УДК 614.1(075.8) ББК 51.1 (2) я 73 0-28

Авторы: д-р. мед. наук, проф. Н.Н. Пилипцевич; канд. мед. наук, доц. Л.П. Пла-хотя; канд. мед, наук, доц. И.Н. Мороз; канд. мед. наук, доц. Т.В. Калинина

Рецензент доц. каф. гигиены и медицинской экологии Белорусской медицин­ской академии последипломного образования, канд. мед. наук И.Н. Тюхлова

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 19.06.02., протокол № 7

Общественное здоровье и методы его изучения. Учеб.-метод. пособие в 2-х частях 0-28. Часть 1. Медицинская статистика / Н.Н. Пилипцевич, Л.П. Плахотя, И.Н. Мороз, Т В Калинина. - Мн.: БГМУ, 2003. - 60 с.

ISBN 985-6603-97-8.

Изложены этапы статистического исследования, методика расчета статистических величин, анали­за динамических рядов и методы графического представления результатов, основы корреляционного и регрессионного анализов. Особое внимание уделяется выборочному методу статистического исследова­ния и оценке достоверности полученных результатов.

Предназначено для иностранных учащихся медицинских учебных заведений.

УДК 614.1 (075.8) ББК 51.1 (2) я 73

МЕДИЦИНСКАЯ СТАТИСТИКА

Статистика — это наука, которая изучает количественную сторону мас­совых общественных явлений и процессов в неразрывной связи с их качествен­ными особенностями в конкретных условиях места и времени. Она позволяет вы­явить закономерности массовых явлений, используя обобщающие показатели.

Статистика является универсальной наукой. Статистический метод ши­роко применяется в различных областях науки, техники, народного хозяйства. Выделяют математическую, физическую, экономическую, социальную стати­стику и т. д. Наибольший интерес для врачей представляет социальная стати­стика, изучающая социальные явления и процессы. Одна из отраслей социаль­ной статистики — медицинская статистика.

Медицинская статистика — отрасль статистической науки, которая изучает вопросы, связанные с медициной, гигиеной, здравоохранением.

Задачами медицинской статистики являются:

1. Изучение состояния здоровья населения в целом или отдельных его групп, выявление количественных характеристик общественного здоровья.

2. Выявление связей между показателями здоровья и различными факто­рами природной и социальной среды, оценка влияния этих факторов на здоро­вье населения.

3. Изучение данных о сети организаций здравоохранения, медицинских кадрах, анализ их деятельности.

4. Оценка эффективности (медицинской, социальной, экономической) проводимых лечебных, профилактических, противоэпидемических мероприя­тий и здравоохранения в целом.

5. Использование статистических методов в клинических, социально-медицинских и экспериментальных исследованиях.

Выделяют три раздела медицинской статистики:

1. Статистика здоровья населения — изучает состояние здоровья на­селения в целом или его отдельных групп (путем сбора и статистического ана­лиза данных о численности и составе населения, его воспроизводстве, естест­венном движении, физическом развитии, распространенности различных забо­леваний, продолжительности жизни и т. д.). Оценка показателей здоровья про­водится в сопоставлении с общепринятыми оценочными уровнями, уровнями, полученными по различным регионам, и в динамике.

2. Статистика здравоохранения — решает вопросы сбора, обработки и анализа статистической информации о сети организаций здравоохранения (их размещении, оснащении, деятельности) и кадрах (о численности врачей, сред­него и младшего медицинского персонала, распределении их по специальности, стажу работы, переподготовке и т. д.). При анализе деятельности медицинских организаций полученные данные сопоставляются с нормативными уровнями, а также уровнями, полученными по другим регионам, и в динамике.

3. Клиническая статистика — это использование статистических мето­дов при обработке результатов клинических, экспериментальных и лаборатор­ных исследований. Она позволяет с количественной точки зрения оценить дос­товерность результатов исследования и решить ряд других задач (определение необходимого числа наблюдений при выборочном исследовании, формирова­ние экспериментальной и контрольной групп, изучение корреляционных и рег­рессионных связей, устранение качественной неоднородности групп и т. д.).

Статистика применяется для изучения не отдельных, единичных, а массо­вых общественных явлений в целях определения общих закономерностей, при­сущих изучаемому явлению. Эти закономерности проявляются, как правило, в массе наблюдений, то есть при изучении статистической совокупности.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ СОВОКУПНОСТЬ

Объектом любого статистического исследования является статистическая совокупность.

Статистическая совокупность — это группа относительно однородных элементов, взятых вместе в конкретных границах пространства и времени и об­ладающих признаками сходства и различия.

