6. Порядок выполнения работы:

6.1. В начале занятия преподаватель уделяет время организационным вопросам, отмечает в журнале присутствующих студентов, указывает на необходимость соблюдения учебной дисциплины, бережного отношения к имуществу кафедры; знакомит с общим планом практического занятия. Проводится мотивация, разъясняется важность темы для студентов, ее прикладное значение.

6.2. Студенты отвечают на вопросы контроля исходного уровня знаний по данной теме.

6.3. Далее преподаватель выясняет уровень подготовки к занятию каждого студента путем его опроса и оценки ответов по пятибалльной системе.

6.4. В процессе обсуждения преподаватель выясняет сложные вопросы, требующие совместного разбора и уточнения.

6.5. Студенты переходят к практической части занятия (курация тематических больных, участие в операциях, разбор тематических историй болезней).

6.6. Проводится заключительный контроль знаний студентов устно или путем решения тестовых задач.

6.7. Выводится рейтинговая оценка.

7. Ситуационные задачи и вопросы:

1. У больного на пятый день после получения неболь­шой раны правой кисти при обработке земельного уча­стка повысилась температура тела до 38 °С, появились мышечные боли, затруднение глотания, невозможность закрыть рот, сардоническая улыбка.

Какое осложнение возникло у больного? Ваши дей­ствия?

Ответ: У больного - столбняк. Следует незамедлительно произвести хирургическую обработку раны в целях уда­ления возбудителей и создания неблагоприятных усло­вий для развития анаэробной инфекции. После этого больного переводят в реанимационное отделение, где ему проводят общее лечение столбняка.

Серотерапию осуществляют под наркозом (закись азота, фторотан). Противостолбнячную сыворотку вво­дят внутривенно два дня подряд по 200 000 ME на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида (этим можно полностью нейтрализовать циркулирующий в крови токсин).

На третий день дозу противостолбнячной сыворотки снижают на одну треть. В остром периоде болезни обя­зательно вводят троекратно адсорбированный столбняч­ный анатоксин по 1 мл.

В целях купирования судорог вводится аминазин, ко­торый назначается в сочетании с седативными, сно­творными, десенсибилизирующими, обезболивающими

средствами, антибиотиками. В тяжелых случаях реко­мендуются миорелаксанты в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Для выключения сознания приме­няется наркоз закисью азота, седативными средствами, нейролептиками.

2. В приемный покой машиной скорой помощи достав­лена молодая женщина на третьи сутки после внебольничного аборта. Жалуется на боли в низу живота. Со­стояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс — 112 ударов в минуту. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга сомни­тельный.

Нуждается ли больная в экстренной профилактике столбняка?

Ответ: Согласно "Инструкции по применению анатоксина столбнячного очищенного адсорбированного жидкого (АС-анатоксин)" от 14. 07. 89, больная, перенесшая внебольничный аборт, подлежит экстренной специфиче­ской профилактике столбняка.

3. Машиной скорой помощи в приемное отделение районной больницы доставлена роженица с новорож­денным. Роды произошли на дому около 6 ч назад. Со­стояние новорожденного и матери удовлетворительное.

Как врач-гинеколог, будете ли Вы проводить экс­тренную специфическую профилактику столбняка у ро­женицы и новорожденного?

Ответ: Несомненно, при родах вне медицинских учреждений и роженица, и новорожденный подлежат экстренной специфической профилактике столбняка

4. Больному Р., 30 лет, по экстренным показаниям произведена аппендэктомия. Удален макроскопически гангренозно измененный червеобразный отросток. Брюшная полость и полость малого таза осушены от выпота. Последний взят на бактериальный посев и чув­ствительность микрофлоры к антибиотикам. К ложу червеобразного отростка через рану подведен полихлор­виниловый микроирригатор. Рана послойно ушита. Больному назначены холод на рану, обезболивающие и антибиотики внутримышечно и в брюшную полость. Что еще должен назначить врач в данной ситуации?

Ответ: В приведенной ситуации (у больного гангренозный аппендицит), как и при гангрене или некрозе тканей любого другого типа, оперировавший хирург должен проводить экстренную специфическую профилактику столбняка.

