4. Вопросы для определения исходного уровня знаний:

1. Дать определение “доброкачественные опухоли ”.

2. Дать определение “ злокачественные опухоли ”.

3. Принципы организации онкологической помощи.

4 Дать классификацию опухолей.

5. Дать клиническую характеристику опухолей.

6. Перечислить основные симптомы возникновения опухолей

7. Охарактеризовать методы исследования опухолей.

8. Перечислить принципы лечения доброкачественных опухолей.

9. Перечислить принципы лечения злокачественных опухолей.

10. Перечислить клинико-морфологическую характеристику отдельных видов опухолей

5. Справочный материал:

БИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ОПУХОЛЯХ

Злокачественные опухоли состоят из клеток, биология которых подвергалась необратимым патологическим изменениям вызвавшим постоянный прогрессирующий интенсивный рост тканей, состоящих из этих клеток. При этом все дочерние клетки опухоли оказываются также измененными.

Размножение клеток злокачественной опухоли происходит на фоне выпадения контрольного механизма их нормального роста. Увеличение числа клеток может осуществляться также за счет большей, чем в норме, продолжительности жизни опухолевых клеток.

Прогрессирующий рост злокачественных опухолей продолжается и после устранения первоначальных раздражителей всвязи с автономией их роста. Опухоль прорастает (инвазия в соседние органы и ткани, опухолевые клетки распространяются кроме того по лимфатическим и кровеносным сосудам (диссеминация), образуя метастазы. Злокачественное новообразование, таким образом, представляет угрозу для жизни больного.

Обмен веществ в клетках доброкачественных опухолей соответствует обмену в нормальных тканях и протекает при аэробном (окислительном) гликолизе.

При злокачественных опухолях для роста клеток требуется больше энергии. Возрослыие потребности покрываются за счет анаэробного гликолиза. При этом глюкоза превращается в пировиноградную и молочную кислоты, последняя большей частью сгорает. Освобождающаяся в этом процессе энергия (АТФ) способствует росту и увеличению числа клеток опухоли. Кроме того раковые клетки используют и другой источник энергии — расщепление протеинов.

Характерной особенностью клеток злокачественных опухолей являются грубые морфологические отклонения от нормы: полиморфизм клеток и их ядер, многоядерность, недифференцированность, изобилие митозов и др. Выявляются также изменения на ультрамикроскопическом уровне: уменьшение органелл и митохондрий, множество ядрышек, усиленный пластинчатый комплекс (аппарат Гольджи), вакуолизация эндоплазматического ретикулума, многочисленные свободные рибосомы.

ОНКОГЕНЕЗ

При рассмотрении онкогенеза заслуживают внимания четыре аспекта: эпидемиология, этиология, значение исходной ткани, из которой начался рост опухоли, злокачественное превращение клеток организма.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиология злокачественных опухолей изучает особенности заболевания определенных групп населения, характеризуя различные стороны условий жизни населения и влияние этих условий на заболеваемость. Ее задачей является сравнительное изучение распространенности злокачественных опухолей в разных странах у разных народов и в более ограниченных популяциях.

Например, рак молочной железы в Японии встречается реже, чем в Европе; в тех местностях, где наблю- дается высокая заболеваемость зобом, учащаются случаи рака щитовидной железы.

Эпидемиология злокачественных опухолей изучает влияние на их развитие следующих факторов: бытовых привычек, особенностей питания, воздействия вредных химических веществ и физических (промышленных) факторов, воздействие социально-экономических условий, курение табака, сильного солнечного облучения, национальных обычаев, возраста.

Обогащение наших эпидемиологических познаний представляет собой важный фактор для разработки мероприятий с целью предупреждения рака.

ЭТИОЛОГИЯ

Доброкачественные опухоли в большинстве своем являются выражением реактивного роста вследствие повышенных функций (например, эндокринных желез, предстательной железы, молочной железы, матки) или они возникают как cледствие хронического воспаления. Этиологические факторы злокачественных новообразований связаны со специфическим, опухолевым раздражением, в большинстве своем имеющим мультифакториальную природу.

Выявление этих факторов осложняется за счет неодинаковой реакции организма на воздействие веществ, вызывающих рак (деготь, рентгеновское облучение). Например не каждый курильщик заболевает раком бронхов, а лейкоз может поражать людей, которые никогда не подвергались действию радиоактивных излучений.

Этиологическоа значение в развитии злокачественных опухолей имеют следующие факторы.

Физические факторы. Они могут быть подразделены на три группы: хроническая травма, например, в результате давления протеза, маточного кольца, вставляемого во влагалище для предотвращения выпадения матки, различных внедрившихся в тело осколков и др.

Хроническое повреждение эпителия желчных путей происходит при действии камней желчного пузыря на его стенку или печеночной двуустки, на протоки раздражение мочевого пузыря при шистосомозе.

Хроническое лучевое воздействие: ультрафиолетовое облучение (например, при неумеренном загорании) может способствовать возникновению рака кожи, гамма-излучение вызывает рак бронхов; внутреннее облучение тканей может привести к развитию рака почек и печени (излучение тория), остеосаркомы (при воздействии радионуклида стронция); рентгеновские лучи вызывают рак кожи, лейкозы; массивное облучение при несчастных случаях на атомных реакторах приводило к развитию у пострадавших рака и лейкозов.

Химические вещества. Специальная комиссия ВОЗ уже в: 1964 г. установила, что почти в 80% сл,учаев рак у человека вызывается химическими канцерогенами. Они содержатся в атмосферном воздухе (полициклические ароматические углеводороды) крупных городов, в продуктах сгорания, табачном дыме, в копченых мясных продуктах, во фруктах и овощах.

Известно более 800 химических веществ, обладающих канцерогенными свойствами, но только 34 из них оказались канцерогенными для человека. Большинство канцерогенов химического происхождения, встречающихся в окружающей человека среде, находится не в активной, а в преканцерогенной форме. В активные (полные) канцерогены они превращаются в организме под влиянием активирующих веществ — коканцерогенов.

Канцерогенные вещества, такие как полициклические ароматические углеводороды, ароматические амины, нитрозоамины, афлатоксины, в организме человека и животных активируются монооксигеназами, локализующимися в микросомах клеток.

В результате этого указанные вещества превращаются в эпоксидные соединения. Последние являются активными карциногенными метаболитами, вступающими в связь с макромолекулами клеток.

Различают пять групп химических веществ, оказывающих канцерогенное действие:

полициклические ароматические углезодороды,

ароматические амиды и амины (азокрасители, нафталин, инсектициды),

азот-нитрозные соединения, алкилирующие агенты (бензилхлорид),

органические канцерогены (арсентриоксид, асбест)

растительные алкалоиды.

Эти химические вещества находятся в сложном взаимодействии с гормонами, генетической и иммунной системой, возможно, и с вирусами. Само по себе химическое вещество иногда не обладает канцерогенным действием, но при влиянии дополнительных реализующих факторов становится таковым. У людей опухоли возникают, очевидно, в результате синергичного действия ряда канцерогенных факторов, инициирующих (сильные канцерогены) и активирующих (коканцерогены).

Ряд веществ, не считающихся канцерогенами, в комбинации с другими факторами может способствовать развитию опухолей. Не следует забывать, что и в организме образуются канцерогены — нитрозамины и амиды. Наряду со своим «запускающим» эффектом химические вещества должны иметь также локализующий эффект при развитии рака.

Некоторые вещества могут содействовать развитию рака в эмбриональном периоде.

Некоторые раки, индуцированные химическими веществами, отнесены к разряду профессиональных: раки рабочих горячих цехов, трубочистов (рак мошонки), виноделов (рак кистей рук и стоп), рак у работающих с парафином (рак кистей рук и мошонки), у моряков, крестьян, много находящихся на воздухе (рак лица, кистей рук), рак при работе с анилиновыми веществами (рак мочевых путей), рентгеновскими лучами (у врачей, персонала рентгеновских лабораторий), со смолами, варом (у сапожников — рак 1 пальца кисти), каучуком (у работающих с резиновыми кабелями — рак кожи и мочевого пузыря), у соприкасающихся с асбестом, хромом, газами генераторов (рак легких).

