тальні
інвестиції у придбання (виготовлення)
основних засобів (за винятком
вартості авансових платежів для
фінансування капітального
будівництва)
із
них будинків та
споруд:
1. об'єкт
та його місцезнаходження
Вартість
Найменування
основних засобів (об'єктів нерухомого
майна)
основних
засобів (загальна площа, поверховість,
будівельні матеріали, функціональне
призначення)
Напрями
використання (для власної діяльності,
надання в оренду тощо)
первісна
залишкова
Дата
введення в експлуатацію
(придбання)
Основні
засоби (рядок 030), зокрема:
X
X
X
земельні
ділянки
у
тому числі 1.
об'єкт
та його місцезнаходження
у
тому числі 1. об'єкт
та його місцезнаходження
Види
інвестицій
Ідентифікаційний
код за ЄДРПОУ
Термін
вкладень
Сума
вкладень
Примітки
початок
кінець
Довгострокові
фінансові інвестиції та поточні
фінансові інвестиції (сума рядків
040, 045 та 220), зокрема
X
X
X
х
2) "Основні засоби» (на кінець звітного періоду)
3) "Довгострокові фінансові інвестиції» та "Поточні фінансові інвестиції» (на кінець звітно-
Термін вкладень |
|
початок |
кінець |
х |
х |
|
|
|
|
Сума
вкла- Примітка день
Ідентифікаційний
код за ЄДРПОУ
(або ідентифікаційний номер)
х
4) "Довгострокова дебіторська заборгованість", "Дебіторська заборгованість за розрахунками за виданими авансами та з нарахованих доходів", "Інша поточна дебіторська заборгованість" (на кінець звітного періоду)
Дебіторська заборгованість
х
х
Довгострокова, за розрахунками за виданими авансами та з нарахованих доходів і інша поточна дебіторська заборгованість (сума рядків 050, 180, 190 та 210), у тому числі за:
довгостроковими кредитами для житлового будівництва, у тому числі індивідуальних забудовників, що використовуються у порядку, визначеному Кабінетом Міністрів України*, зокрема
1.
х
повна назва отримувача кредиту та коротка характеристика об'єкта кредитування кредити страхувальникам-
5)
"Грошові кошти та їх еквіваленти»
(на кінець звітного періоду)
|
|
Термін вкладень |
Сума вкладень |
Примітка |
||
|
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ |
початок |
кінець |
всього |
у тому числі в іноземній валюті |
|
Грошові кошти та їх еквіваленти (сума рядків 230 та 240) |
х |
х |
|
|
|
|
зокрема: на поточних рахунках |
х |
х |
х |
|
|
|
Вклади в банках (депозити) |
х |
|
|
|
|
|
у тому числі 1. назва банківської установи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
готівка в касі* |
|
х |
х |
|
|
|
грошові кошти в дорозі |
х |
х |
х |
|
|
|
еквіваленти грошових коштів** |
х |
|
|
|
|
|
у тому числі: 1. 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* У примітці зазначити запроваджений Національним банком України ліміт залишку каси
** Сума інвестицій у цінні папери наводиться із зазначенням у примітці виду цінного папера, номера свідоцтва про реєстрацію випуску цінних паперів і дату його видачі; сума коштів, вкладена у банківські метали, наводиться для кожного зберігача та виду металу окремо із зазначенням у примітці виду металу.
|
Сума |
|
Резервний капітал (рядок 340) |
|
|
у тому числі вільні резерви страховика |
|
|
7) "Неоплачений капітал" (на кінець звітного періоду) |
||
|
Сума |
Дата виникнення |
Неоплачений капітал (рядок 360) |
|
х |
у тому числі сума заборгованості учасників за внесками до статутного капіталу згідно з установчими документами |
|
х |
із якої 1. назва учасника |
|
|
397 |
||
|
|
|
|---|---|---|
Сума |
Дата викупу |
|
Вилучений капітал (рядок 370) |
|
х |
у тому числі вартість акцій власної емісії або часток, викуплених товариством у його учасників за ціною, визначеною в установчих документах |
|
х |
із яких акцій власної емісії або часток на суму
|
Сума |
Страхові резерви (рядок 415) |
|
у тому числі резерви інші, ніж резерви незароблених премій |
|
резерв заявлених, але не виплачених збитків |
|
резерв збитків, які виникли, але не заявлені |
|
резерв коливань збитковості |
|
резерви катастроф |
|
резерви із страхування життя |
|
у тому числі резерви довгострокових зобов'язань (математичні резерви) |
|
Частка перестраховиків у страхових резервах (рядок 416) |
|
у тому числі частка перестраховиків у резервах незароблених премій |
|
частка перестраховиків у резервах заявлених, але не виплачених збитків |
|
частка перестраховиків у резервах із страхування життя |
|
у тому числі частка перестраховиків у резервах довгострокових зобов'язань (математичних резервах) |
|
з/п
№ договору страхування (перестрахування)
Вид страхування
Дата набрання чинності договору страхування (перестраху-вання)
рокового припинення дії договору страхування (перестраху-вання)
Страхові платежі за договором
страхування (перестраху-вання), в тис. грн.
платежі (частки),
що поверталися стра-хуваль-
нику, в тис. грн.
Ініціатор дострокового припинення дії договору страхування
Причини дострокового припинення дії договору страхування
Заступник
Голови Держфінпослуг Т. Мосійчук
Додаток В