Объектом статистического исследования в медицине и здравоохранении могут быть различные контингенты населения (население в целом или его от­дельные возрастные, социальные, профессиональные, территориальные груп­пы, больные, умершие, родившиеся и др.), медицинские организации, медицин­ские кадры, объекты санитарного надзора и т. д.

Статистическая совокупность состоит из отдельных, единичных наблю­дений. Единица наблюдения — это каждый первичный элемент, составляю­щий статистическую совокупность и являющийся носителем признаков, под­лежащих учету. Единица наблюдения определяется целью и задачами стати­стического исследования, а также избранным объектом изучения. Так, при изу­чении больничной летальности единицей наблюдения будет умерший в стацио­наре; при изучении общей заболеваемости населения — первичное обращение по поводу данного заболевания в данном календарном году; при изучении эффек­тивности нового метода лечения — каждый больной, получавший лечение и т. п.

Четкое определение единицы наблюдения необходимо для правильного проведения статистического исследования.

Единицы наблюдения имеют признаки сходства и различия. Признаки сходства служат основанием для объединения единиц наблюдения в совокуп­ность. Признаки, по которым различаются элементы статистической совокуп­ности, подлежат регистрации и называются учетными признаками.

Учетные признаки по характеру могут быть качественные (атрибутив­ные, описательные) и количественные (выраженные числом). К качествен­ным признакам относятся: пол. профессия, нозологическая форма заболевания, исход заболевания и т. п. Количественными признаками являются: рост, масса тела, возраст, продолжительность болезни, длительность лечения в стационаре, уровень белка в моче и др.

По роли в изучаемой совокупности учетные признаки делятся на фак­торные и результативные. Факторные — это признаки, под влиянием кото­рых изменяются другие, зависящие от них признаки. Результативные — это признаки, зависящие от факторных признаков. С изменением величины фак­торного признака происходит изменение результативного. Так, с увеличением возраста ребенка увеличивается его рост, с увеличением охвата детей профи­лактическими прививками против кори снижается заболеваемость корью и т. п.

Виды статистической совокупности

Различают два вида статистической совокупности: генеральную и выбо­рочную.

Генеральная совокупность — совокупность, состоящая из всех единиц наблюдения, которые могут быть отнесены к ней в соответствии с целью ис­следования. При изучении общественного здоровья генеральная совокупность часто рассматривается в пределах конкретных территориальных границ или может ограничиваться другими признаками (пол, возраст и др.) в зависимости от цели исследования.

Выборочная совокупность — часть генеральной совокупности, ото­бранная специальным (выборочным) методом и предназначенная для характе­ристики генеральной совокупности. Выборочная совокупность должна быть репрезентативной (представительной), точно и полно отражать явление, т. е. давать такое же представление о явлении, как если бы изучалась вся генераль­ная совокупность. Для обеспечения репрезентативности выборочная совокуп­ность должна отвечать двум основным требованиям:

1. быть достаточной по численности;

2. быть подобной генеральной совокупности, обладать основными чер­тами ее, т. е. в отобранной части должны быть представлены все элементы в та­ком же соотношении, как и в генеральной.

Статистика позволяет с помощью специальных формул или готовых таб­лиц рассчитать необходимое число наблюдений в выборочной совокупности и располагает способами формирования выборки.

Основной принцип формирования выборочной совокупности — равная возможность для каждой единицы наблюдения попасть в исследование.

Для соблюдения этого принципа очень важен способ отбора части единиц наблюдения из генеральной совокупности. Статистикой выработан ряд спосо­бов осуществления выборки.

■ Случайный отбор, основу которого составляет отбор единиц наблю­дений путем жеребьевки, с помощью таблицы случайных чисел и т. д. При этом для каждой единицы обеспечивается равная возможность попасть в выборку.

■ Механический отбор, при котором единицы генеральной совокупно­сти последовательно расположенные по какому-либо признаку (по алфавиту, по датам обращения к врачу и т. д.), механически разбиваются на равные части. Из каждой части в заранее обусловленном порядке отбирают каждую пятую, деся­тую или n-ю единицу наблюдения таким образом, чтобы обеспечить необходи­мый объем выборки.

• Типический (типологический) отбор предполагает обязательное предварительное расчленение генеральной совокупности на отдельные качест­венно однородные группы (типы) с последующей выборкой единиц наблюде­ния из каждой группы по принципам случайного или механического отбора.

• Серийный (гнездный, гнездовой) отбор предполагает выборку из ге­неральной совокупности не отдельных единиц, а целых серий (организованной совокупности единиц наблюдения), например, организаций, районов и т. д.