5. В поликлинику к хирургу обратилась кухонная рабо­чая, которая по неосторожности 4 ч назад опрокинула на себя кастрюлю с горячей водой.

На передненаружной поверхности правого бедра на площади до 4—5% тела имеются отек тканей, яркая ги­перемия кожи, отмечается выраженная болезненность при дотрагивании. Пузырей нет.

Больной внутримышечно введен раствор анальгина с димедролом, на ожоговую поверхность наложена повяз­ка с раствором фурацилина.

Экстренная специфическая профилактика столбняка не проводилась. Правильно ли в этой случае поступил хирург и почему?

Ответ: В приведенном случае действия хирурга в отношении экстренной специфической профилактики столбняка были правильными.

При поверхностных ожогах 1 степени, как и при от­морожениях 1 степени, показаний к экстренной специ­фической профилактике столбняка нет, поскольку при подобных поражениях защитный кожный барьер для проникновения микробов в целом не нарушен.

6. На прием к хирургу пришел подросток с колотой ра­ной подошвенной поверхности правой стопы. Два часа назад наступил на доску с гвоздем. В поликлинике име­ется документальное подтверждение , что мальчик по­лучил полный курс плановых прививок в соответствии с возрастом.

Произведен туалет раны на стопе, наложена асепти­ческая повязка. Как провести специфическую профилактику столбняка?

Ответ: В приведенном случае подростку, которому сделаны все плановые прививки в соответствии с возрастом, на что имеется документальное подтверждение независимо от срока, прошедшего после последней прививки, экс­тренная специфическая профилактика столбняка не проводится.

При ранах, подверженных заражению (инфицирован­ных ранах), если после предшествующей ревакцинации прошло более 5 лет, вводят 0, 5 мл столбнячного ана­токсина подкожно в подлопаточную область.

7. В хирургическое отделение поступил больной, 76 лет, с жалобами на боли в животе. Заболел остро 16 ч назад.

Состояние тяжелое. Пульс — 116 ударов в минуту. Язык обложен, сухой. Живот несколько вздут, в акте дыхания не участвует, доскообразно напряжен, болез­ненный больше всего в левой подвздошной области, над лоном и по левому боковому каналу. Симптом Щеткина— Блюмберга положительный. На обзорной рентгенограмме отмечается пневматизация кишечника, свободного газа под куполами диафрагмы нет. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено.

При экстренной лапаротомии обнаружены перфора­ция сигмовидной кишки рыбьей костью, умеренно раз­дутые петли кишечника, фибринозно-гнойный выпот в брюшной полости. Наложен противоестественный зад­ний проход. Брюшная полость осушена, дренирована.

Прививочный анамнез неизвестен, хотя противопо­казаний к прививкам не было.

Нужна ли в приведенном случае экстренная специ­фическая профилактика столбняка? Если нужна, то как Вы будете ее проводить?

Ответ: В приведенном случае, как и в других ситуациях, связанных со вскрытием кишечника, необходимо про­водить экстренную специфическую профилактику столбняка.

После внутрикожной пробы больному из разных шприцов подкожно необходимо ввести 1 мл столбняч­ного анатоксина и 3000 ME противостолбнячной сыво­ротки (или 250 ME противостолбнячного человеческого иммуноглобулина). Через 30-40 дней и через 6-12 мес. повторно вводится по 0, 5 мл столбнячного анатоксина.

8. К Вам на прием пришла женщина с жалобами на го­ловную боль, слабость. Болеет двое суток.

На тыльной поверхности правой кисти на фоне вы­раженного отека имеется некротическая язвочка с обильным серозным отделяемым и вдавленным темным центром. Вокруг язвочки наблюдаются воспалительный ободок и венчик из пузырьков, наполненных серозным экссудатом.

Вы заподозрили сибиреязвенный карбункул. Каковы будут Ваши действия?

Ответ: Необходимо на кисть наложить повязку с антисепти­ком и госпитализировать больную в инфекционное от­деление. Кроме того, надо сообщить по телефону и на­править письменное экстренное извещение о выявлен­ном случае заболевания в санэпидстанцию.