Провоцирующими рак средствами являются табачные смолы, которые могут приводить к развитию рака губ, гортани, бронхов, мочевого пузыря; алкоголь (рак губ, гортани и пищеварительного канала), а также иммунодепрессанты, которые могут

приводить к развитию различных по локализации раков (за счет функционально поврежденных иммунных систем).

Онкогенные вирусы. Этиологическая роль вирусов в происхождении опухолей, у многих животных может считаться доказанной. Вирусогенетическую теорию образования злокачественных опухолей предложил Л. А. Зильбер в 1945 г.

Канцерогенные вирусы делятся на вирусы ДНК (полинома, папиллома, аденовирусы и вирусы герпеса) и вирусы РНК или онкорновирусы. Последние по ультраструктуре делятся на типы А, В и . В вирусах типа В находится фактор Биттнера, вызывающий карциному молочной железы.

Различные типы лейкозов и саркомы могут быть вызваны вирусом В. Под влиянием вируса в клетках может происходить несколько типов генетических изменений: интеграция вирусного генома в геном нормальной клетки, мутации, эпигеномные изменения.

Интеграция вирусного генома. Под этим подразумеваетсж соединение ДНК вируса с одним или несколькими участками ДНК хромосом нормальных клеток. Интегрированная вирусная ДНК реплицируется и передается дочерним клеткам вместе с ДНК клетки. Интеграции РНК вирусов в геном клетки предшествует образование ДНК, являющейся копией генома вируса, под влиянием специального фермента — обратной транскриптазы.

Мутации. Гипотеза о роли мутации в онкогенезе была предложена в 1914 г. Бовари. В настоящее время имеются доказательства, что в клетках опухоли происходит перестройка структуры хромосом. Почти у 70% больных миелоидным лейкозом обнаруживается так называемая филадельфийская хромосома, когда имеется перенос части материала хромосомы 22 на хромосому 9.

Перенос части материала хромосомы 8 на хромосому 14 наблюдается при лимфоме Беркитта. В некоторых опухолях имеются вариации числа и морфологии хромосом. Эпигеномные изменения — это стойкие изменения генетических свойств, сопровождающие дифференцировку клеток в процессе эмбриогенеза.

В отличие от мутаций и интеграции вирусных геномов эпигеномные изменения, по-видимому, не связаны с необратимыми изменениями ДНК клеток. Возможно, что появление опухолевых клеток является результатом патологической дифференцировки.

В качестве вирусных опухолей у людей можно рассматривать обычные «школьные бородавки», некоторые папилломи гортани у молодых людей, типичную для Африки опухоль (лимфому) Беркитта — опухоль лимфатических узлов и челюсти, а также юношеские формы лейкоза.

Возможно участие вируса герпеса в развитии карциномы половых органов у женщин. Предполагается роль вирусов при раке молочной железы и некоторых формах саркомы. Нередко вирусы являются лишь случайными «гостями» раковых клеток и не принимают участия в их возникновении.

По-видимому, их не следует рассматривать как единственных «виновников» развития рака, так как в отличие от того, что происходит при вирусной инфекции, в этой ситуации они не контагиозны. Почти при всех человеческих опухолях отсутствует убедительное доказательство их вирусного происхождения.

Генетические факторы. Небольшое число опухолей может встречаться как генетически обусловленные заболевания. Зависимость от «опухолевых» генов связана с появлением врожденных или наследственных новообразований. Они доказаны примерно для 50 видов опухолей. К доминантно наследуемым опухолям относятся базалиомы, невринома слухового нерва, остеохондромы, множественные липомы, полипоз шейки матки, нейрофиброматозы. Как рецессивно наследуемые рассматриваются плазмоцитомы и эмбриональные нефромы.

Интересной оказывается ассоциация между «опухолевыми» и другими генами, например увеличение частоты раков желудка у людей с группой крови А (II). Наследственные новообразования могут встречаться как врожденные или развивающиеся сразу же после рождения, но могут развиться у детей старшего возраста или даже у взрослых людей.

Гормональные факторы. Исследования на животных показали, что высокие дозы гормонов (например, стероидов), имплантация или удаление эндокринных желез(кастрация, удаление щитовидной железы) могут приводить к возникновению различного рода опухолей.

Можно привести аналогичные факты и для людей. Так, введение эстрогенов в количестве, превышающем норму, вызывает гиперплазию эндометрия, а при длительном введении их может развиться карцинома эндометрия. Высокая дозировка гормонов при инволюции эндокринных желез может привести к возникновению миом матки, аденом эндокринных желез, а также способствовать развитию рака предстательной железы, матки и яичников. Во время беременности нередко образуются доброкачественные опухоли молочных желез. Развивающаяся или уже имеющаяся карцинома молочной железы, наоборот, растет медленно, а после родоразрешения может бурно распространяться.

Сведения об участии гормональных факторов в процессе развития опухолей у человека пока недостаточны. Возрастные факторы. С увеличением роста и возраста че­ловека наступают принципиальные изменения генетического аппарата. Многие авторы связывают их с увеличением числа спонтанных опухолей в старости. Однако всегда имеют значение «диспозиции» и «экспозиции» (т. е. предрасположение к опухоли и ее проявление).

МОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ

Исходные ткани. Опухоли могут возникать только из тканей, способных к пролиферации. Исходным пунктом для развития большинства их являются стволовые клетки репродуктивных тканей. К таким стволовым, «изменяющимся» тканям принадлежат базальный слой эпителия или эпидермис, зоны роста желез, соединительная ткань сосудов. Эпителиальные ткани могут служить исходным пунктом для образования опухолей как при метаплазии (преобразовании эпителия одного вида в другой, например, в бронхиальном дереве), так и при гиперплазии его (например, щитовидная железа).

Незначительная группа опухолей возникает из эктопированных тканей вследствие порока развития. К таким преимущественно незлокачественным дизонтогенетическим опухолям относятся ангиомы, пигментные невусы и амелобластомы. Нередко они структурированы типично для органа и состоят из двух или нескольких компонентов, например, ангиолипома (сосуды и жировая ткань), бронхиома (бронхиальный хрящ, эпителий; и мышцы).

Небольшая группа опухолей возникает из эмбриональных, тканей, например, печени, почек, нервной системы. Эти высокозлокачественные эмбриобластомы часто наблюдаются уже у новорожденных и в раннем детском возрасте (гепато-, нефро- или нейробластомы).

Некоторые опухоли происходят из плюрипотентных клеток, остатков всех трех зародышевых листков, которые могут дифференцироваться и встречаться в виде незлокачественных тератом или злокачественных тератобластом. Локализующиеся в половых органах тератомы могут происходить из зародышевых клеток. Внеполовые формы тератоидных опухолей (сакральные, ретроперитонеальные, медиастинальные, интракраниальные) могут быть отнесены за счет неиспользованных остатков плюрипотенциальных эмбриональных клеток. Тератомы могут быть у новорожденных, но чаще они наблюдаются в более старшем возрасте.

Злокачественное перерождение клеток. Этот процесс в организме может происходить вследствие нарушения генетической программы клеточной информации нормальных клеток. Необходима целая серия изменений для того, чтобы из нормальной клетки образовалась злокачественная опухолевая клетка. По детально еще не известным до настоящего времени путям и механизмам происходит злокачественное перерождение клеток, причины которого пытаются объяснить с помощью многочисленных теорий.

Принципиально могут быть три возможности для влияния канцерогенных факторов, обусловливающих рост злокачественной клетки с ее непрекращающейся репродукцией и передачей этой способности дочерним клеткам.