• Комбинированные способы — сочетание различных способов формирования выборочной совокупности.

ОРГАНИЗАЦИЯ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Чтобы получить представление о том или ином явлении, сделать выводы, необходимо провести статистическое исследование. Статистическое исследо­вание позволяет определить размер, уровень изучаемого явления, выявить его закономерности. Предметом статистического исследования в здравоохранении и медицине могут быть здоровье населения, организация медицинской помощи, разделы деятельности лечебно-профилактических организаций (учреждений), факторы внешней среды, оказывающие влияние на состояние здоровья, профи­лактические мероприятия.

При проведении медико-статистического исследования могут быть ис­пользованы два типа методического подхода:

1. изучение интенсивности явления в среде, распространенности явле­ния, выявление тенденций состояния здоровья населения;

2. проведение строго спланированных исследований по изучению от­дельных факторов без выявления интенсивности явления в среде.

Исследования первого типа проводятся на генеральных совокупностях или достаточно больших по численности выборочных совокупностях, позво­ляющих получить интенсивные показатели и обоснованно перенести получен­ные данные на всю генеральную совокупность.

Второй тип медико-статистических исследований проводится с целью выявления новых факторов, изучения неизвестных или малоизученных при­чинно-следственных связей. Эти исследования, как правило, проводятся на не­больших по численности совокупностях.

Этапы организации статистического исследования

Методическая последовательность выполнения статистического исследо­вания складывается из определенных этапов.

1. Составление плана и программы исследования.

2. Сбор материала (статистическое наблюдение).

3. Статистическая группировка и сводка.

4. Статистический анализ изучаемого явления, формулировка вы­водов и предложений.

5. Литературная обработка и оформление полученных результатов.

Все этапы статистического исследования тесно связаны друг с другом. В проведении статистического исследования важнейшим элементом является со­блюдение строгой последовательности выполнения названных этапов.

Первый этап статистического исследования — составление плана и программы — является подготовительным, на котором определяется цель и задачи исследования, составляются план и программа, разрабатывается программа сводки статистического материала и решаются организационные вопросы.

Приступая к статистическому исследованию, следует точно и четко сформулировать цель и задачи. Прежде чем приступить к выполнению иссле­дования, нужно быть хорошо ориентированным в проблеме. В этом немалую помощь могут оказать собственный опыт, а также изучение литературы по дан­ной теме.

Цель определяет основное направление исследования и носит, как прави­ло, не только теоретический, но и практический характер. Целью исследования может быть изучение патологического явления, состояния здоровья населения, деятельности службы здравоохранения для принятия управленческих решений. Цель формулируется ясно, четко, недвусмысленно. Для раскрытия поставленной цели определяются задачи исследования. Обычно в медико-социальных исследо­ваниях для достижения намеченной цели приходится решать от 4 до 6 задач.

Важный момент подготовительного этапа — разработка организацион­ного плана. Организационный план исследования предусматривает определе­ние места (административно-территориальных границ наблюдения), времени (конкретные сроки осуществления наблюдения, проведения разработки и ана­лиза материала) и субъекта (организаторы, исполнители, методическое руково­дство, источники финансирования) исследования.

Составление плана наблюдения включает определение объекта исследо­вания (статистическая совокупность), объема исследования (сплошное, не­сплошное), видов (текущее, единовременное) исследования и способов сбора статистического материала.

Программа наблюдения включает определение единицы наблюдения и перечень вопросов (учетных признаков), подлежащих регистрации для дости­жения цели и решения задач исследования.

Например, краткая программа наблюдения при изучении перинатальной смертности может включать: пол, дату рождения, место рождения, место смер­ти, возраст матери, номер родов по счету, массу ребенка при рождении, доно-шенность, экстрагенитальную патологию матери, причину перинатальной смерти и т. д.

Программа реализуется в виде индивидуального учетного (регистрацион­ного) бланка с перечнем вопросов и признаков, подлежащих учету. На каждую единицу наблюдения заполняется отдельный бланк (паспортная часть, ответы на четко сформулированные, поставленные в определенной последовательно­сти вопросы программы и дата заполнения документа).

В качестве учетных бланков могут быть использованы применяемые в практике лечебно-профилактических организаций учетные медицинские фор-

мы: «Карта выбывшего из стационара», «Экстренное извещение об инфекцион­ном заболевании», «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов», «Листок нетрудоспособности» и т. д.

