• анурия - полное прекращение выделения мочи (менее 50 мл в сутки);

• странгурия – болезненное мочеиспускание

• поллакиурия - частое мочеиспускание;

• никтурия - увеличение выделения мочи в ночное время;

• энурез - ночное недержание мочи.

Полиурия

1. Физиологическая (при употреблении большого количества жидкости; кратковременна).

2. Патологическая:

● внепочечная (чаще вследствие сахарного и несахарного диабета);

● почечная (ОПН, ХПН, тубулоинтерстициальные поражения почек).

Олигоурия

1. Внепочечного генеза – при сухоедении, длительной рвоте.

2. Почечного генеза - почечная недостаточность вследствие поражений паренхимы почек (гломерулонефрит, хронический пиелонефрит), травмы, отравления тропными к почечной ткани ядами.

Анурия

Очень опасный симптом. Она бывает при закупорке мочевыводящих путей камнем, опухолью, при острой почечной недостаточности и травме.

Никтурия

В норме: 1-2 мочеиспускания ночью. Возникает на ранних стадиях почечной недостаточности, при аденоме простаты, сахарном диабете.

Странгурия и поллакиурия

Встречаются при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря, уретры, предстательной железы, пиелитах, пиелонефритах, мочекаменной болезни.

Ишурия

Состояние, когда больной не может опорожнить мочевой пузырь.

Отеки.

Отеки у почечных больных обычно появляются по утрам, в отличие от сердечных локализуются на лице, веках. Их выраженность уменьшается к вечеру. Отеки рыхлые, теплые, подвижные. Причинами отеков могут быть острый и хронический гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, опухоли, при отравлениях нефротоксичными ядами (сулема, дихлорэтан).

Следует учитывать, что отеки могут быть и другого происхождения – сердечные, гипопротеинемические (при голодании, поражениях печени), аллергические, воспалительные и т.д.

Боль.

Начало боли:

• острое начало боли (почечная колика - мочекаменная болезнь);

• постепенное начало боли (воспалительные заболевания почек - пиелонефрит, гломерулонефрит).

! Важный момент - фактор, предшествовавший началу боли.

При воспалительных заболеваниях почек – переохлаждение, стрептококковая инфекция, купание в холодной воде.

При почечной колике – физические нагрузки, тряска, прием большого количества жидкости.

Локализация и характер боли:

При поражениях почек – поясничная область (выше уровня талии). Боль тянущая, постоянная, средней интенсивности.

При мочекаменной болезни – поясничная область, по ходу мочеточников, с иррадиацией в пах и бедро, промежность. Боль крайне интенсивная, схваткообразная, односторонняя.

При поражении мочевого пузыря – над лобком, тупые, ноющие.

Изменение цвета мочи.

В норме - разные оттенки желтого цвета.

• Алиментарное изменение цвета мочи (свекла, ежевика, ревень, черника), некоторые лекарственные средства (салицилаты, амидопирин и др.).

• Моча становится бледно окрашенной при сахарном диабете, хронической почечной недостаточности.

• Красноватый или красновато-фиолетовый цвет моча приобретает при наличии в ней крови, гемоглобина. Такой цвет образно называют "цветом мясных помоев".

• Оранжевато-красная, коричневая, "цвета пива" моча становится при наличии в ней билирубина (билирубинурия).

• В желто-красный цвет окрашивают мочу ураты.

Общие жалобы: слабость, утомляемость, снижение работоспособности, повышение температуры. При развитии почечной гипертензии больные могут жаловаться на мелькание мушек перед глазами, головные боли, заложенность ушей, повышение артериального давления.

ОСМОТР

Больные почечными заболеваниями нередко имеют бледные кожные покровы, что связано с нарушением синтеза эритропоэтина в почках, что приводит к развитию анемии.

Отмечаются рыхлые, теплые почечные отеки на лице, веках.

Состояние больных при заболеваниях почек различно. Больные терминальной почечной недостаточностью с уремией ослаблены, лежат в постели. Характерен запах мочевины, исходящий от больного. Это связано с тем, что почки перестают осуществлять выделительную функцию, и тогда ее начинают осуществлять другие органы – кожа, дыхательная система. Выделение токсинов кожей приводит к тому, что она становится покрытой белым налетом, на коже – следы от расчесов.

В противоположность хронической почечной недостаточности, больные мочекаменной болезнью в момент приступа мечутся, кричат от боли.

Осмотр области почек и мочевого пузыря, как правило, не информативен. Только при больших опухолях у истощенных больных визуально определяется одностороннее выбухание.

Пальпация почек

Пальпация почек у большинства людей обычно затруднена. Почки пальпируются при изменении их размера и положения (опухоли, поликистоз, гидронефроз).

При пальпации пациент лежит на ровной, удобной поверхности на спине, руки скрещены на груди (рис. 13).

Рис. 13. Методика пальпации почек

Врач сидит справа от больного. Ладонь левой руки подкладывается под поясницу больного, а ладонь правой руки кладется на живот перпендикулярно реберной дуге латеральнее прямой мышцы живота. На выдохе правая рука погружается в брюшную полость. На вдохе почка опускается, и можно прощупать ее нижний край, помогая левой рукой приблизить почку к пальпирующей руке. Болезненность при пальпации отмечается при воспалительных заболеваниях почек, мочекаменной болезни, опухолях.

Пальпируя почки стоя, можно выявить их опущение - нефроптоз.

Перкуссия почек

Диагностически важным является симптом поколачивания, заключающийся в поколачивании области проекции почек (рис. 14).

Ладонь одной руки накладывается на область почки, а другой рукой производят поколачивания (средней силы). Положительным симптом считается при появлении боли при поколачивании. Этот симптом положителен при воспалительных поражениях почек. Также ложноположительный симптом поколачивания может наблюдаться при радикулите и миозите, что снижает его диагностическое значение.

Рис. 14. Методика определения симптома поколачивания.

Аускультативно можно выявить грубый систолический шум кнаружи от белой линии на уровне пупка. Это признак стеноза почечной артерии.

Инструментальные методы обследования почек

1. УЗИ почек. Основной метод обследования почек. Оценивает размер почек, наличие конкрементов, дополнительных образований и т.д.

2. R-графия (обзорный снимок почек, внутривенная и ретроградная пиелография) для выявления сужений, конкрементов в мочевыводящих путях. Почечная ангиография проводится для исследования почечного кровотока.