Предположим в качестве первой возможности, что местом агрессии канцерогенных факторов является ядро нормальной клетки. В результате действия канцерогенов непосредственно на ядро развиваются изменения генетически активных нуклеиновых

Международная классификация позволяет кодировать морфологию (гистологию), степень злокачественности, топографию и степень дифференцированности опухоли. Пример: скиррозный рак желудка М-8142/3 (Т-151), степень 1У означает: М --морфологический (гистологический) код, 3 — злокачественная первичная опухоль, Т --топография, степень 1У — недифференцированная (анапластическая) карцинома. Такая дифференцированная классификация гарантирует общее понимание врачами-специалистами предмета обсуждения.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

К этим опухолям относятся папиллома, карцинома in situ, плоскоэпителиальный рак, базально-кишечный рак, аденомы и аденокарциномы, мукоэпидермоидные опухоли (например, опухоль слюнной железы), кистозные, мукозные и серозные опухоли (например, опухоли яичника), аденомы протоков, карциномы in situ, ацинозно-клеточные опухоли (в секреторных железах), комплексы эпителиальных опухолей (например, аденолимфома слюнной железы).

Опухоли исходят либо из поверхностного эпителия кожи, либо из слизистых оболочек. Опухоли кожи часто поражают лицо, уши, затылок, конечности, мужские половые органы. Опухоли слизистых оболочек часто локализуются на губах, во рту, в слюнных железах, пищеводе, желудке, толстой кишке, гортани, бронхах, половых органах, в мочевом пузыре.

Исходным пунктом развития опухолей могут служить как экзо-, так и эндокринные железы. Последние образуют протоковые, долевые, ацинозные или фолликулярные структуры; кистозными они становятся вследствие скопления в них секрета.

Могут встречаться солидные, медуллярные, эпидермоидные, скиррозные, светло-клеточные и анапластические формы опухолей.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ

К этим опухолям относятся текома, гранулезоклеточная опухоль, арренобластома — специфические опухоли яичника, интерстициально-клеточная опухоль яичка (интерстициома), опухоль из сертолиевых клеток яичка (сертолиома).

ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Для обозначения новообразований, исходящих из сухожилий, связок, сосудов, нервов, соединительной ткани применяют термин «опухоли мягких тканей».

искусственный служит чисто

Такое объединение в одну группу различных опухолей имеет характер, однако оно допустимо в клинико-анатомическом смысле и практическим, утилитарным целям.

К опухолям мягких тканей относят:

1) все опухоли, развивающиеся из мезенхимной ткани, за исключением опухолей костей, внутренних органов, опухолей гемопоэтической и ретикулоэндотелиальной тканей;

2) опухоли периферических нервов. По данным Онкологического научного центра АМН СССР, опухоли мягких тканей составляют 2% по отношению к злокачественным опухолям всех локализаций. Около 2% опухолей мягких тканей располагается на конечностях в области больших мышечных массивов.

Существует обширная гистологическая классификация опухолей мягких тканей, разработанная ВОЗ. В эту классификацию включены опухоли возможного экстрагонадного зародышевого происхождения, опухоли спорного и неясного гистоге- неза, а также неопухолевые или сомнительные опухолевые поражения, представляющие интерес вследствие сходства с истинными новообразованиями.

ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Исходящие из костей опухоли могут иметь костные и хрящевые структуры или являться исключительно клеточными, или клеточно-волокнистыми по своему строению.

Согласно Международной гистологической классификации костных опухолей (ВОЗ, 1972) различают костеобразующие (остеома, остеосаркома) и хрящеобразующие (хондрома, хондросаркома и др.), костномозговые опухоли (саркома Юинга, миелома и др.), сосудистые и другие соединительнотканные опухоли, прочие опухоли (хордома, адамантинома и др.), неклассифицируемые опухоли и опухолеподобные изменения.

В отдельную группу выделена гигантоклеточная опухоль (остеокластома). Различают доброкачественные и злокачественные опухоли. Опухоли костей значительно чаще наблюдаются у детей и у молодых людей. Как правило, костные опухоли поражают длинные трубчатые кости и кости таза.

По данным Н. Н. Трапезникова, среди злокачественных опухолей костей наиболее часто встречаются остеогенная саркома (30 ~ 35%), 287 С множественная миелома, или миеломная болезнь (30 - 35%), хондросаркома (13 -- 15%), опухоль Юинга (7 -- 10%) и фибро- саркома (1 -- 2% ).

ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ

К этим опухолям относятся дентиномы, цементомы, одонтомы, амелобластомы. Они исходят из тканей зубной пластины эмбриона. Клинически встречаются в виде доброкачественных и злокачественных новообразований.

ОПУХОЛИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

К этим опухолям относятся краниофарингиомы и хордомы. Это опухоли дизонтогенетического происхождения. Они развиваются при неправильном образовании или рассеивании тканей закладок зева (первые) и из продольной струны (вторые).

Краниофарингиомы доброкачественны, но срастаются с окружающей мозговой тканью; хондрома (в области позвоночника и на основании черепа) злокачественна. Опухоли мозга, мозговых оболочек и нервных волокон.

В соответствии с гистогенезом принято различать следующие опухоли нервной системы.

1. Нейроэктодермальные опухоли (55 — 62% опухолей нервной системы), возникающие из клеток первичной мозговой трубки в период ее дифференцировки в мозговую ткань. В эту группу включают астроцитомы, олигодендроглиомы, эпиндиомы, ганглиомы, пинеаломы, невриномы, медуллобластомы. Злокачественные опухоли этой гр,уппы развиваются из недифференцированных поливалентных клеток первичной мозговой трубки, которых нет в зрелой мозговой ткани.

2. Менингососудистые опухоли, возникающие из клеток мозговых оболочек и сосудов: менингиомы, или арахноидэндотелиомы, ангиобластомы — ангиоретикулемы, саркомы, лимфосаркомы. Они выявляются в 19 — 20% случаев.

3. Гипофизарные опухоли (5,9 ~ 8,0% ) -- аденомы гипофиза и краниофарингиомы (опухоль кармана Ратке).

4. Гетеротопические (чужеродные), не свойственные мозговой ткани и мозговым оболочкам опухоли (1,5 -- 2,0%) -- эпидермоид (хомеотестома), дермоид, тератома, фиброма и фибро- саркома, хондрома и хозедросаркома, остеома и остеосаркома, липома.

5. Опухоли, поражающие однородные ткани -- множественный арахноэндотелиоматоз, нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена), ангиоретикуломатоз (болезнь Гиппеля -- Линда,у).

6. Метастазы в головной и спинной мозг, составляющие 4,8 — 12% опухолей ЦНС. Опухоли имеют характерную микроскопическую структуру. Незлокачественные и злокачественные глиомы встречаются наиболее часто, реже — менингеомы и нейриномы. Опухоли периферических нервов — это в основном нейрофибромы.

Лимфомы. К этим опухолям относятся незлокачественные и злокачественные лимфомы, крупнофолликулярные злокачественные лимфомы (Брилла — Симмерса), лимфосаркомы, ретикулосаркомы, лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

Незлокачественные лимфомы представляют собой большую редкость.

Врач всегда должен думать о злокачественных лимфомах. Первые три злокачественные лимфомы объединяют также как неходжкинские. Самой частой формой является лимфагранулематоз, который, как и крупнофолликулярные лимфомы, как правило, существует в течение многих лет, прежде чем привести к смерти.

Плазмоклеточные опухоли. К этим опухолям относятся плазмоклеточные опухоли и плазмоцитомы (миеломы). Чрезвычайно редко встречающаяся плазмоклеточная опухоль, которая образуется в костях, лимфатических узлах, а также в слизистой оболочке полости рта и в миндалинах, незлокачественна. Плазмоцитома представляет собой злокачественное новообразование. Она поражает кости чаще, чем собственно костные опухоли.

Лейкозы. Различают острые и хронические лейкозы (лимфатические и миелоидные). Основой этих системных опухолевых заболеваний является кроветворная ткань. Кроме указанных лейкозов имеется еще множество редко встречающихся вариантов.