Источниками информации могут служить другие медицинские докумен­ты: «Медицинская карта стационарного больного», «Медицинская карта амбу­латорного больного», «История развития ребенка», «История родов»; отчетные формы медицинских организаций, данные статистических отделов исполкомов, данные бюро загсов и т. д. Для обеспечения возможности статистической раз­работки данных из этих документов производят выкопировку сведений на спе­циально разработанные учетные бланки, содержание которых определяется в каждом отдельном случае в соответствии с задачами исследования.

В настоящее время в связи с машинной обработкой результатов наблюде­ния (с использованием ЭВМ) вопросы программы могут быть формализованы — ставятся в виде альтернативы (да, нет) или предлагаются на выбор готовые ответы.

Подготовка программы наблюдения — очень ответственный момент ор­ганизационного этапа статистического исследования. Разработаны определен­ные правила для составления программы, основными из которых являются:

1. в программу наблюдения следует включать только необходимые во­просы, не перегружая ее второстепенными данными;

2. формулировка вопросов должна быть четкой, исключать двусмыслен­ное толкование;

3. каждый учетный бланк должен содержать некоторые обязательные вопросы: порядковый номер, название организации, дату регистрации, подпись лица, заполнявшего учетный бланк.

На первом этапе статистического исследования наряду с программой на­блюдения составляется программа сводки полученных данных, которая вклю­чает установление принципов группировки, выделение группировочных при­знаков, определение комбинаций этих признаков, составление макетов стати­стических таблиц.

Второй этап — сбор статистического материала (статистическое на­блюдение) — заключается в регистрации отдельных случаев изучаемого явле­ния и характеризующих их учетных признаков в специальные бланки. Перед выполнением этой работы проводится инструктаж (устный или письменный) исполнителей наблюдения, они обеспечиваются формами регистрации.

Отбор единиц наблюдения для проведения медико-статистического ис­следования зависит от типа исследования. Если данное исследование относится к первому типу и имеет цель установить интенсивность какого-либо явления в среде, то в зависимости от полноты охвата изучаемого явления проводят сплошное или несплошное исследование.

При сплошном исследовании изучаются все входящие в состав совокуп­ности единицы наблюдения, т. е. генеральная совокупность. Сплошное иссле­дование проводят с целью установления абсолютных размеров явления, напри­мер, общей численности населения, общего количества родившихся или умер-

ших, общего числа заболевших, числа лечебно-профилактических организаций, числа больничных коек, численности медицинского персонала и т. д. Сплошное наблюдение осуществляют также в тех случаях, когда сведения необходимы для оперативной работы (учет инфекционной заболеваемости, нагрузки врачей, временной нетрудоспособности, диспансеризации).

При несплошном исследовании изучается лишь часть генеральной сово­купности. Оно подразделяется на несколько видов: монографическое описа­ние, основного массива, анкетное, выборочное.

Монографический метод позволяет получить детальное описание от­дельных характерных в каком-либо отношении единиц совокупности и глубо­кое, всестороннее описание объектов. Он применяется для показа передового опыта работы, определения неиспользованных резервов, изучения новых явле­ний, сущность которых еще не известна или мало изучена.

Метод основного массива охватывает большую часть единиц наблюде­ния генеральной совокупности и предполагает изучение тех объектов, в кото­рых сосредоточено большинство единиц наблюдения.

Например, при изучении заболеваемости работающих в промышленно­сти, можно провести исследование только на крупных предприятиях, где тру­дится основная часть коллектива.

Основным недостатком монографического описания и метода основного массива является невозможность распространения полученных выводов на всю генеральную совокупность.

Анкетный метод — это сбор статистических данных с помощью специ­ально разработанных анкет, адресованных определенному кругу лиц. Данное исследование основано на принципе добровольности, поэтому возврат анкет зачастую бывает неполным. Нередко ответы на поставленные вопросы имеют субъективный, случайный характер. Этот метод применяется для получения приблизительной характеристики изучаемого явления.

Выборочный метод сводится к исследованию некоторой специально отобранной части единиц наблюдения для характеристики всей генеральной совокупности. Преимущество этого метода заключается в получении результа­тов высокой степени надежности, более низкой стоимости. В исследовании за­нято меньшее число исполнителей, кроме того, оно требует меньших затрат времени.

Из всех методов несплощного исследования только выборочный дает возможность распространить полученные результаты на всю генеральную со­вокупность.

В медицинской статистике роль и место выборочного метода особенно велики, поскольку медицинские работники имеют дело обычно только с частью изучаемого явления: изучают группу больных с тем или иным заболеванием, анализируют работу отдельных медицинских организаций и их подразделений, оценивают качество определенных мероприятий и т. д.

В том случае, если исследование относится ко второму типу и не ставит перед собой цель определения интенсивности явления в среде, используются и

другие методы отбора единиц наблюдения в статистическую совокупность (по­строение контрольных и экспериментальных групп, направленный отбор, ко-гортный метод, метод парной выборки).