3. Цистоскопия – эндоскопическое обследование мочевого пузыря.

4. Биопсия почек проводится чрескожно с целью дифференциальной диагностики поражений почек (опухолевых, воспалительных и т.д.).

5. Компьютерная томография с контрастированием (диагностика объемных и кистозных поражений почек).

Лабораторные методы обследования почек

0. Общий анализ мочи (физические свойства и клеточный состав мочи).

1. Анализ мочи по Нечипоренко (оценка клеточного состава мочи).

2. Анализ мочи по Зимницкому (оценка концентрационной и фильтрационной функций).

3. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок).

Подробное описание лабораторных показателей мочи и крови см. в теме 10.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ

1. ТЕРМИН «ПОЛЛАКИУРИЯ» ОБОЗНАЧАЕТ

1) частое мочеиспускание

2) преобладание ночного диуреза над дневным

3) патологическое изменение цвета мочи

4) увеличение количества мочи более 2000 мл в сутки

5) болезненное мочеиспускание

2. ТЕРМИН «НИКТУРИЯ» ОБОЗНАЧАЕТ

1) частое мочеиспускание

2) преобладание ночного диуреза над дневным

3) патологическое изменение цвета мочи

4) увеличение количества мочи более 2000 мл в сутки

5) болезненное мочеиспускание

3. ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ ШУМ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ

1) слева и справа на уровне пупка

2) в области крестца

3) по средней линии живота на 2 см ниже пупка

4) в паховой области с обеих сторон

5) в надлобковой области

4. ДЛЯ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК ХАРАКТЕРНЫ ЖАЛОБЫ НА

1. отеки на ногах, одышку, боли за грудиной

2. кашель с гнойной мокротой, одышку

3. слабость, потерю аппетита, боли в эпигастрии

4. боли в области правого подреберья, желтуху

5. утренние отеки на лице, боли в поясничной области

5. ПОЛИУРИЯ – ЭТО

1. суточное выделение мочи более 2000 мл

2. суточное выделение мочи более 1000 мл

3. суточное выделение мочи менее 500 мл

4. болезненное мочеиспускание

5. преобладание ночного диуреза над дневным

6. МОЧА "ЦВЕТА ПИВА" ХАРАКТЕРНА

1. для пиелонефрита

2. для цистита

3. для гломерулонефрита

4. для мочекаменной болезни

5. для гепатита

7. БЕЗУСЛОВНО ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ В МОЧЕ ЯВЛЯЮТСЯ КЛЕТКИ

1. эритроциты

2. лейкоциты

3. клетки эпителия канальцев

4. цилиндры

5. клетки плоского эпителия

8. ИЗОСТЕНУРИЯ - ЭТО

1. высокая плотность мочи

2. низкая плотность мочи

3. большой разброс плотности мочи на протяжении суток

4. монотонная плотность мочи на протяжении суток

9. БОЛИ ПРИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1) постоянные, ноющие

2) приступообразные, иррадиируют в пах, уменьшаются при

согревании

3) возникают в момент мочеиспускания и прекращаются после

него

4) постоянные тупые, усиливающиеся при согревании

5) сопровождаются диареей

10. В БИОХИМИЧЕСКОМ АНАЛИЗЕ КРОВИ ФУНКЦИЮ ПОЧЕК ОТРАЖАЕТ

1. билирубин

2. креатинин

3. глюкоза

4. АЛТ

5. фибриноген

11. ПОЧКИ В НОРМЕ

1. пальпируются в поясничной области

2. не пальпируются

3. пальпируются в околопупочной области

4. пальпируются в эпигастрии

5. пальпируются в подвздошных областях

12. ОТЕКИ ПОЧЕЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ ЧАЩЕ ВСЕГО СОПРО-ВОЖДАЕТ СЛЕДУЮЩАЯ ОКРАСКА КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

1) цианотичная

2) красная

3) бледная

4) желтушная

5) физиологическая

13. ДЛЯ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК ХАРАКТЕРНЫ ЖАЛОБЫ НА

1. отеки на ногах, одышку, боли за грудиной

2. кашель с гнойной мокротой, одышку

3. слабость, потерю аппетита, боли в эпигастрии

4. боли в области правого подреберья, желтуху

5. утренние отеки на лице, боли в поясничной области

14. МОЧА ТИПА "МЯСНЫХ ПОМОЕВ" ХАРАКТЕРНА

1. для гломерулонефрита

2. для здоровой почки

3. для пиелонефрита

4. для нефротического синдрома

5. для цистита

15. В НОРМЕ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ПОЧЕК НАБЛЮДАЕТСЯ СЛЕДУЮЩЕЕ

1. почки пальпируются с двух сторон в форме боба в проекции гребня подвздошной кости

2. пальпируется только нижняя половина почек

3. почки пальпируются полностью в форме боба в области поясницы

4. пальпируется только верхняя половина почек

5) почки в норме не пальпируются

16. ОТЕКИ У ПОЧЕЧНЫХ БОЛЬНЫХ

1) выражены утром и располагаются на лице

2) являются следствием правожелудочковой недостаточности

3) проявляются асцитом и пожелтением кожи

4) начинаются в области крупных суставов

5) начинаются с ног, выражены к вечеру

17. ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК ЯВЛЯЕТСЯ

1) биопсия

2) УЗИ

3) лапароскопия

4) радиоизотопная ренография

5) почечная ангиография

Дополните предложения

18. НАЛИЧИЕ БЕЛКА В МОЧЕ НАЗЫВАЕТСЯ ______________________.

19. ПОЛНОЕ ПРЕКРАЩЕНИЕ ДИУРЕЗА НАЗЫВАЕТСЯ ______________.

20. СУТОЧНЫЙ ДИУРЕЗ В НОРМЕ СОСТАВЛЯЕТ ________________ Л

Ситуационные задачи

Задача 1.

Больная 38 лет, поступила в стационар с жалобами на боли в пояснице, временами болезненность при мочеиспускании, повышение температуры тела до 38°С, ознобы, слабость.

Анамнез: заболела остро. Накануне было переохлаждение.

Осмотр: лицо бледное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания справа - положительный.

ВОПРОСЫ:

1. Какие жалобы, типичные для поражения почек есть у больного?

2. Какие дополнительные методы исследования показаны?

3. Как называются боли при мочеиспускании?

Задача 2.