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ К ним относятся:

1. кисты — срединные кисты шеи (симулируют аномальное развитие щитовидной железы или опухоли лимфатических узлов) и эпидермоидные (механически обусловленная аномалия, симулирующая рак кожи);

2. гранулемы эозинофильные и репаративные; эти встречающиеся в костях или мягких тканях гранулемы, в широком смысле, являются признаком воспаления;

3. фиброзы и келоиды, обладающие фибропластическими свойствами и чаще вызывающиеся воспалениями;

4. дефекты созревания и роста: гипертрофия (например, струма), гиперплазия (например, кожный рог, лейкоплакия), метаплазия (например, оссифицирующий миозит), дисплазия (например, фиброзная костная дисплазия), пролиферации (сосудистые родимые пятна, сальные невусы).

Из всех опухолеподобных изменений и заболеваний приведены только важнейшие. Они имеют особое значение потому, что симулируют опухолевые процессы. В большинстве случаев они лучше поддаются лечению, чем истинные новообразования.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ В ОРГАНИЗМЕ

Незлокачественные опухоли на поверхностях растут беспрепятственно. В просветах полых органов, в других органах и тканях они растут во все стороны одинаково экспансивно.

При этом в определенных условиях они могут оказывать существенное давление на соседние ткани и органы. Злокачественные оп,ухоли распространяются, с одной стороны, локально, а с другой ~ за счет метастазирования, т. е. имплантации готовых к делению опухолевых клеток, в места, удаленные от первичной опухоли.

Локальное распространение может осуществляться широким фронтом (инвазия одним блоком) или в виде отдельных отрогов (щупальцеобразная инфильтрация) во все стороны. Метастазирование предполагает наличие крупнопластинчатого слущивания (освобождение клеток) и диссеминации (высевания) живых опухолевых клеток в лимфатическую или кровеносную систему (внутрисосудистое распространение). Клетки опухоли могут быть обнаружены в крови. Во всех случаях опухоль распространяется путем пенетрации. Агрессивное проникновение опухолевых клеток в окружающие здоровые ткани или органы происходит в результате малой адгезии опухоле­вых клеток между собой, при давлении растущей опухоли, за счет большой подвижности опухолевых клеток, воздействия литических ферментов (например, гиалуронидазы), молочной кислоты и других факторов.

При лимфогенном метастазировании диссеминация опухолевых клеток осуществляется в регионарные лимфатические узлы по направлению лимфотока, где они в соответствующих лимфатических узлах либо разрушаются (вероятно, за счет гистиоцитов синуса), либо осаждаются и образуют дочернюю опухоль (метастаз), например, в регионарные подмышечные лимфатические узлы при карциноме молочной железы. Лимфатические узлы в процессе распространения рака в большинстве случаев являются первым местом метастазирования.

Гематогенное метастазирование происходит либо путем непосредственного проникновения опухолевых клеток в кровеносное русло, либо сначала в регионарные лимфатические узлы, откуда опухолевые клетки непосредственно по венам

лимфатических узлов или опосредованно по отводящим лимфатическим путям через общий грудной проток могут попадать в кровеносное русло.

Опухолевые клетки, циркулирующие в крови, могут либо погибнуть, либо проникнуть в капилляры органов и тканей и фиксироваться там, укрыться от защитных механизмов организма с помощью процессов микрокоагуляции внутри сосудов. После пенетрации опухолевых клеток в экстраваскулярное пространство происходит их размножение и образование метастаза.

Гематогенные метастазы встречаются чаще всего в печени, легких, головном мозге и костях скелета, т. е. в крупных органах с распространенной капиллярной адгезивной поверхностью. Скелетные мышцы, являющиеся мощной органной тканью, почти никогда не поражаются метастазами. В малых органах типа надпочечников и гипофиза также могут развиваться метастазы опухоли.

Условия, способствующие метастазированию: чем меньше дифференциация клеток, тем более выражено метастазирование; большая масса опухолевых тканей, хорошие возможности «смывания» опухолевых клеток в сосудистое русло при богатой васкуляризации опухоли; низкое содержание кислорода в местах внедрения опухолевых клеток; снижение защитных иммунологических факторов.

Рост имплантируемых опухолевых клеток в определенных условиях может оставаться латентным. В этом случае разрушение клеток преобладает над процессом их новообразования.

Рассеивание опухолевых клеток в кровеносном русле принципиально может осуществляться по трем венозным областям.

1. По легочным венам происходит непосредственная артериальная диссеминация в левые отделы сердца. Аналогичная ситуация может иметь место также при «транзите» опухолевых клеток из венозной крови правого сердца через открытое овальное отверстие в артериальный кровоток.

2. Из области воротной вены (при карциномах желудка, кишечника, поджелудочной же.чезы и желчного пузыря) опухоль рассеивается в печеночный кровоток, причем опухолевые клетки «транзитом» попадают в систему нижней полой вены.

3. В области истоков верхней и нижней полой вены локализуются почти все остальные раки. При диссеминации опухолевые клетки проникают в легкие и за счет «легочного транзита» — в артериальный круг кровообращения.

Первый орган, в который попали опухолевые клетки из первичного очага, представляет собой как бы первый фильтр для возможного оседания раковых клеток. Орган не поражается метастазами, если он хорошо может пропускать через свои капилляры опухолевые клетки.

Диссеминация и задержка раковых клеток -- это не просто механизм эмболии. Например, легкие как наиболее подходящий орган для оседания опухолевых клеток поражаются ими почти в 25% всех метастазирующих раков.

Опухолевые клетки после их рассеивания в крови рециркулируют там и таким образом приобретают возможность достигать практически любого места организма. Тем самым локализация метастазов в строгом соответствии с путем распространения опухолевых клеток через кровь не обязательна.

Диффузное распределение опухолевых клеток в кровеносном русле облегчается вследствие наличия артериовенозных анастомозов, двойного кровоснабжения органов с анастомирующей капиллярной сетью (печень, легкие), далее многочисленных портокавальных анастомозов и, наконец, возможности прорастания опухоли в вены кавальной или портальной систем, и реже в артериальные сосуды.

Заслуживает внимания тот факт, что рак разных органов, как правило, характеризуется излюбленной локализацией метастазов. Пока еще не установлено, почему рак при своем метастазировании отдает предпочтение определенным органам. Чисто механическими факторами нельзя объяснить такого ро- да избирательную локализацию.

Интраканаликулярное метастазирование. После пенетрации опухоли в систему какого-либо канала ее клетки не всегда находят подходящие,условия для своего существования и нередко погибают. Интраканаликулярное метастазирование наблюдается

поэтому редко. Оно может иметь место в маточных (при карциномах яичника или матки), по- лости матки (при раке шейки или тела матки), мочеточниках (при карциноме почки или мочевого пузыря), желчных путях (при карциномах желчных путей или печени) .

Ликворное метастазирование. Как первичные опухоли головного мозга, так и метастазы в него из других органов могут проникать путем пенетрации в полость желудочков мозга или спинномозговой канал. Из желудочковой системы опухолевые клетки попадают в спинномозговой канал. В выраженных случаях вся мягкая мозговая оболочка мо- жет быть диффузно поражена метастазами вплоть до конского хвоста и дополнительно сдавливать спинной мозг. Отсутствие лимфатических путей в головном мозге при наличии опухолей исключает лимфогенное метастазирование.

Имплантационное метастазирование. При внутриперитонеальной диссеминации опухолевых клетокоба перитонеальных листка могут диффузно поражаться имплантационными метастазами. В большинстве случаев этот процесс сопровождается асцитом, развивающимся в ответ на раздражение перитонеальной оболочки. Опухолевые клетки могут имплантироваться и в яичники (так называемые «опухоли

Крукенберга»). Нисходящая имплантация в брюшной полости возникает при карциномах желудка, поперечной ободочной кишки или желчного пузыря. При карциноме яичников возможно восходящее имплантирование.

Имплантационные метастазы. Метастазы в операционнных рубцах могут образовываться при внесении опухолевых клеток во время операции.