9. В выходной день в приемный покой больницы при­шел 19-летний пациент с просьбой перевязать рану, ко­торую получил 1,5 недели назад. За медицинской по­мощью не обращался.

Из анамнеза известно, что месяц назад перенес диф­терию зева.

На ладонной поверхности средней трети правого предплечья имеется резано-рваная рана размером 5х3 см, покрытая гнойным налетом и серо-желтого цве­та пленкой, с трудом снимаемой пинцетом. В местах удаления пленки рана кровоточит. Края раны инфильт­рированы, красные. Пальпируются умеренно увеличен­ные подмышечные лимфоузлы справа. Вы заподозрили дифтерию раны. Каким образом Вы подтвердите диагноз? Как посту­пите с больным? Ваша лечебная тактика?

Ответ: Для верификации диагноза надо выполнить микро­скопическое исследование мазков из раны, окрашенных по Граму, Нейссеру, Леффлеру.

После наложения на рану повязки с раствором анти­септика больного специальным санитарным транспор­том следует направить в инфекционную больницу. Не­обходима полная изоляция больного.

Лечение заключается в подкожном или внутримы­шечном введении противодифтерийной сыворотки в дозе 2000 - 4000 АЕ с предварительной десенсибилизаци­ей путем подкожного введения сначала 0,1 мл, через 30 мин 0, 2 мл и через 1—2 ч остальной дозы. Местно применяются повязки, пропитанные специфической сывороткой, а также растворы антисептиков.

что имеется документальное подтверждение независимо от срока, прошедшего после последней прививки, экс­тренная специфическая профилактика столбняка не проводится.

При ранах, подверженных заражению (инфицирован­ных ранах), если после предшествующей ревакцинации прошло более 5 лет, вводят 0, 5 мл столбнячного ана­токсина подкожно в подлопаточную область.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Возбудитель столбняка вызывает заболевание, проникая в организм через:

1) поврежденную серозную оболочку кишки;

+2) поврежденную кожу или слизистые;

3) верхние дыхательные пути.

2. Ведущую роль в патогенезе столбняка играет вы­деляемый возбудителем экзотоксин:

1) стрептокиназа;

2) тетаногемолизин;

3) гиалуронидаза;

4) лейкоцидин;

+5) тетаноспазмин.

3. Продолжительность инкубационного периода при столбняке чаще всего составляет:

1)1-3 дня;

+2) 4-14 дней;

3) 15-20 дней;

4) 21-30 дней;

5) 31-40 дней.

4. Ранними симптомами столбняка являются:

1) быстро прогрессирующий отек;

2) сардоническая улыбка, опистотонус;

3) брадикардия, понижение температуры тела, су­хость кожных покровов;

+4) подергивание мышц в области раны, гипертермия;

5) потеря сознания, паралич.

5. Явным признаком столбняка является:

1) бред;

2) декомпенсация сердечно-сосудистой системы;

3) анемия;

+4) сардоническая улыбка;

5) циклически повторяющиеся приступы лихорад­ки.

6. Показанием для экстренной профилактики столб­няка является:

1) ожоги и отморожения I степени;

2) закрытый перелом, разрыв мышц и сухожилий;

+3) операция на толстой кишке;

4) фурункул лица;

5) операция на мышцах.

7. Специфическая активно-пассивная профилактика столбняка состоит во введении больному:

1) 1 мл столбнячного анатоксина и антибиотиков;

2) 1 мл столбнячного анатоксина и миорелаксантов;

3) 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки и миорелаксантов;

+4) 1 мл столбнячного анатоксина, 3000 АЕ проти­востолбнячной сыворотки;

5) 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки и ан­тибиотиков.

8. Экстренная специфическая профилактика столб­няка проводится при концентрации столбнячного ана­токсина в сыворотке крови пострадавшего:

1) более 0,1 МЕ/мл;

+2) менее 0,1 МЕ/мл.

9. Неспецифическая профилактика столбняка за­ключается в:

1) наложении швов на рану;

2) гемосорбции;

+3) первичной хирургической обработке раны с ши­роким рассечением и дренированием ее;

4) баротерапии;

5) массивной антибиотикотерапии.