У больного В., 34 лет, после поездки на велосипеде по проселочной дороге, остро начались интенсивные боли в пояснице, с иррадиацией в пах. При согревании боли уменьшаются.

При осмотре: больной беспокоен, мечется по кабинету, просит обезболивающие препараты. Температура тела 37,0 ^оС, область почек не изменена, симптом поколачивания слабо положителен слева. Через 40 минут боли прошли самостоятельно.

ВОПРОС:

1. Каков ваш предположительный диагноз?

Задача 3.

У больной С., 50 лет, два дня тому назад внезапно возникли резкие боли в пояснице, временами затрудненное мочеиспускание. Моча со вчерашнего дня красноватого цвета. Появились ознобы.

Объективно: симптом поколачивания справа - положительный, болезненность по ходу мочеточника. Моча – удельный вес 1018, в осадке - свежие эритроциты 10-12, единичные лейкоциты.

ВОПРОСЫ:

1. Каков ваш предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования показаны?

3. Как называется визуально определяемое наличие крови в моче?

Тема № 10.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ (ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ, ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ, АНАЛИЗ МОЧИ ПО НЕЧИПОРЕНКО, ЗИМНИЦКОМУ)

Моча, выводящая из организма многие шлаковые продукты обмена, избыток воды и солей, а иногда и токсические вещества, несет в себе важную информацию о многих патологических процессах. Кровь также отражает различные патологические состояния организма. Их забор прост и безвреден, а исследование не требует дорогого оборудования и доступно любому врачу в любых условиях. Вот почему, клинический анализ мочи и клинический анализ крови входят в обязательный стандарт обследования при очень многих заболеваниях и профилактических обследованиях людей.

Для интерпретации данных анализов крови и мочи необходимо знать нормальные значения показателей.

Общий анализ крови

Таблица 5.

Нормальные показатели крови

Продолжение таблицы 5.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КРАСНОЙ КРОВИ

Уменьшение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови говорит об анемии. Анемии классифицируются по раду показателей.

А) По цветовому показателю:

• гипохромные (наиболее частая – железодефицитная). ЦП < 0,8;

• гиперхромные (В12 – дефицитная, фолиеводефицитная) ЦП> 1,05;

• нормохромные (гемолитическая). ЦП – нормальный.

Б) По степени регенеративной активности (гиперрегенераторные, гипорегенераторные, регенераторные, арегенераторные).

В) По размеру эритроцитов:

• микроцитарные;

• макроцитарные;

• нормоцитарные;

• мегалоцитарные.

Изменение размеров эритроцитов

1. Микроцитоз. Преобладание в мазке эритроцитов малой величины, менее 7 мкм (5-6.5мкм). Форма эритроцитов нормальная. Эти эритроциты имеют меньший объем и содержат меньше гемоглобина и характерны для железодефицитных анемий.

2. Макроцитоз. Присутствие в мазке крови крупных эритроцитов (диаметр более 9 мкм). Этот признак характерен для макроцитарных анемий, связанных с дефицитом витаминов В12, фолиевой кислоты, при злокачественных новообразованиях и т.д.

3. Мегалоцитоз. Появление в мазке эритроцитов очень больших размеров (диаметр 11-12 мкм), гипохромных, без просветления в центре, овальной формы. Характерны для пернициозной анемии, анемии беременных, некоторых глистных инвазий (лентец широкий).

4. Анизоцитоз. Наличие в мазках крови эритроцитов разного размера, с преобладанием малых (микроанизоцитоз) или больших (макроанизоцитоз). Характерен для железодефицитных  и других анемий.

Изменение формы эритроцитов (пойкилоцитоз).

1. Эхиноциты. Эритроциты сферической формы, на поверхности которых располагается 30-50 спикул. Могут быть при уремии (рис. 15).

Рис.15. Эхиноциты.

2. Мишеневидные эритроциты (кодоциты). Имеют на светлом участке небольшое темное пятно. Характерны для талассемии, длительной механической желтухи, свинцовой интоксикации (рис.16).

Рис.16. Кодоциты.

3. Акантоциты: поверхность клетки имеет зубчатую форму, не способны возвращаться в нормальную форму. Объем, площадь и содержание гемоглобина нормальны. Наблюдаются при гемолитической анемии, тяжелых гепатитах. Может наблюдаться после спленэктомии (рис.17).

Рис.17. Акантоциты.

4. Сфероциты. Эритроциты сферической формы, не имеют центрального светлого пятна. Могут встречаться при гемолитической анемии, рассматриваются как прегемолитическое состояние клетки (рис.18).

Рис 18. Сфероциты.

5. Шистоциты. Это фрагменты эритроцитов, образующиеся при повреждении эритроцитов. Наблюдаются при микроангиопатиях, гемолитической анемии, ДВС - синдроме. Иногда появляются у людей с протезированными клапанами (рис.19).

Рис.19. Шистоциты.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ БЕЛОЙ КРОВИ

Количество лейкоцитов может возрастать за счет нейтрофилов (нейтрофильный лейкоцитоз), лимфоцитов (лимфоцитоз), а также других клеток - эозинофилов (эозинофилия), базофилов (базофилия), моноцитов (моноцитоз).

1. Нейтрофильный лейкоцитоз. Главная функция нейтрофильных лейкоцитов - предупреждение или замедление вторжения инфекционных агентов и других чужеродных веществ в организм. Эта задача выполняется благодаря фагоцитозу и перевариванию этих агентов. Нейтрофилы способны вследствие хемотаксиса за несколько минут скапливаться в очаге повреждения.

Причинами нейтрофильного лейкоцитоза являются:

1. острые и хронические инфекции, особенно бактериальные;

2. другие воспалительные реакции;

3. интоксикации, в том числе метаболические;

4. острые кровотечения;

5. злокачественные новообразования;

6. лейкозы;

7. наследственная нейтрофилия и др.

Физиологический лейкоцитоз встречается при интенсивных физических нагрузках, стрессах, при приеме пищи.

2. Лейкопения. Уменьшение содержания нейтрофилов встречается при лучевой болезни (аплазия костного мозга), аутоиммунных заболеваниях (выработка антител против клеток костного мозга), лекарственных воздействий (цитостатики, левомицетин).