"Циркулирующие» метастазы . Этим термином обозначают циркуляцию патологических клеток крови при лейкозах и ретикулемах. Хотя в данном случае речь идет о системном заболевании (лимфатические узлы, костный мозг, селезенка), распространение процесса может провоцироваться этими циркулирующими клетками.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ В РФ чаще используется клиническая классификация рака по стадиям, утвержденная Министерством здравоохранения СССР в 1956 г. Эта классификация предусматривает размер и степень распространения опухоли, наличие метастазов в различных группах лимфатических узлов.

Различают I, II, III и IV стадии опухоли; IV стадия рака любой локализации не подлежит радикальному хирургическому лечению. В последние годы все большее распространение получает классификация злокачественных опухолей, разработанная Международным союзом классификации по системе TNM (tumor, modulus, metastasis). Эта система позволяет получить более точные заключения о степени распространения определенной опухоли, образовывать сравнимые группы больных, оценивать различные методы лечения и прогнозировать отдаленные результаты.

СИСТЕМА TNM

Система TNM оценивает распространенность опухоли (Т), степень поражения регионарных лимфатических узлов (N) и возможные отдаленные метастазы (М).

Составление формулы TNM основывается на детальном исследовании больного с использованием самых современных методов исследования. При доступных для пальпации опухолях, как например, при раке молочной железы, Т1 обозначает опухоль, имеющую диаметр 0 — 2 см, Т2 — опухоль 2 -- 5 см, ТЗ ~ больше 5 см (дополнительное обозначение показывает: а — опухоль не фиксирована к большой грудной мышце или грудной фасции, Ь — опухоль фиксирована к большой грудной мышце, Т4 — диаметр опухоли больше 5 см, в процесс вовлечена грудная стенка.

Кроме того, выделяют То ~ непальпируемая опухоль и Tis— преинвазивная опухоль (карцинома in situ).

При недоступных для пальпации опухолях, например, орофарингеальных, фактор Т определяется по 4 анатомически определенным областям ротоглотки: Т1 -- опухоль ограничена в одной области, Т2 — опухоль поражает две области (два участка), ТЗ — опухоль выходит за пределы ротоглотки.

При недоступных для пальпации опухолях (например, раке желудка) определение размеров осуществляется при лапаротомии или уже на удаленном препарате. В этом

случае Т1 означает, что рак локализуется в пределах слизистой оболочки, Т2 --распространяется до серозной оболочки, ТЗ — опухоль прорастает в серозную оболочку, Т 4 — инфильтрирует соседние органы или занимает более одного анатомического отдела (проксимальный, тело, антральный).

В отношении поражения лимфатических узлов при раке молочной железы No обозначает, что подмышечные лимфатические узлы не пальпируются, nt — пальпируются подвижные подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения, N₂ ~ пальпируются фиксированные друг с другом или с окружающими структурами лимфатические узлы, N₃-пальпируются над- и подключичные лимфатические узлы или имеется отек руки.

Дополнительное обозначение а показывает, что лимфатические узлы рассматриваются как не подозрительные на метастазы, Ь -- лимфатические узлы поражены опухолью.

Отсутствие или наличие отдаленных метастазов обозначается соответственно Мо или М-|. Если наличие опухоли доказывается только цитологическим исследованием содержимого полостей или выделений (например, мокроты), а другими методами опухоль не определяется, то используется понятие ТХ.

При раках внутренних органов в большинстве случаев оценить состояние внутрибрюшных лимфатических узлов до операции не представляется возможным. При этом используется обозначение NX.

Н. Н. Трапезников приводит следующее сопоставление ТХМ со стадиями опухоли:

Стадия I — Т^оМо — опухоль ограничена пределами органа, из которого растет. Метастазов нет. Опухоль операбельна и резектабельна. Прогноз хороший, пятилетняя выживаемость до 70 ~ 90%

Стадия II — T₂MiM₀ -- опухоль ограничена пределами пораженного органа. Метастазы в лимфатических узлах 1-го порядка. Опухоль операбельная и резектабельна, нет уверенности в ее полном удалении. На гистологических препаратах признаки микроинвазии капсулы и лимфатических сосудов. Прогноз хуже, 5-летняя выживаемость около 50%.

Стадия III — T₃N₂M₀ — опухоль больших размеров, прорастает в окружающие органы и ткани, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Опухоль в большинстве случаев нерезектабельна, прогноз плохой, 5-летняя выживаемость 15 — 20%.

Стадия IV — Т₄Ч₃М₁ — независимо от размеров и распространения опухоли имеются отдаленные метастазы. Опухоль неоперабельна, прогноз крайне плохой.

ОПУХОЛЬ И ОРГАНИЗМ

Выраженность воздействия злокачественных опухолей на организм имеет важное значение для клинициста. Некоторые из этих воздействий имеют место и при наличии незлокачественных опухолей.

МЕСТНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Потребность опухоли в пространственном росте может вызвать существенные функциональные нарушения и выпадения функций (например, глаза или мозга). Рост опухоли в просвете полого органа может вызвать закрытие просвета и нарушение пассажа его содержимого.

Так, при опухоли пищевода это ведет к дисфагии или полной его непроходимости пищевода, опухоль привратника желудка вызывает рвоту и резкое истощение кишечника — непроходимость, мочеточника -- анурию, гортани — удушье, бронха — ателектаз легочной ткани, при опухоли желчевыводящих протоков развиваются холестаз и желтуха.

Некрозы опухолей могут приводить к перфорации стенок органа (пищевода, мочевого пузыря, мочеточника) или полностью либо частично разрушить орган, что при поражении жизненно важных органов мояет повлечь за собой смерть. Патологические переломы могут быть обусловлены разрушающими кости метастазами или первичными опухолями (иногда незлокачественными).

Кровотечения часто возникают из опухолей желудка, толстой кишки, головного мозга, бронха. При этом речь может идти о капиллярных кровотечениях из опухоли или об аррозивных кровотечениях из крупных сосудов, проращенных опухолью.

В зависимости от поражения опухолью могут возникать различной интенсивности боли, симптомы раздражения нервов и выпадения иннервации, эпилептоидные судороги (при внутричерепных опухолях), кашель (при карциномах бронхов), плевральные и перитонеальные выпоты, диарея (при раке кишечника).

Застойные отеки конечностей образуются вследствие блокады лимфатических сосудов (например, при метастазах рака молочной железы в подмышечные лимфатические узлы) или венозного застоя в результате сдавления вен опухолью, а также при вторичных венозных тромбозах в области расположения опухоли или ее метастазов.

ОБЩИЕ ЭФФЕКТЫ

Злокачественный характер опухоли клинически распознается на основании отрицательного баланса обмена веществ и (часто) развития общих симптомов истощения, что может быть отнесено за счет больших потребностей опухолей в сахаре и белках и подтверждается недостаточным приемом и усвоением пищи, особенно при раках пищеварительной системы.

При этой локализации опухолей нередко имеет место также блокирование всасывания пищевых веществ на уровне лимфатических узлов брюшной полости. Токсические продукты распада (токсические гормоны, токсины рака) угнетают нормальные про- цессы обмена веществ, к этому присоединяется истощение вследствие голодания, недостаточности переваривания и абсорбции пищи, нередко к этому присоединяются лихорадка, проявления гиповитаминозов и иммунной депрессии с ускорением роста опухоли.

Гормональные сдвиги являются результатом расположения опухолей в эндокринных железах, причем наблюдаются повышенная внутренняя секреция, например эритропоэтинов при раке почек (полицитемия!), паратгормона при аденомах паращитовидных желез, гонадотропина при трофобластных опухолях плаценты. Пониженная внутренняя секреция наблюдается, например, при опухолях, разрушающих поджелудочную железу (сахарный диабет) или надпочечников (их

недостаточность). Гематологическим сопровождающим симптомом злокачественной опухоли нередко является «опухолевая анемия» вследствие опухолевой интоксикации или поражения костного мозга метастазами опухоли.

Аналогичным образом действует и недостаток витамина В-|₂ при раке желудка. Развитию анемии способствует и постоянная микрокровопотеря из распадающейсл опухоли.

