Структура истории болезни

1. Паспортная часть.

Это общие сведения о больном, включающие фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения и полный возраст больного профессию и род занятий (место работы) в настоящее время, дату поступления в клинику.

2. Жалобы больного:

А) на момент поступления в клинику;

Б) на момент курации.

Перечисление начинается с самых главных жалоб и заканчивается общими, второстепенными, менее важными. Каждая жалоба описывается подробно, с перечислением основных её качеств (локализация, характер, интенсивность, иррадиация, длительность, факторы, провоцирующие и купирующие её, чем сопровождается).

3. История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

Здесь выясняется, как началось заболевание, что его спровоцировало, какими симптомами заболевание проявилось впервые. Указываются основные этапы развития заболевания, отмечается, каким образом это состояние было расценено в лечебных учреждениях и какое проводилось лечение. Указываются года госпитализаций по поводу данного заболевания. Последнее обострение хронического заболевания описывается наиболее подробно.

4. Анамнез жизни (anamnesis vitae).

1. Место и дата рождения, особенности развития в детском возрасте, перенесенные в детстве заболевания.

2. Трудовая биография: указание мест работы, должности и длительности деятельности, наличие профессиональных вредностей, вредных привычек.

3. Семейно-половой анамнез: Женат, замужем. Количество детей. У женщин – гинекологический анамнез. Наследственность.

4. Аллергический анамнез: переносимость лекарственных препаратов, пищевая, холодовая аллергия.

5. Перенесенные заболевания: травмы, операции, Отдельно указываются венерические заболевания, туберкулез и болезнь Боткина.

6. Гемотрансфузии (проводились или нет).

5. Объективный статус больного (status praesens).

1. Общий осмотр: общее состояние, положение (активное или пассивное), телосложение, тип питания. Производят осмотр и оценку кожных покровов, степень выраженности подкожно-жировой клетчатки, оценку лимфатической, мышечной и костно-суставной систем.

2. Исследование органов и систем.

Исследование по отдельным системам (дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой, эндокринной, нервной) проводится по единому плану. Указываются результаты осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, отмечаются выявленные симптомы.

6. Предварительный диагноз.

На основании анамнеза, жалоб и данных осмотра устанавливается предположительный диагноз, требующий подтверждения лабораторными и инструментальными методами диагностики, которые назначаются в следующем разделе.

7. План обследования.

В этот раздел истории болезни входит перечень обязательных и дополнительных методов лабораторно-инструментальной диагностики с целью подтверждения или опровержения установленного предварительного диагноза.

8. Результаты обследования.

В этом разделе вписываются данные лабораторно-инструментальных методов обследования, по которым можно оценить выраженность и динамику патологического процесса.

9. Клинический диагноз должен включать в себя нижеследующее.

1. Основное заболевание. Это заболевание, которое привело к последнему ухудшению и по поводу которого произошла последняя госпитализация, при выставлении диагноза нужно руководствоваться последними данными с учетом общепринятых классификаций, например, основным заболеванием будет являться обострение хронического холецистита или инфаркт миокарда и т. д.;

2. Сопутствующее заболевание. Это заболевание, которое имеет иной патогенез по сравнению основным заболеванием, другие причины возникновения. Это может быть хроническое заболевание, которое в данный момент находится в состоянии ремиссии и не представляет для организма опасности, например хронический панкреатит вне обострения;

3. Конкурирующее заболевание. Это заболевание, которое конкурирует с основным по степени опасности для больного, но не связано с основным заболеванием по причинам и механизму возникновениям, например инфаркт миокарда и прободение язв желудка;

4. Осложнения ОСНОВНОГО заболевания. Это осложнение, которое патогенетически связано с основным заболеванием и обязательно выносится в структуру диагноза. Например, осложнением язвенной болезни желудка является кровотечение;

5. Фоновое заболевание. Это заболевание, которое также не связано с основным по причинам и механизму возникновения, но может оказать значительное влияние на течение и прогноз основного. Классическим примером фонового заболевания является сахарный диабет.

10. Обоснование клинического диагноза.

Диагноз установлен на основании: жалоб__________, анамнеза__________, объективных данных_____________, лабораторно-инструментальных данных_______.

11. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, протекающими со схожей симптоматикой.

12. Лечение. Назначается конкретное лечение, начиная с 1-го дня госпитализации. Указываются группы препаратов.

13. Этапный эпикриз оформляется 1 раз в 10 дней и отражает динамику основных симптомов заболевания и общего состояния больного на фоне проводимого лечения.

При выписке больного из стационара оформляется выписной эпикриз с рекомендациями больному.

При переводе больного в другое отделение больницы или стационар оформляется переводной эпикриз. При летальной исходе – посмертный, с указанием времени смерти, реанимационных мероприятий и посмертного диагноза.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. ИСКРИВЛЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА В БОКОВОМ НАПРАВЛЕНИИ НАЗЫВАЕТСЯ

1. сколиозом

2. кифозом

3. лордозом

4. горбом

2. ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ НАЧИНАЕТСЯ С РАЗДЕЛА

1. история заболевания

2. история жизни

3. жалобы больного

4. паспортная часть

3. ВЕРНЫМ ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИМ ПОЛОЖЕНИЕМ ЯВЛЯЕТСЯ

1. «Врач имеет право на выбор пациента»

2. «Больной имеет право на выбор врача»

3. «Врач имеет право отказать в медицинской помощи»

4. «Больной имеет право на выбор соседей по палате»

4. ЦИАНОЗ БЫВАЕТ

1. ясным

2. диффузным

3. частичным

4. тусклым

5. периферическим

5. САМОЧУВСТВИЕ БОЛЬНОГО МОЖЕТ БЫТЬ

1. веселое

2. хорошее

3. заторможенное

4. незначительное

6. ANAMNESIS MORBI ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ

1. историю жизни больного

2. план обследования больного

3. историю заболевания больного

4. общий осмотр больного

7. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ОФОРМЛЯЕТСЯ

1. ежедневно

2. 1 раз в 3 дня

3. 1 раз в 5 дней

4. 1 раз в 10 дней

5. перед выпиской больного из стационара

8. ТИП ДЫХАНИЯ МОЖЕТ БЫТЬ

1. брюшной

2. полный

3. активный

4. глубокий

5. правильный

9. ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ПУНКТОМ ПРИ СБОРЕ АНАМНЕЗА ЖИЗНИ ЯВЛЯЕТСЯ

1. количество детей

2. аллергические реакции

3. образование

4. семейное положение

5. корь, краснуха, ветряная оспа

10. ПАЦИЕНТ ИМЕЕТ ПРАВО НА

1. выбор врача

2. выбор диагноза

3. определение длительности лечения заболевания

4. использование процедурного кабинета в личных целях

5. выбор соседей по палате

11. ПРИ ОПИСАНИИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ НЕОБХОДИМО УКАЗАТЬ

1. гладкость

2. патологические высыпания

3. красоту

4. площадь

5. цвет

12. ПРИ ПРЕДСТОЯЩЕМ ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ НЕОБ-ХОДИМО

1. получить согласие главного врача

2. получить согласие сотрудников отделения

3. получить согласие больного

4. получить согласие врача поликлиники

13. ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО МОЖЕТ БЫТЬ

1. гиперстеническим

2. нормальным

3. худым

4. тучным

14. ПРИ ПЕРЕВОДЕ БОЛЬНОГО В ДРУГОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ВРАЧОМ ОФОРМЛЯЕТСЯ

1. status praesens

2. дневник курации

3. переводной эпикриз

4. выписной эпикриз

5. больничный лист

15. STATUS PRAESENS ОТРАЖАЕТ

1. историю заболевания больного

2. историю жизни больного

3. предварительный диагноз

4. план обследования больного

5. объективный осмотр больного

16. ТУРГОР ТКАНЕЙ БОЛЬНОГО МОЖЕТ БЫТЬ

1. мягкий

2. тяжелый

3. влажный

4. сниженный

17. ВРАЧЕБНАЯ (МЕДИЦИНСКАЯ) ДЕОНТОЛОГИЯ – ЭТО

1. наука о взаимоотношении между врачами

2. принципы поведения медицинских работников, направ-ленные на максимальное повышение пользы лечения

3. правила ведения медицинской документации

4. учение о процессах старения организма

5. принципы назначения медицинских препаратов

18. СОСТОЯНИЕ ЗЕВА МОЖЕТ БЫТЬ ОЦЕНЕНО КАК

1. зев широкий

2. зев чистый

3. зев ясный

4. зев удовлетворительный

5. зев хороший

19. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ МОГУТ БЫТЬ

1. удовлетворительными

2. мягкими

3. желтушными

4. ясными

5. правильными

Дополните предложение

20. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО НАЗЫВА-ЕТСЯ_________________ _________________