3. Относительное и абсолютное увеличение молодых форм нейтрофилов в периферической крови называется сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При умеренном сдвиге влево в крови увеличивается количество палочкоядерных лейкоцитов. При резком сдвиге влево в периферической крови появляются и более молодые клетки: промиелоциты, миелоциты. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево говорит о воспалительных процессах (инфекция, интоксикация)

4. Эозинофилия. Эозинофилы выполняют 2 основные функции:

1. защита против личиночных стадий паразитарных инфекций;

2. являются модуляторами реакции гиперчувствительности (аллергии).

Их повышение говорит об аллергическом компоненте заболевания, эозинофильном лейкозе или о глистной инвазии.

5. Лимфоцитоз. Лимфоциты - это главные клетки иммунной системы. Причиной повышения количества лимфоцитов являются инфекционные заболевания (туберкулез, вирусный гепатит, краснуха, сифилис), лимфолейкоз. Уменьшение количества лимфоцитов встречается при лучевой болезни.

6. Моноцитоз. Возникает при малярии, сифилисе, септическом эндокардите, инфекционном мононуклеозе и иногда при системных заболеваниях соединительной ткани.

7. СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Уровень СОЭ зависит от концентрации в плазме эритроцитов и белков. Ускорение СОЭ встречается при воспалительных заболеваниях, анемии, системных заболеваниях соединительной ткани, туберкулезе, инфаркте миокарда, злокачественных опухолях.

8. Базофилия в клинической практике встречается нечасто. Базофилы участвуют в формировании аллергических реакций немедленного и замедленного типов. Увеличение количества базофилов может встречаться при заболеваниях крови (лейкозе, истинной панцитемии), при гемолитической анемии, приеме эстрогенов, микседеме, аллергических реакциях.

Биохимический анализ крови

Нормальные показатели биохимического анализа крови представлены в таблице №6.

Таблица 6

Биохимический анализ крови

Продолжение таблицы 6.

1. Билирубин - желто-красный пигмент, продукт распада гемоглобина и некоторых других компонентов крови. Билирубин находится в составе желчи. Анализ билирубина показывает, как работает печень человека. В сыворотке крови встречается билирубин в следующих формах: прямой (конъюгированный, связанный) билирубин и непрямой (свободный, несвязанный) билирубин. Вместе эти формы образуют общий билирубин крови.

Повышенный билирубин (гипербилирубинемия) — симптом следующих нарушений в деятельности организма:

• недостаток витамина В 12;

• острые и хронические заболевания печени;

• рак печени;

• гепатит;

• первичный цирроз печени;

• токсическое, алкогольное, лекарственное отравление печени;

• желчнокаменная болезнь.

При преобладании прямого билирубина следует заподозрить:

• острый вирусный или токсический гепатит;

• цитомегаловирусное поражение печени;

• вторичный и третичный сифилис;

• холецистит;

• желтуха у беременных;

• холестаз (механическое препятствие оттоку желчи).

2. АлАТ (АЛТ) или аланинаминотрансфераза — клеточный фермент, участвующий в обмене аминокислот. В большом количестве АЛТ содержится в печени, почках, в сердечной мышце, скелетной мускулатуре. При разрушении клеток этих органов, происходит выделение АЛТ в кровь человека, а анализ покажет высокий АлАТ в крови. В здоровом организме содержание показателя АЛТ в крови незначительно.

3. АсАТ (АСТ) или аспартатаминотрансфераза — клеточный фермент, участвующий в обмене аминокислот. АСТ содержится в тканях сердца, печени, почек, нервной ткани, скелетной мускулатуры и других органов. АСТ — фермент диагностики заболеваний печени, миокарда.

4. Глюкоза — основной показатель углеводного обмена.

Помимо декомпенсации сахарного диабета, гипергликемия может наблюдаться при следующих заболеваниях:

• острый и хронический панкреатит, муковисцидоз;

• опухоли поджелудочной железы;

• хронические заболевания печени и почек;

• кровоизлияние в мозг;

• инфаркт миокарда.

Физиологически рост глюкозы происходит после сильных эмоций, стресса и курения, при неправильном питании.

Пониженное содержание глюкозы в крови (гипогликемия) — характерный симптом:

• гиперплазии, аденомы или рака поджелудочной железы;

• гипотиреоза;

• заболеваний печени (цирроз, гепатит, рак);

• рака надпочечника, рака желудка;

• отравления мышьяком, алкоголем или передозировки некоторых медицинских препаратов.

5. Креатинин - конечный продукт обмена белков. Он образуется в печени и затем выделяется в кровь. Креатинин участвует в энергетическом обмене мышечной и других тканей. Из организма выводится почками с мочой, поэтому креатинин — важный показатель деятельности почек. Содержание креатинина в крови зависит от объема мышечной массы, поэтому, для мужчин норма креатинина, как правило, выше, чем у женщин. Определение креатинина используется в диагностике состояния почек и скелетных мышц.

Повышение креатинина — симптом острой и хронической почечной недостаточности, лучевой болезни, гипертиреоза. Уровень креатинина возрастает при обезвоживании организма, после механических, операционных поражений мышц. Также повышенный креатинин возможен в крови человека, в чьем рационе преобладает мясная пища.

Снижение креатинина в крови происходит при голодании, вегетарианской диете, снижении мышечной массы, в I и II триместре беременности, после приема кортикостероидов.

6. Мочевина — активное вещество, основной продукт распада белков. Мочевина вырабатывается печенью из аммиака и участвует в процессе концентрирования мочи. Из организма мочевина выводится почками. Соответственно если из крови мочевина выводится плохо, то это означает нарушение выделительной функции почек.

Помимо заболеваний почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, туберкулез почек) повышенная мочевина в крови человека может быть симптомом:

• сердечной недостаточности;

• нарушения оттока мочи (опухоль мочевого пузыря, аденома простаты, МКБ);

• лейкоз, злокачественные опухоли;

• сильные кровотечения;

• кишечная непроходимость;

• шок, лихорадочное состояние;

• ожоги;

• острый инфаркт миокарда.

7. Суммарная концентрация белков, находящихся в сыворотке крови, определяется понятием «общий белок». Его повышение бывает при диарее, рвоте при кишечной непроходимости, при больших ожогах. Также повышенное содержание белка в крови вызывают:

• острые и хронические инфекционные заболевания;

• ревматоидный артрит, ревматизм;

• некоторые онкологические заболевания.