Экстрамедуллярное кроветворение при далеко зашедших разрушениях костей может вести к лейкозу и лейкемоидным реакциям, полиглобулии и появлению незрелых лимфо- и моно- цитарных клеток в крови.

Содержание белков в крови уменьшается за счет альбуминовой фракции альфа- и гамма-глобу- линов (диспротеинемия с увеличением СОЗ). Парапротеинемия встречается при плазмоцитомах.

Уровень кислой фосфатазы повышается при карциноме предстательной железы, щелочной -- при остеосаркомах, что выявляется при исследовании сыворотки крови. Выделение тканевой тромбокиназы при злокачественных опухолях способствует повышению свертываемости крови, что приводит к активированию фибринолитической системы.

За счет действия обоих механизмов (прокоагулянтного и фибринолитического) образуется лабильное равновесие в системе свертывания крови с большой готовностью к свертыванию, развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

На этом фоне может развиваться коагулопатия потребления, что ведет к труднокорригируемым кровотечениям.

Иммунодепрессия с развивающейся вследствие этого инфекцией и предрасположенностью к ней закономерно встречаются у больных раком, особенно при локализации опухолей в лимфатической системе или костном мозге.

Неврологические симптомы. Непосредственное воздействие на нервную ткань встречается при опухолях головного и спинного мозга, опухолях спинного мозга и нервных стволов. Опо- средованное влияние оп,ухоли на нервную систему, механизм которого пока еще не выяснен, обычно состоит в развитии дистрофических (дегенеративных) изменений в виде энцефало- миелонейропатий, а также миопатий и полимиозитов.

Паранеопластические заболевания. Этим термином обозначают разнородную группу заболеваний, развивающихся под влиянием опухолевого процесса, существование онкологического и неонкологического заболеваний, их параллельное

развитие. Паранеопластические заболевания возникают под влиянием изменений во внутренней среде организма онкологического больного. В происхождении их имеют значение кахексия, продукция эктопических гормонов, аутоиммунизация.

Иногда это генетически обусловленные симптомокомплексы, одним из компонентов которых является опухоль, например синдром Пейтца ~ Турена — Егерса (меланиновая гиперпигментация кожи пальцев и вокруг естественных отверстий,

генерализованный, часто малигнизирующийся полипоз кишечника).

Паранеопластические заболевания могут развиться в любой стадии роста опухоли. Иногда такого рода синдром представляет собой маску доброкачественно текущих заболеваний, под которой скрывается ранняя форма злокачественной опухоли. Частота паранеопластических заболеваний колеблется от 15 до 60%. Описано более 60 паранеопластических заболеваний. Этот феномен имеет в своем основании гормонообразование вне эндокринных органов, в клетках злокачественных, а иногда и незлокачественных опухолей.

РЕАКЦИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

Иммунная система обычно предотвращает злокачественное перерождение нормальных клеток. Недостаточность или полное аыпадение ее контрольной функции открывает путь для образования опухолей. Опухолевым клеткам приписывают антигенность, с помощью которой они могут воздействовать на иммунную систему.

Речь идет об антигене поверхности опухолевых клеток, так называемом антигене трансплантации (который обнаруживается при трансплантации опухолевых клеток от одного экспериментального животного к другому), а также об ассоциированных антигенах опухоли, не специфичных ни для опухоли, ни для тканей.

У человека известна лишь одна опухоль со строго специфичным трансплантационным антигеном — лимфома Беркитта. При некоторых других опухолях человека также обнаруживают в крови специфичные для опухоли антигены. Это карциноэмбриональный антиген при карциноме толстой кишки и альфа-фетопротеин при раке печени и тератокарциномах половых желез. Иммунологический ответ может включать в себя клеточные защитные реакции (иммунологически активные лимфоциты), а также циркулирующие антитела, которые продуцируются плазматическими клетками и лимфоцитами.

Накопление агрессивных («убийцы», киллеры) лимфоцитов (наряду с плазматическими, а также гигантскими клетками) в пограничной между опухолью и здоровыми тканями зоне обусловливает разрушение опухолевых тканей, причем одновременно следует учитывать сопутствующее действие цитотоксических антител.

Успех иммунологической защиты, в котором преобладает действие клеточных факторов, заключается в частичном уничтожении опухолевых тканей, но это не может обеспечить полного разрушения опухоли.

Следует заметить, что иммунологические аспекты в настоящее время представляют собой самый передовой рубеж теоретической онкологии. На этом пути предсказываются познание этиологии рака, а также возможности иммунологической профилактики опухолей, диагностики рака и его лечения с использованием методов иммунологии.

ПРОГНОЗ ПРИ ОПУХОЛЯХ

Прогноз зависит от характера опухоли (гистологической картины и степени злокачественности). Точные методы для определения этих соотношений в опухолях в настоящее время отсутствуют. Степень злокачественности зависит также от инвазивности опухолевых клеток, от темпов роста опухоли, причем обязательно должны приниматься во внимание местная реакция тканей, а также влияние гормонального и конституционального состояния организма.

Традиционное разделение на доброкачественные и злокачественные опухоли до настоящего времени полностью не осуществлено.

ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ

Поведение врача при диагностике опухолей должно включать максимальное количество мероприятий, направленных на то, чтобы обеспечить наиболее раннее выявление злокачественных новообразований.

Медицинская документация, тщательно составленная, облегчает статистическую и на,учную оценку клинического материала. Она включает: фамилию, имя, отчество, пол, возраст, место жительства больного, описание общего состояния его, дату постановки диагноза; указание локализации опухоли, определение вида и стадии ее; особенности лечения.

Анамнез должен охватывать семейные, социальные, профессиональные и специфические биографические данные, а также сведения о количестве беременностей, курении, употреблении алкоголя.

Клинические исследования. Прежде всего производят осмотр больного, пальпацию области, где предполагается локализация. При недоступных для пальпации опухолях производят перкусию для определения размера опухоли и аускультацию. Карциномы легкого диагностируются по частому наличию симптомов ателектаза легочной ткани, «пневмонии», признаков гормональной активности опухоли. Об опухолях половых желез можно судить по явлениям феминизма и вирилизма. Обращают нимание на охриплость голоса (карцинома гортани), паралич ицевого нерва (при опухоли околоушной слюнной железы), непроходимости кишечника (при опухолях толстой кишки)

Лабораторные исследования. Обязательны исследованил рови, определение белков, ферментов (лактатдегидрогеназа) специфических ферментов печени (щелочная и кислая фосфатаза), содержания креатинина, мочевины, сахара в крови. Исследуют содержание гормонов (возможно повышение) при пухолях поджелудочной железы, половых желез и др.

Рентгенологическая диагностика является одним из основных методов диагностики опухолей. Производят рентгенологическое исследование грудной клетки и скелета (первичная опухоль? метастазы?), а также полых органов, кровеносных (ангиография) и лимфатических (лимфография) сосудов.

Эндоскопические исследования в доступных для исследования органах позволяют выявить ранние формы опухолей. Производят эндоскопию носа, ротоглотки, бронхов, грудной полости, ) средостения, желудка, кишечника, брюшной полости, прямой кишки и мочевого пузыря.

Эти исследования могут быть дополнены биопсией путем отсасывания, выкусывания или взятия материала тонкой иглой.

Биопсию проводят для определения гистологического, в некоторых случаях ферментативно-химического или иммуно-гистологического характера опухоли в виде эксцизии или взятия материала специальной иглой. Часто используется срочное (во время операции) гистологическое исследование биопсийного материала.

Химическое исследование тканей опухоли может быть проведено на адреналин (опухоли надпочечников) и стероидные рецепторы (рак молочной железы). Точность пункционной биопсии повышается, если она производится под контролем ультразвукового или компьютерно-томографического исследования.

Электронная микроскопия применяется при диагностике недифференцированных и низкодифференцированных опухолей, пример, при аденокарциномах, мелкоклеточных

карциномах, меланомах аллантоиса. Здесь основанием для заключения могут служить изменения органелл и гранул секретя.

