Декларація страховика про операції з перестрахування станом на 200_ року
(подається уповноваженому органу у справах нагляду за страховою діяльністю)
Страховик
Дані державної реєстрації страховика
Ліцензії на провадження страхової діяльності
Ідентифікаційний код
Місцезнаходження
Телефон
Розділ
I
Продовження табл. 10.2
Розділ II
Основні відомості про операції перестрахування
1. Загальні відомості про перестраховиків-нерезидентів
Назва перестраховика-нерезидента |
Ко д рЯдка |
Місце-знаходження пере-страховика-нерезидента |
Документ на право провадженнЯ страхової(пере-страхової) діяльності, найменування органу, що видав документ, реєстраційний або бланковий номер, дата видачі та термін дії документа |
Обсяг частини страхової відпові-дальності, що пе-рестрахо-вується у перестра-ховиків-нерезидентів |
Частки страхових платежів, що сплачуються пе-рестрахо-викам-нерезидентам |
Частки страхових виплат, що отримуються від перестра-ховиків-нерезидентів |
Назва страхового або перестрахового брокера, реєстраційний номер свідоцтва про включення його до відповідного державного реєстру |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
Усього У тому числі |
050 |
х |
х |
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Основна інформація про об'єкт страхування та страхові ризики, які перестраховувались у не-
резидентів
Вид стра- |
Код |
Номер договору страхування та дата його укла- |
Стисла характеристика об'єкта страхування та страхових ризиків |
|
хування |
рядка |
дення |
об'єкт страхування |
страхові ризики |
і |
2 |
3 |
4 |
5 |
Доброві- |
060 |
|
|
|
льне |
|
|
|
|
страхування |
|
|
|
|
1) |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
4) |
|
|
|
|
5) |
|
|
|
|
6) |
|
|
|
|
7) |
|
|
|
|
8) |
|
|
|
|
9) |
|
|
|
|
10) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аркуші
декларації мають бути прошиті,
пронумеровані та скріплені підписами
керівника та головного бухгалтера
страховика, які засвідчуються печаткою.
Подання ксерокопії декларації неприпустиме.
Заповнення рядків та граф декларації здійснюється за даними бухгалтерського обліку відповідно до їх змісту і не викликає утруднень.