Снижение общего белка (гипопротеинемия) может выявляться при:

• панкреатите;

• уменьшение синтеза белка в печени (гепатит, цирроз, рак печени);

• заболеваниях кишечника;

• заболеваниях почек, сопровождающихся значительной потерей белка с мочой (гломерулонефрит и др.);

• повышенной потере белка при кровотечениях, обширных ожогах, травмах, опухолях, асците, хроническом и остром воспалении;

• нарушениях функции желудочно-кишечного тракта;

• онкологических заболеваниях;

• голодании и сильных физических нагрузках.

8. С-реактивный белок или СРБ очень чувствительный элемент крови, быстрее других реагирующий на повреждения тканей. Наличие реактивного белка в сыворотке крови — признак воспалительного процесса, травмы, проникновения в организм чужеродных микроорганизмов — бактерий, паразитов, грибов. С-реактивный белок стимулирует защитные реакции, активизирует иммунитет. Повышение СРБ происходит при приеме эстрогенов и оральных контрацептивов.

9. Определение активности амилазы используется в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Повышение уровня α-амилазы может наблюдаться не только при поражении поджелудочной железы, но и при эпидемическом паротите, перитоните, сахарном диабете. Панкреатическая амилаза - более специфичный параметр.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Общий анализ мочи оценивает основные физико-химические свойства мочи и её клеточный состав.

Физико-химический состав мочи

1. Цвет. Норма – различные оттенки желтого цвета.

Физиологические изменения: Цвет мочи может меняться при употреблении некоторой пищи (свекла, ежевика, черника, ревень) и лекарственных средств (салицилаты, амидопирин и др.)

Патологические изменения: Цвет «мясных помоев» - при наличии в моче крови. Цвет «пива» - при появлении в моче билирубина.

2. рН мочи: Норма - от 5.0 до 7.0.

Физиологические изменения: При мясном питании моча имеет кислую реакцию, при растительном - щелочную.

Патологические изменения: Увеличение pH (щелочная моча) может указывать на почечную недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, инфекции мочевого тракта, рвоту. Бактерии обычно увеличивают pH, так как разрушают мочевину и аммиак, содержащие Н+ ионы.

Уменьшение pH может быть при диабетическом кетоацидозе, диарее, голодании.

3. Относительная плотность мочи: Норма – 1009 – 1028. Плотность утренней порции мочи при нормальной концентрационной функции почек обычно выше 1016.

Физиологические изменения: При сухоедении плотность мочи может повышаться до 1030 и даже выше. При приеме большого количества жидкости плотность мочи снижается до 1005 и ниже.

Патологические изменения: Относительная плотность мочи снижается при почечной недостаточности. Повышается плотность при появлении в моче большого количества глюкозы, белка, солей.

4. Глюкоза. В норме – отсутствует.

Физиологическая глюкозурия: интенсивная физическая нагрузка, прием большого количества углеводов после диеты.

Патологическая глюкозурия: сахарный диабет, феохромацитома (во время приступа).

5. Желчные пигменты. В норме – отсутствуют.

Анализ желчных пигментов в моче позволяет ориентировочно разграничивать три типа желтух (табл. 7).

Таблица 7.

Дифференциальная диагностика желчных пигментов в моче

Патологические изменения клеточного состава мочи

Клетки, встречающиеся в моче, могут иметь как почечный, так и путевой характер. Почечный генез появления белка, эритроцитов в моче обусловлен повреждением мембраны клубочков, когда её поры становятся проницаемы для этих клеточных элементов.

Эритроциты, лейкоциты, белок могут появляться в моче и при отсутствии поражения почек. Причинами их появления могут быть воспалительные и онкологические заболевания мочевого пузыря и мочевыводящих путей (МВП), мочекаменная болезнь, уретриты.

Цилиндры

Цилиндры - это белковые слепки почечных канальцев.

Гиалиновые цилиндры могут быть и в нормальной моче (0-1 в поле зрения), но увеличение их числа указывает на заболевание почек.

Эритроцитарные цилиндры указывают на повреждение как клубочкового, так и канальцевого аппарата, что часто бывает при гломерулонефрите.

Эпителиальные цилиндры состоят из белковой матрицы, на которую приклеились измененные клетки канальцевого эпителия. Такие цилиндры иногда бывают при инфекциях, отравлениях "почечными" ядами. Эпителиальные цилиндры часто сочетаются с зернистыми цилиндрами и протеинурией.

Зернистые цилиндры – состоят из белка и остатков эпителиальных клеток, могут встречаться у здоровых лиц.

Восковидные цилиндры - результат глубоких дегенеративных изменений в канальцевом аппарате почек, нередко с проявлениями почечной недостаточности. Белок, образующий матрицу цилиндра, становится лабильным, легко крошится, ломается, на него наслаивается жироперерожденный почечный эпителий.

Гематурия

• Макрогематурия (цвет «мясных помоев»).

• Микрогематурия (выявляется только лабораторно).

Внепочечная причина появления эритроцитов в моче – гемофилия, поражения печени, дефицит витамина К.

Таблица 8.

Клеточный состав мочи

Проба зимницкого

Концентрационную функцию почек оценивают при помощи пробы Зимницкого. Моча собирается за сутки в 8 порций (каждые 3 часа). В среднем каждая порция составляет 100-200 мл. Подсчитывается суточный диурез (табл. 9). В пробе также оценивается суточный разброс относительной плотности мочи, который в норме должен составлять 15-20 единиц. Если плотность мочи имеет малый разброс (изостенурия) – это говорит о снижении концентрационной функции почек. Повышение относительной плотности мочи возникает при наличии в ней сахаров, форменных элементов, белка.

Пример: при почечной недостаточности отмечается: гипоизостенурия (пониженная относительная плотность), никтурия, полиурия (при терминальной стадии – олиго -, анурия).

Таблица 9.

Проба Зимницкого (норма)

ПРОБА ПО НЕЧИПОРЕНКО

Данная проба оценивает количество форменных элементов в 1 мл мочи. Используется при наличии сомнительных результатов, полученных в общем анализе мочи. Для исследования берут среднюю порцию утренней мочи.

В норме:

лейкоциты – 2000;

эритроциты – 1000;

цилиндры - 20 (гиалиновые).

При пиелонефрите наблюдается повышение числа лейкоцитов.

При гломерулонефрите увеличивается количество эритроцитов и цилиндров.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1. В БИОХИМИЧЕСКОМ АНАЛИЗЕ КРОВИ ФУНКЦИЮ ПОЧЕК ОТРАЖАЕТ ПОКАЗАТЕЛЬ

1. АЛТ

2. фибриноген

3. билирубин

4. креатинин

5. глюкоза

2. ДЛЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ТИПИЧНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ КРОВИ ЯВЛЯЮТСЯ

1. лейкопения со сдвигом вправо

2. лейкоцитоз со сдвигом влево

3. лимфоцитопения

4. ускорение СОЭ

5. эозинофилия

3. ПРОБА ПО ЗИМНИЦКОМУ ОЦЕНИВАЕТ

1. количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров

2. эндокринную функцию почек

3. концентрационную функцию почек

4. клеточный состав мочи

5. суточный диурез

4. ПРИ ПРОБЕ ЗИМНИЦКОГО МОЧА СОБИРАЕТСЯ В

1) 5 порций

2) 8 порций

3) 10 порций

4) 12 порций

5. ДЛЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ ХАРАКТЕРНО УВЕЛИЧЕНИЕ В КРОВИ КОЛИЧЕСТВА

1. нейтрофилов

2. эозинофилов

3. базофилов

4. моноцитов

6. СФЕРОЦИТОЗ ЭРИТРОЦИТОВ

1. это признак гепатита

2. характерен для В_]2-дефицитной анемии

3. является признаком внутрисосудистого гемолиза

4. характерен для железодефицитной анемии

7. УКАЖИТЕ, КАКОЙ СУТОЧНЫЙ ДИУРЕЗ НАЗЫВАЕТСЯ ОЛИГОУРИЕЙ

1) до 50 мл

2) 50-500 мл

3) 600-700 мл

4) 800-900 мл

8. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ ПО МЕТОДУ НЕЧИПОРЕНКО ПРИМЕНЯЮТ ДЛЯ

1) химического исследования

2) бактериологического исследования

3) исследования концентрационной функции почек

4) количественного определения числа форменных элементов

5) качественного анализа цилиндров

9. У БОЛЬНОГО С. КОЛИЧЕСТВО МОЧИ ЗА СУТКИ 2200 МЛ, УДЕЛЬНЫЙ ВЕС 1040, ГЛЮКОЗУРИЯ ++, АЦЕТОНОВЫЕ ТЕЛА +, ЭТО

1) синдром голодания

2) сахарный диабет

3) почечная колика

4) пиелонефрит

5) здоровая почка

10. ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ В БИОХИМИЧЕСКОМ АНАЛИЗЕ КРОВИ ПО-ВЫШАЕТСЯ УРОВЕНЬ

1. билирубина

2. креатинина

3. амилазы

4. мочевины

5. щелочной фосфатазы

11. ПОЧЕЧНЫЕ ОТЕКИ НАИБОЛЕЕ ВЫРАЖЕНЫ

1) днем

2) вечером

3) утром

4) ночью

12. ПРОЦЕНТ СЕГМЕНТОЯДЕРНЫХ НЕЙТРОФИЛОВ В НОРМЕ

СОСТАВЛЯЕТ

1. 1-6

2. 18-37

3. 0.5-5

4. 3-11

5. 47-72

13. К СИМПТОМАМ АНЕМИИ ОТНОСЯТСЯ

1. одышка, бледность

2. кровоточивость, боли в костях

3. головокружения, слабость

4. рвота с прожилками крови

5. кожная сыпь, лихорадка

14. У ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ МОЧИ ПО НЕЧИПОРЕНКО ДОПУСТИМО КОЛИЧЕСТВО ЭРИТРОЦИТОВ

1. до 10000

2. до 1000

3. до 100

4. до 10

5. эритроцитов нет

15. В НОРМЕ КОЛИЧЕСТВО ЛЕЙКОЦИТОВ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ (*10⁹/Л) СОСТАВЛЯЕТ

1. 3,0-6,0

2. 9,0- 12,0

3. 1-6

4. 4,0-9,0

5. 2,0-8,0

16. В ОБЩЕМ АНАЛИЗЕ МОЧИ ВЫЯВЛЕНЫ КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА +++, ЧТО ГОВОРИТ О

1. декомпенсации сахарного диабета

2. обострении хронического гломерулонефрита

3. патологии печени и желчевыводящих путей

4. обострении хронического пиелонефрита

5) мочекаменной болезни

17. ПОКАЗАТЕЛЬ БИОХИМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА КРОВИ, ОТРАЖА-ЮЩИЙ ФУНКЦИЮ ПЕЧЕНИ

1. билирубин

2. амилаза

3. глюкоза

4. креатинин

5)мочевина

Дополните предложения

18. КОЛЕБАНИЕ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ МОЧИ В ТЕЧЕНИЕ СУТОК В НОРМЕ СОСТАВЛЯЕТ ________.

19. БЕЛКОВЫЕ СЛЕПКИ КАНАЛЬЦЕВ НОСЯТ НАЗВАНИЕ ___________.

20. В БИОХИМИЧЕСКОМ АНАЛИЗЕ КРОВИ УРОВЕНЬ ОБЩЕГО БИЛИРУБИНА В НОРМЕ СОСТАВЛЯЕТ ____-____ МКМОЛЬ/Л

Ситуационные задачи

Задача 1.

Больная 40 лет, жалуется на боли в пояснице, температуру 37,6°, ознобы, слабость. Заболела остро после переохлаждения.

При осмотре: лицо бледное. АД 120/80 мм рт. ст. Симптом поколачивания справа - положительный.

В общем анализе мочи: моча мутная, уд. вес 1020, лейкоцитов 20-30 в поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры. При исследовании осадка мочи по Нечипоренко найдено лейкоцитов - 4 000, эритроцитов-1000. цилиндры- 19 (гиалиновые).

ВОПРОСЫ:

1. Ваш диагноз.

2. Каковы нормальные показатели пробы по Нечипоренко?

Задача 2.

Проанализируйте лабораторные данные.

Биохимический анализ крови.

Билирубин общ. – 17 мкмоль/л

Билирубин прямой –3 мкмоль/л

Холестерин – 4,1 ммоль/л

Мочевина – 15 ммоль/л

Креатинин – 160 мкмоль/л

Сахар – 4,9 ммоль/л

Общий белок -73 г/л

Задача 3.

Пациент Л., 78 лет, поступил с жалобами на слабость, головокружение, онемение ног. Данные симптомы отмечает около 5 месяцев.

ВОПРОС:

Оцените лабораторные данные пациента.

Общий анализ крови

Эритроциты 2,6х10 ¹²/л

Гемоглобин 110 г/л

Цв. показатель 1,3

Ретикулоциты 2%

Мегалобласты ед. в п/зр

Лейкоциты 4,8х10 ⁹/л

Эозинофилы 2 %

Базофилы -

Юные 5 %

Палочкоядерные 7 %

Сегментоядерные 45 %

Лимфоциты 30 %

Моноциты 10 %

Тромбоциты 200,0х10⁹/л

СОЭ 24 мм в час

Анизоцитоз +

Пойкилоцитоз +

Рекомендуемая литература

Основная:

1. Мухин, Н.А. Пропедевтика внутренних болезней [Текст]: учебник / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 848 с.

2. Бейтс, Б. Пропедевтика внутренних болезней [Текст]: Атлас / Б. Бейтс; под ред. И.Н. Денисова. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2003. – 720 с.

Дополнительная:

1. Мурашко, В.В. Электрокардиография [Текст] / В.В. Мурашко, А.В. Струтынский. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 320 с.

2. Агаджанян Н. А. Нормальная физиология [Текст]: учебник // Н. А. Агаджанян, В. М. Смирнов.-М: МИА, 2007. - 520 с.

3. Яковлева А.Ю. Пропедевтика внутренних болезней: конспект лекций [Текст] / А.Ю. Яковлева. – М.: Изд. Эксмо, 2006. – 160 с.

4. Основы семиотики заболеваний внутренних органов [Текст]: Атлас / А.В. Струтынский, А.П. Баранов [и др]. - М.: МЕДпресс-Информ, 2008. – 304 с.

5. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных [Текст] / под ред. А.А. Баранова и др.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 928 с.

6. Ройтберг, Г. Е. Внутренние болезни. Система органов пищеварения [Текст] / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. – М.: МЕДпресс-Информ, 2007.- 560 с.

7. Струтынский, А.В. История болезни в терапевтическом стационаре [Текст]: практическое пособие / А.В. Струтынский, Г.Н. Голухов, Л.В. Лучихина. - М.: МИА, 2007. – 64 с.

8. Гаджиев, Г. Э. Пропедевтика внутренних болезней. Вопросы, ситуационные задачи, ответы [Текст] / Г. Э. Гаджиев, И. А. Шамов. – М.: Феникс, 2007. – 640 с.

9. Кишкун А.А. Клиническая лабораторная диагностика [Текст]: учебное пособие // А. А.Кишкун -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 976 с.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Тема № 1

Эталоны ответов к тестовым заданиям

1. - 1

2. - 4

3. - 2

4. - 2, 5

5. - 2

6. - 3

7. - 4

8. - 1

9. - 2

10. - 1

11. - 2, 5

12. - 3

13. - 1

14. - 3

15. - 5

16. - 4

17. - 2

18. - 2

19. - 3

20. - история болезни

Эталон ответа к ситуационной задаче 1.

1) Необходимо информировать больного с соблюдением всех правил деонтологии и этики (без посторонних лиц и т.д.)

2) С согласия пациента врач имеет право на информирование родственников.

3) Оформляется соответствующая документация о выявлении ВИЧ – позитивного больного с последующим направлением в организации по профилактике и борьбе со СПИД,

4) Пациенту дается объяснение о путях передачи и возможных проявлениях заболевания. Возможен перевод в отдельную палату. Медицинский персонал должен быть информирован о наличии ВИЧ-позитивного больного в отделении.

Эталон ответа к ситуационной задаче 2.

1) Состояние тяжелое

2) Сопор

3) Акроцианоз

4) Необходима срочная госпитализация больного

Эталон ответа к ситуационной задаче 3.

1. Перевести больного в специализированное отделение или стационар. При невозможности перевода – изолировать пациента от остальных больных.

2. Информировать родственников необходимо с целью проведения их обследования.

3. Переводной эпикриз с рекомендациями ведения больного по язвенной болезни желудка.

Тема №2

Эталоны ответов к тестовым заданиям

1. - 1

2. - 3

3. - 2

4. - 3

5. - 4

6. - 1

7. - 1

8. - 3

9. - 2

10. - 2

11 - 4

12 - 3

13 – 2,5

14 – 2,4,5

15 - 4 грудной, брюшной и смешанный

16. - брадипноэ

17. - 2-4 см.

18. - крови

19. - усилено

20. - палец-плессиметр

Эталон ответа к ситуационной задаче 1.

1. Чейн-Стокса

2. Наблюдается при уремии, поражениях мозга

3. Срочная госпитализация

Эталон ответа к ситуационной задаче 2.

1. Цианоз.

2. Экспираторная.

3. Диффузный.

4. Повышенной воздушностью легочной ткани (эмфиземой).

5. Повышенной воздушностью легочной ткани.

6. Повышенной воздушностью легочной ткани.

Эталон ответа к ситуационной задаче 3.

1) Нет

2) Поражение межреберных мышц и нервов.

Тема №3

Эталоны ответов к тестовым заданиям

1. - 4,5

2. - 2

3. - 5

4. - 4

5. - 2

6. - 3

7. - 2

8. - 1

9. - 3

10. - 1

11. - 1

12. - 3

13. - 2

14. - 2

15. - 2

16. - 3,5

17. - 3

18. - основным

19. - спокойном

20. – везикулярное

Эталон ответа к ситуационной задаче 1.

1) Воспаление плевры (сухой плеврит).

2) Шум трения плевры.

3) R -графия легких, общий анализ крови.

Эталон ответа к ситуационной задаче 2.

1) Очаговая пневмония.

2) R- графия органов грудной полости.

3) Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.

Эталон ответа к ситуационной задаче 3.

1) В мелких бронхах.

1. В крупных бронхах.

2. В бронхах среднего калибра.

3. Причиной появления сухих хрипов является сужение бронхов, изменение их аэродинамических свойств, появление в них вязкой мокроты.

Тема №4

Эталоны ответов к тестовым заданиям

1 - 4

2 - 3

3 - 3

4 - 3,5

5 - 2

6. - 4

7. - 2

8. - 2

9. - 1

10. – 1

11 - 3

12 - 2

13 - 3

14 - 3

15 - 2,5

16 - 1

17 - 2

18 - систола

19 - сердечная астма

20 - разлитой

Эталон ответа к ситуационной задаче 1.

1) Пациент сидит с опущенными вниз ногами, опираясь на руки.

2) Периферический цианоз (на кистях, стопах, носогубном

треугольнике).

3) Верхушечный толчок смещен влево (гипертрофия миокарда), нормальной площади.

4) Застоем крови в легких, развитием интерстициального отека.

Эталон ответа к ситуационной задаче 2.

1) «Пляска каротид».

2) Симптом Мюссе.

3) Изменение формы ногтевых фаланг пальцев кистей по типу барабанных палочек.

4) Разлитой.

5) Для недостаточности аортального клапана.

Эталон ответа к ситуационной задаче 3.

1) Митральный стеноз.

2) Между левым предсердием и левым желудочком.

Тема №5

Эталоны ответов к тестовым заданиям

1 - 2

2 - 13524

3 - 3

4 - 4

5 – 2,3

6. - 1

7. - 2

8. - 3

9. - 2

10. - 2

11 - 4

12 - А – 125, Б – 34

13 - 4

14 - 1

15 - левого желудочка

16. - исчезает

17. - слева от грудины в месте прикрепления III, IV ребер

18. - закрыт

19. - на аорте и легочной артерии

20. – перепела

Эталон ответа к ситуационной задаче 1.

1) Левым желудочком и аортой.

2) II и V (Боткина-Эрба)

3) Систолический ромбовидный шум изгнания, проводящийся на

сонные артерии.

Эталон ответа к ситуационной задаче 2.

1. Митральный стеноз.

2. Изгнания.

3. «Facies mitrale» - румянец, обусловленный цианозом, губы интенсивно окрашены.

Эталон ответа к ситуационной задаче 3.

1. Точка наилучшего выслушивания – верхушка.

2. Шум средней силы, реже сильный.

3. Деформирует и приглушает 1 тон.

4. Проводится в левую подмышечную область

5. Убывающий.

6. Усиливающийся при глубоком выдохе и в положении на левом боку.

Тема №6

Эталоны ответов к тестовым заданиям

1. - 4

2. - 2

3. - 3

4. - 2

5. - 4

6. - 3

7. - 2

8. - 3

9. - 2

10. -2

11 - 2

12 - 3

13 - 3

14 - 3

15 - 1

16. - 1

17. - 139/84 мм.рт.ст.

18. - аортальной недостаточности

19. - пульсовое давление

20. - 30-40 мм.рт.ст.

Эталон ответа к ситуационной задаче 1.

1) 120/80 мм.рт.ст.

2) Тахикардия

3) Эссенциальная артериальная гипертония

Эталон ответа к ситуационной задаче 2.

1. Градиент давления

2. Коарктация аорты

Эталон ответа к ситуационной задаче 3.

1. «Пляска каротид», капиллярный пульс, пульсация зрачков, симптом Мюссе.

2. Повышенное систолическое и пониженное диастолическое давление. Пульсовое давление более 40 мм.рт.ст.

Тема №7

Эталоны ответов к тестовым заданиям

1 - 1

2 - 4

3 - 3

4 - 2

5 - 1

6. - 1

7. - 3

8. - 2

9. - 2

10. - 1

11 - 5

12 - 4

13 - 5

14 - 3

15 - 3

16. - 2

17. - 4

18. - 2

19. - 3

20. - 600/ R-R (в клеточках по 0,5 см., для скорости пленки 50 мм/с)

Тема №8

Эталоны ответов к тестовым заданиям

1 - 3

2 - 3

3 - 2

4 - 4

5 - 3

6 - 4

7 - 1

8 - 1

9 – 1,5

10 - 1

11 - 3

12 - 4

13 - 1

14 - 3

15 - 3

16 - 3

17 - 1

18 - 8,5-20,5 мкмоль/л

19 - тенезмы

20 - алая

Эталон ответа к ситуационной задаче 1.

1. синдром холецистита.

2. поколачивание ребром ладони перпендикулярно реберной дуге слева и справа в месте пересечения дуги с краем прямой мышцы живота.

Эталон ответа к ситуационной задаче 2.

1) желудочное кровотечение.

2) 120-140 г/л

3) Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)

Тема №9

Эталоны ответов к тестовым заданиям

Вариант 1.

1 - 1

2 - 2

3 - 1

4 - 5

5 - 1

6 - 5

7 - 3

8 - 4

9 - 2

10 - 2

11. - 2

12. - 3

13. - 5

14. – 1,4

15. - 5

16 - 1

17 - 2

18 - протеинурия

19 - анурия

20 - 1,5-2 л

Эталон ответа к ситуационной задаче 1.

1. Боли в пояснице, боли при мочеиспускании.

2. Общий анализ мочи, УЗИ почек.

3. Странгурия.

Эталон ответа к ситуационной задаче 2.

1) Почечная колика (мочекаменная болезнь).

Эталон ответа к ситуационной задаче 3.

1. Почечная колика (мочекаменная болезнь).

2. УЗИ почек, ретроградная пиелография, обзорная рентгенография почек.

3. Макрогематурия.

Тема №10

Эталоны ответов к тестовым заданиям

1. -4

2. – 2,4

3. – 3,5

4. - 2

5. - 2

6. - 2

7. - 2

8. - 4

9. - 2

10. - 3

11. - 3

12. - 5

13. – 1,3

14. - 2

15. - 4

16. - 1

17. - 1

18. - 15-20 единиц

19. - цилиндры

20. – 8,5-20,5 мкмоль/л

Эталон ответа к ситуационной задаче 1.

1. Острый пиелонефрит.

2. Лейкоциты – 2000/мл, эритроциты – 1000/мл, цилиндры – 20/мл.

Эталон ответа к ситуационной задаче 2.

В анализе повышены показатели мочевины и креатинина, что говорит о нарушении функции почек.

Эталон ответа к ситуационной задаче 3.

Данные анализа крови и описанные симптомы говорят о гиперхромной анемии (В12-дефицитной или фолиеводефицитной). У пожилых лиц её развитие часто обусловлено атрофией слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Симптомы при поражениях печени

Рис. 20. Желтушность склер

Рис. 21. Асцит и расширение венозной сети («Голова медузы»)

Рис 22. Ксантомы

Рис. 23. Печеночные ладони

150