Цитологическая диагностика. Для уточнения диагноза исследуют мазки, приготовленные из материала, взятого с поверхности опухоли (эксфолиативная, аспирационная, браш-биопсия), доступной для прямого или эндоскопического

осмотра изо рта, из влагалищной части шейки матки, слизистой бронхов, желудка, прямой кишки) или из содержащих клетки жидкостей (из плевральной или брюшной полости, мочи, спинно- мозговой жидкости, мокроты, желудочного сока и секрета молочных желез).

Радиоизотопная диагностика производится с помощью не оказывающего вредного влияния и имеющего короткий период полураспада радионуклида в соответствующей дозе. Для диагностики опухолей применяются сцинциграфия щитовидной железы, почек, печени, поджелудочной железы, легких, головного мозга, костей, скелета и др.

Для этих целей используют препараты, содержащие радиоактивные изотопы и меченный изотопом альбумин.

Иммунологическая диагностика. Эта методика еще только разрабатывается, но, вероятно, приобретет большое значение. Опухолевые клетки содержат не свойственные нормальным клеткам компоненты, отдельные продукты которых могут поступать в жидкие среды организма.

Эти компоненты клеток злокачественных опухолей называют маркерами опухолевых клеток. Они представляют собой макромолекулы, которые можно обнаружить внутриклеточно, на поверхности клеток и в жидких средах организма.

Ассоциированные с опухолью макромолекулы включают:

1. антигены, связанные с опухолью;

2. изоферменты;

3. эктопические гормоны;

4. моноклональный иммуноглобулин (М-белок) .

Избыточное образование макромолекул опухолевыми клетками и поступление их в жидкие среды организма позволяют обнаружить их лабораторными методами, что открывает новые перспективы в диагностике опухолей.

Ультразвуковой метод сканирования органов применяется для выявления опухолей печени, поджелудочной железы, почек, молочных желез, щитовидной железы. Под контролем ультразвукового сканирования можно производить пункцию и биопсию опухоли, что резко повышает точность исследования.

Для этого исследования доступны опухоли, расположенные не глубже 10 — 12 см.

Компьютерная томография. В последние годы интенсивно и с большим успехом применяется компьютерная томография, с помощью которой можно исследовать все анатомические области тела и все органы. На поперечных томограммах (срезах тела) удается выявлять даже незначительные изменения в интенсивности поглощения рентгеновских лучей и благодаря этому определять локализацию и размеры опухолей черепа и мозга, органов шеи, легких, печени, поджелудочной железы, почек, органов малого таза.

Под контролем компьютерной томографии с большей точностью может быть произведена пункционная биопсия опухоли, так как этот метод позволяет выбрать оптимальное место для пункции, угол наклона иглы и необходимую глубину введения ее, проконтролировать положение кончика иглы в опухоли.

Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР) находится в стадии становления и изучения. Мощное электромагнитное излучение (радиоволны), поданное извне на исследуемый участок тела, вызывает изменение ориентировки ядер водорода (протонов) и отклонение оси их вращения. Возникшее таким образом резонансное магнитное излучение от изучаемого объекта регистрируется и обрабатывается на компьютере, который затем строит изображение поперечного или сагиттального среза

тела, отражающее распределение протонов (ядер водорода) и изменение их активности в этой области.

По внешнему виду ЯМР-томограмма похожа на компьютерную рентгеновскую томограмму. В отличие от последней ЯМР-томограмма дает представление о форме локализации и в известной мере о химическом строении опухоли. С помощью этого метода исследуют головной мозг, легкие, печень, поджел,уд очную железу, почки и другие органы.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

В лечении больных с опухолями должны участвовать различные специалисты --терапевты, хирурги (все узкие хирургические специальности), радиотерапевты, патологоанатомы и интернисты. В каждом конкретном случае заболевания необходим индивидуальный план лечения.

Проверка готовности к лечению. Уточняют состояние функций сердца и кровообращения, легких, почек, определяют показатели обмена веществ, электролитного и водного баланса, уровень белков крови, производят общий клинический анализ крови и мочи. Учитывают также возраст больного, сопутствующие заболевания.

Факторы планирования лечения. К этим факторам относятся морфологическая характеристика опухоли (гистологическая картина и степень злокачественности), стадия опухоли, социальное положение больного и его положение в семье, мнение терапевта.

На основании заключения специалистов определяют цель и рациональный способ лечения. При определении цели лечения имеют в виду излечение, клиническое излечение в течение 5 лет, паллиативное или симптоматическое лечение. Результат лечения зависит прежде всего от раннего рас познавания и раннего начала, а также от радикализма лечения.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургические методы лечения являются ключевыми, наиболее важными методами. Они направлены на удаление опухоли с помощью иссечения скальпелем, электроножом, лучом лазера или разрушение (некроз с последующим отторжением) с помощью холода (криохирургия).

Эти методы наиболее эффективны в лечении начальных стадий развития опухоли. Хирургическому удалению доступны практически все локализации опухолей. Без учета паллиативных и пробных операций хирургические методы применяются более чем в 40 --50% случаев. Противопоказано радикальное хирургическое лечение при диссеминации опухолевых клеток и появлении отдаленных метастазов, неудалимых оперативным путем; при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний жизненно важных органов (легкие, сердце, почки, печень) с декомпенсацией их функции.

Основные онкологические принципы оперативного вмешательства предусматривают:

1. Иссечение пораженной части органа или тканей, из которых исходит опухоль, на таком расстоянии от опухоли, которое гарантирует проведение разреза в заведомо здоровых тканях. Обычно применяют частичную резекцию, субтотальное или тотальное удаление органа в зависимости от стадии и распространенности процесса (резекция желудка, гастрэктомия, пневмон- и лобэктомия и т. д.).

2. Удаление регионарных лимфатических узлов на путях лимфооттока вместе с окружающей их жировой соединительной тканью.

3. Удаление части или всего органа, пораженного опухолью, вместе с регионарными лимфатическими узлами единым блоком.

Оперативное лечение применяется почти при всех солидных опухолях. Если хирургическое вмешательство произведено своевременно, в ранних стадиях развития опухоли, его эффект часто бывает хорошим.

Об излечивающих радикальных операциях говорят тогда, когда регионарные лимфатические узлы, расположенные на расстоянии от опухоли, при гистологическом исследовании оказываются свободными от опухолевых клеток.

При поражении лимфатических узлов метастазами и невозможности удаления их операция рассматривается как паллиативная.

Таким образом, под радикальной операцией понимают операцию, при которой полностью удаляется основная опухоль (часто целиком с органом, из которого она исходит) вместе со всеми регионарными лимфатическими узлами. Микроскопически видимых остатков опухоли в организме при этом не остается.

Под паллиативными понимают операции, устраняющие основные, наиболее тягостные симптомы заболевания, чаще всего непроходимость полых органов.

К группе условно радикальных относят операции полного устранения основного очага опухоли без гарантированного удаления лимфатических узлов или отдаленных метастазов, с большой вероятностью развития рецидива заболевания.

Оперативное удаление опухоли не исключает, а при определенных показаниях предполагает применение химиотерапии, гормональной и лучевой терапии.

Уменьшая объем опухолевого поражения, хирургическое вмешательство создает благоприятные условия для комбинированного воздействия методами химио- и гормонотерапии и облучения. Комбинированное лечение позволяет улучшить отдаленные результаты.

Интердисциплинарный подход к лечению опухолей необходим для дальнейшего улучшения результатов.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Основной целью лучевой терапии является полное разрушение клеток путем воздействия как на основной очаг, так и на регионарные лимфатические узлы. Успешное лучевое лечение основывается на разной степени чувствительности к ионизирующему излучению клеток злокачественной опухоли и клеток здоровых тканей.

Избирательность действия является основополагающим фактором как лучевой, так и химиотерапии при использовании цитотоксических препаратов. Оба этих лечебных фактора можно рассматривать как клеточные яды, воздействующие на химические реакции всех клеток (здоровых и опухолевых), попадающих в зону воздействия.