10. Одним из лечебных мероприятий при столбняке является:

1) иммобилизация конечностей;

2) коррекция водно-солевого обмена;

3) борьба с болевым синдромом;

4) противошокая терапия;

+5) купирование судорожного синдрома.

11. Для нейтрализации токсинов, поступивших в кровь, больным столбняком вводят:

1) гормональные препараты;

+2) лечебные дозы противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина;

3) противогангренозную сыворотку;

4) цельную кровь;

5) внутривенно щелочные растворы.

12. При столбняке противостолбнячную сыворотку вводят внутривенно в суточных дозах:

1) 50 000 - 100 000 AE;

+2) 100 000 - 150 000 AE;

3) 150 000 - 200 000 AE;

4) 200 000 - 250 000 AE;

5) 250 000 - 300 000 AE.

13. Профилактическая доза поливалентной противо-гангренозной сыворотки составляет:

1) 3000 ME;

2) 10 000 ME;

+3) 30 000 ME;

4) 150 000 ME;

5) 300 000 ME.

8. Список рекомендуемой литературы.

Основная литература.

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник – 4 –е изд. – М., 2006.

2. Петров С.В. Общая хирургия: учебник – 3-е изд., перераб.и доп.- М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.

Дополнительная литература

1. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) - В.Новгород, 2005.

2. Байдо В.П. «Пропедевтика хирургических болезней» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.

3. Байдо В.П. «Хирургия для семейного врача» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.

4. Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова . – Ростов н/Д: Феникс – 2007г.

5. Ультразвуковая диагностика в хирургии. Основные сведения и клинические применения./Арнели, ТрейсиД., Вишер, Деннис Б., Галдштейн, Лауренс Дж и др. пер. с англ. Под ред. С.А. Панфилова – М.: Бином, 2007г.

6. Асептика и антисептика: Уч. Пособие: для мед ВУЗов /Винник Ю.С., Кочетова Л.В., Карлова Е.А., Теплякова О.В. - . – Ростов н/Д: Феникс; Красноярск – 2007г.

7. Бельков А.В. Амбулаторная хирургия, тесты: Уч. Пособие: по специальности 040100 «Лечебное дело» . – Растов н/Д: Феникс – 2007г.

8. Назаров И.П. Анестезиология и реаниматология: Учеб. пособие: Для послевуз. подгот. врачей и мед. вузов/ И.П. Назаров. ─ Ростов н/Д; Красноярск: Феникс: Издательские проекты, 2007.

9. Неотложная хирургия органов брюшной полости. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов./Коханенко Н.Ю., Афанасьев Н.В., Ланарея Э.Л. и др.; под ред. В.В.Леватовича. –М.:ГЭОТАР – медиа, 2007.

10. Левитэ Е.М. Введение в анестезиологию-реаниматологию: Учеб. пособие для мед. вузов / Под ред. И.Г. Бобринской. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 255с.Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов. Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова . – Растов н/Д: Феникс – 2007.

11. Назаров И. П. Анестезиология и реаниматология: учеб. пособие : для послевуз. подгот. врачей и мед. вузов / И. П. Назаров. - Ростов н/Д: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007.

12. Ожоги. Интенсивная терапия. Учебное пособие. Для послевузовской подготовки врачей и студентов вузов. /Назаров Н.П., Мацкевич В.А., Колегова Ж.Н. и др. - ─ Ростов н/Д., Красноярск: Феникс, 2007.

13. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие), 2-е издание исправленное и дополненное - В.Новгород, 2009.

14. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г.П.Котельникова , С.П. Миронова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009

15. Анестезиология и реаниматология: учебник: для вузов / Н.С. Бицунов [и др.]; под ред. О.А. Долиной. . - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

16. Пропедевтика хирургии. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов. /Баранов Г.А., Буромский И.В., Васильев С.А. и др.; под ред. В.К.Гостищева и А.И. Ковалева. 2-е издание исправленное и дополненное – М.: Медицинское информ. агентство, 2008г

17. Интенсивная терапия. Национаоьное руководство. В 2х томах / под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И. Салтанова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.

18. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) 3-е издание исправленное и дополненное - В.Новгород,. 2011.