По времени статистическое наблюдение может быть текущим и едино­временным.

При текущем наблюдении явление изучается за какой-то отдельный пе­риод времени (неделя, квартал, год и т. д.) путем повседневной регистрации его проявлений. Примерами текущего наблюдения является учет числа родивших­ся, умерших, заболевших, выписанных из стационара и т. п. Так учитываются быстро меняющиеся явления.

При единовременном наблюдении статистические данные собираются на определенный (критический) момент времени. Примерами единовременного наблюдения являются перепись населения, изучение физического развития де­тей, учет больничных коек на конец года, паспортизация медицинских органи­заций и т. д. К этому же виду относятся профилактические осмотры населения. Единовременная регистрация отражает состояние явления на момент изучения. Этот вид наблюдения используется для изучения медленно меняющихся явлений.

Выбор вида наблюдения по времени определяется целью и задачами ис­следования. Например, характеристику госпитализированных больных можно получить в результате текущей регистрации выбывших из стационара (текущее наблюдение) или путем однодневной переписи больных, находящихся в ста­ционаре (единовременное наблюдение).

По способу получения сведений в ходе статистического наблюдения и характеру его проведения выделяют:

1. метод наблюдения: клинический осмотр больных, проведение лабора­торных, инструментальных исследований, антропометрические измерения и т. п.;

2. социологические методы: интервьюирование (очный опрос), анкети­рование (заочный опрос — анонимный или неанонимный);

3. документальное исследование: выкопировка сведений из учетно-отчетных медицинских документов, сведения государственного учета и отчет­ности.

Третий этап — группировка и сводка материала — начинается с про­верки и уточнения числа наблюдений, полноты и правильности полученных сведений, выявления и устранения ошибок, дубликатов записей и т. д. Для пра­вильной разработки материала применяется шифровка первичных учетных до­кументов, то есть обозначение каждого признака и его группы знаком — бук­венным или цифровым. Шифровка — это технический прием, облегчающий и ускоряющий разработку материала, повышающий ее качество. Шифры — ус­ловные обозначения — вырабатываются произвольно. При шифровке диагно­зов рекомендуется пользоваться международной номенклатурой и классифика­цией болезней, при шифровке профессий — словарем профессий.

Преимуществом шифровки является то, что при необходимости после окончания основной разработки можно вернуться к материалу для разработки с

целью выяснения новых связей и зависимостей. Зашифрованный учетный ма­териал позволяет сделать это легче и быстрее, чем незашифрованный.

После проверки проводится группировка признаков.

Группировкой называется объединение единиц наблюдения в однород­ные группы по каждому признаку. Она может проводиться по качественным и количественным признакам. Выбор группировочного признака зависит от ха­рактера изучаемой совокупности и задач исследования.

Типологическая группировка производится по описательным (типоло­гическим, атрибутивным, качественным) признакам, например, по полу, про­фессии, группам болезни, тяжести течения болезни, послеоперационным ос­ложнениям и т. д.

Вариационная группировка проводится по количественным (вариацион­ным) признакам на основании числовых размеров признака, например, по воз­расту, длительности заболевания, продолжительности лечения и т. д.

Количественная (вариационная) группировка требует решения вопроса о величине группировочного интервала: интервал может быть равным, а в ряде случаев — неравным, даже включать так называемые открытые группы. На­пример, при группировке по возрасту могут быть определены открытые груп­пы: до 1 года, 60 лет и старше.

При определении числа групп исходят из цели и задач исследования. Не­обходимо, чтобы группировки могли вскрыть закономерности изучаемого яв­ления. Большое число групп может привести к чрезмерному дроблению мате­риала, ненужной детализации. Vlanoe число групп приводит к затушевыванию характерных черт, затрудняет анализ.

Рекомендуется следующее число групп в зависимости от числа наблюде­ний (табл.1).

Таблица 1

Рекомендуемое число групп в зависимости от числа наблюдений

Число наблюдений	Число групп
До 40	5-6
40 до 60	6-8
60 до 100	7-10
100 до 200	8-12
200 и более	10-15

Закончив группировку материала, приступают к сводке. Сводка — это обобщение единичных случаев, полученных в результате статистического ис­следования, в определенные группы, их подсчет и внесение данных в макеты таблиц.

Сводку статистического материала проводят при помощи статистических таблиц. Таблица, не заполненная цифрами, называется макетом. В зависимости от того, сколько признаков и в какой взаимосвязанности они используются, различают три вида таблиц: