Общий осмотр

Перед работой с пациентом необходимо обратить внимание на свой внешний вид (аккуратная прическа, застегнутый халат, подстриженные ногти и т.д.). Перед проведением осмотра необходимо поздороваться с больным и представиться.

Порядок проведения общего осмотра пациента

• Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное).

• Сознание (ясное, ступор (оглушение), сопор (спячка), кома).

• Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

• Телосложение пациента (гиперстеник, нормостеник, астеник).

• Тип питания (повышенное, нормальное, пониженное).

• Температура тела.

• Кожные покровы и видимые слизистые (чистота, окраска, влажность). Наличие или отсутствие пигментаций, рубцов, дополнительных образований.

• Подкожно-жировая клетчатка (равномерность развития, выраженность). Отеки (локализация, выраженность). Лимфатические узлы (размеры, болезненность, подвижность).

• Мышцы (степень развития, тонус).

• Костно-суставной аппарат (наличие деформаций, подвижность и болезненность суставов).

Далее проводится осмотр основных органов и систем (подробное описание – в соответствующих темах).

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

История болезни – это протокол обследования больного. Для правильного оформления истории болезни пациента нужно четко понимать разницу между клинической и академической историями болезни. Написание их имеет различные цели.

Клиническая история болезни ведется врачом с момента поступления больного в стационар. В ней фиксируются основные этапы клинического, инструментального и лабораторного обследований, заключения консультаций врачей-специалистов, ставится предварительный диагноз, проводится обоснование диагноза, и, если необходимо, ставится дифференциальный диагноз. После этого, с учетом всех имеющихся современных классификаций ставится окончательный диагноз, затем назначается лечение. Обязательно отмечают все изменения в состоянии больного. Через определенные промежутки времени состояние больного описывают в этапных эпикризах. Если состояние улучшилось, больного выписывают, заполняя выписной эпикриз. Если же, несмотря на проводимое лечение, заболевание заканчивается летальным исходом, то история болезни завершается посмертным эпикризом. Если пациент переводится в другое лечебное учреждение, то история заканчивается переводным эпикризом. Помимо этого, история болезни является юридическим документом.

Написание академической истории болезни имеет другие цели. Целью написания истории болезни при изучении курса пропедевтики внутренних болезней является отражение знаний, полученных при изучении предмета, способность выделения основных симптомов и синдромов. Необходимо уметь анализировать полученную информацию для того, чтобы сопоставить субъективные и объективные изменения в организме больного с нозологическими формами.

Академическая история болезни пишется по определенному плану. Её написанию предшествует неоднократный осмотр и беседа с больным (обязательным моментом при этом является соблюдение медицинской этики и деонтологии). История болезни должна являться заключительным этапом, итогом работы по данной дисциплине, поэтому перед этим необходимо полностью изучить теоретическую информацию для наиболее плодотворной работы у постели больного.