Розрахунок фінансових результатів операцій з цінними паперами, корпоративними правами та деривативами

Керівник підприємства Головний бухгалтер

(підпис) (підпис)

(прізвище)

(прізвище)

М.П.

Відомості К3

до рядка 4 додатка К1 до декларації

ІЧЧЯ

13 квартали

І Рік

Керівник підприємства Головний бухгалтер

(підпис) (підпис)

(прізвище)

(прізвище)

М.П.

Відомості Р1

до рядків 2.3 та 5.3 додатка К1 та до рядка 27 декларації

[ідентифікаційний код за ЄДРПОУ

І Звітний рік

у якому декларант є Продавцем І Покупцем|

потрібне позначити

Коригування здійснюється на підставі:

таких положень підпунктів 12.1.1, 12.1.2, 12.1.5 Зако-

таких документів:

Наведена інформація є достовірною.

Керівник підприємства

(підпис) (прізвище)

М.П.

Головний бухгалтер

(підпис) (прізвище)

І Звітний рік І І І І І

[ідентифікаційний код за ЄДРПОУ

Відомості Р2

до рядка 7 додатка К1 до декларації

Керівник підприємства Головний бухгалтер

(підпис) (підпис)

(прізвище)

(прізвище)

М.П.

Додаток К2

до рядка 23К2 декларації

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ

I I III І І І

13 квартали

І Рік

Податковий період 200 року

_] 11 квартал | | Півріччя |

Код рядка	Реквізити договору страхування (перестра­хування) (номер, дата укладення договору)	Назва та місце­знаходження страховика (пере­страховика) нере­зидента	Назва синди­кату або авто­ризованого брокера між­народного страхового об'єднання "Ллойдс"	Рейтинг фі­нансової надійності (стійкості) страховика (перестра­ховика) не­резидента	Міжнарод­не рейтин-гове агентс­тво, яке встановило рейтинг	Джерело інформа­ції про рейтинг (назва, да­та)	Сума ви­плат на ко­ристь нере­зидентів
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
3
Усього (значення ряд. 24 декларації)

Примітка. Джерело інформації про рейтинг підтверджується копіями веб-сторінки з офіційного сайту та/або сторінки з бюлетеня рейтингового агентства, де міститься ін­формація про рейтинг.

Наведена інформація є достовірною.

Керівник підприємства Головний бухгалтер

(підпис) (підпис)

(прізвище) (прізвище)

М.П.

Додаток Б

ЗАТВЕРДЖЕНО розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фі­нансових послуг України від 3 лютого 2004 р. № 39 (у редакції розпорядження Державної комісії з регулювання ри­нків фінансових послуг України від 15 вересня 2005 р. № 4619)

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 5 жовтня 2005 р. за № 1153/11433