Лечебный эффект достигается, с одной стороны, большей чувствительностью клеток злокачественной опухоли, с другой — меньшей способностью к репаративным процессам после повреждения.

Нормальная клетка, пострадавшая от облучения, имеет более высокие репаративные возможности, чем опухолевая.

Успех лучевой терапии зависит от точного подведения оптимальной дозы излучения к соответствующему объему опухоли. Для обеспечения этого используются разные типы установок для лучевой терапии.

1. Установки для поверхностной (близкофокусной) рентгенотерапии (низковольтные) используют при ограниченных поверхностных видах рака кожи, особенно лица, где требуется излучение с ограниченной проникающей способностью.

2. Дистанционные кобальтовые ("Со) установки, линейные ускорители 4 — 10 МэВ применяют для лечения опухолей, расположенных на глубине более 2 — 3 см.

3. Рентгеновские пучки высоковольтных генераторов, таких, как бетатрон 25 МэВ, используют для лечения центрально (глубоко) расположенных опухолей и у ожиревших больных с большим диаметром торса.

4. Ускорители элементарных частиц дают пучки с различным распределением энергии и точной фокусировкой, что позволяет избежать лучевого повреждения окружающих органов. Это особенно важно при облучении опухолей шеи и средостения.

Быстрые нейтроны (их пучки) создают высокую концентрацию энергии в заданном очаге, поражают в том числе клетки опухоли, находящиеся в состоянии гипоксии.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Противоопухолевыми препаратами, применяемыми в химиотерапии, называют соединения, способные тормозить деление клеток. Они действуют как на опухолевые, так и на здоровые клетки (побочное действие).

Химиотерапия в широком понимании включает также гормонотерапию, иммунотерапию, болеутоление и гипералиментацию.

Показания к применению химиотерапии постепенно расширяются. Ее применяют в следующих случаях:

1) при онкологических заболеваниях, излечение (или ремиссия) которых может быть достигнуто только химиотерапией (лейкозы, гемобластозы, хорионкарцинома, опухоли Беркитта, Вильмса, рабдомиосаркома);

2. при опухолях ряда органов (молочной железы, яичка, предстательной железы и др.), как дополнение к хирургическому и лучевому методам;

3. для профилактики метастазирования (при раке молочной железы и яичков и др.) или перевода неоперабельной опухоли в операбельную за счет уменьшения размеров (например, при раке яичника);

4) для паллиативного лечения злокачественных опухолей (чаще при опухолях головы, шеи, кишечника и др.).

Лекарственные препараты, применяемые для химиотерапии опухолей, классифицируют по механизму их действия:

1. алкилирующие средства;

2. антиметаболиты;

3. антимитотические препараты;

4. антибиотики;

5. гормоны;

6. неклассифицируемые соединения.

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Дальнейшие пути лечения при раке вторичных половых о.рганов (предстательная и молочная железы) заключаются в удалении существенных гормональных раздражителей, которые провоцируют рост опухолевых тканей. При аблативной гормонотерапии это осуществляется самым простым образом ~ путем кастрации или гипофизэктомии (при раке молочной железы).

Можно добиться эффекта, применяя противоположные половые гормоны (эстроген или адроген), что в значительной мере улучшит результат лечения. Гормональная терапия с помощью стероидных гормонов при раке молочной железы (особенно при раковых клетках с «эстрогенным рецептором»), карциномах предстательной железы и матки, гипернефроме, болезни Ходжкина и лейкозах также дает хорошие результаты.

ИММУНОТЕРАПИЯ

Антигенность опухолей, обусловленных физическими, химическими или вирусными агентами, позволяет рассмотреть вопрос о возможности лечения за счет применения клеточных и цитотоксических иммунных защитных реакций. Рекомендуются приведенные ниже мероприятия.

1. Активная иммунизация, например, облученными, убитыми клетками опухоли (в зависимости от обстоятельств и собственной опухоли) аналогично вакцинированию антигенами опухоли.

2. Пассивная иммунизация, например противолимфоцитарной сывороткой, иммуноглобулинами, изолированными антителами, комплементом.

3. Адаптивная иммунотерапия, например, стимулирующими иммунными клетками или иммуноактивными фракциями.

4.Неспецифическая активация иммунной системы, например, БЦЖ, дрожжевыми экстрактами и динитрохлорбензолом.

5.Внедрение интерферона, который принимает участие в защитных механизмах, в настоящее время проходит клиническую апробацию в различных странах.

ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Цель паллиативного лечения заключается в устранении или подавлении болей, кровотечений, обтурации полых органов, предотвращении ожидаемых симптомов и продлении жизни больного (при определенных условиях оно возможно на несколько лет). С помощью симптоматического лечения можно добиться значительного облегчения состояния больного, если другие терапевтические средства уже неэффективны.

Наложение желудочного свища при стенозирующем раке пищевода или гастроэнтероанастомоза при опухолевом стенозе привратника спасает больного от «голодной смерти».

При опухолях, локализованных в толстой кишке, наложение противоестественного заднего прохода или просто калового свища выше непроходимости облегчает опорожнение кишечника.

Анастомоз общего желчного протока или желчного пузыря с двенадцатиперстной или тощей кишкой при стенозирующем раке желчных ходов гарантирует отток желчи в кишечник и ликвидацию механической желтухи.

Для устранения нестерпимых болей имеется возможность прервать болепроводящие пути в спинном мозге путем пересечения нервных корешков у их входа в спинной мозг или спинном мозге (хордотомия). Если же боли передаются по вегетативно-симпатическим путям, необходимо пересечение пограничного симпатического ствола.

К паллиативным мероприятиям относятся также частичное удаление опухоли и ампутация пораженной опухолью распадающейся конечности.

С помощью лучевой терапии можно добиться частичного расплавления опухоли, а также получить ремиссию за счет замедления роста основной опухоли или ее метастазов. С помощью химиотерапии можно добиться некоторого уменьшения опухоли. Проведением антикоагулянтной терапии иногда удается уменьшить число метастазов, так как для фиксации опухолевых клеток в капиллярах необходима внутрисосудистая мик­рокоагуляция (защита клеток фибрином). С общетерапевтической точки зрения онкологическим больным показано лечение анемии и диспротеинемии. Необходимо контролировать водно-электролитный баланс и обеспечивать больному белковую и витаминизированную пищу.

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

Под этим термином понимается применение нескольких терапевтических методов. В крупных клинических онкологических центрах для этих целей имеются радиологические, хирургические отделения, а также химиотерапевтические и гормональные препараты для проведения комбинированного лечения.

В большинстве случаев комплексная терапия производится в виде отдельных шагов («многошаговая»). Разрушение опухолевых клеток путем активирования их лизосомного аппарата за счет опосредованного перегревания и переокисления опухоли должно в значительной мере расширить комплексную терапию и усилить ее эффективность. Комплексный характер терапии свидетельствует о том, что универсально действенного метода лечения пока еще не существует. Профилактика развития рака и раннее распознавание его с назначением адекватной терапии позволят улучшить результаты лечения.

РЕАБИЛИТАЦИЯ И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ

Реабилитация онкологического больного предусматривает осуществление оптимальной для каждого больного программы максимального приближения к нормальным социальным и физиологическим условиям жизни; преодоление социальных, психических, профессиональных и экономических проблем соответственно профессии и социальному положению пациента с точки зрения врачебной и семейной помощи.

Может быть показано как кратковременное, так и продолжительное лечение. Последовательность лечения может потребовать корригирующих операций и других корригирующих мероприятий повторной госпитализации.

Наблюдение за больным после проведенного лечения предусматривает контрольные исследования в определенные интервалы времени (от 3 мес) с целью выявления возможных поздних осложнений, местных или отдаленных метастазов, а также рецидивов. Такие исследования заключаются в тщательном осмотре больного, пальпации области, где была опухоль, определении состояния лимфатических узлов, исследовании ферментов печени и щелочной фосфатазы, рентгенологическом исследовании (например, желудка, кишечника) с производством снимков, а также эндоскопии желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки.

В последнее время дискутируется вопрос о создании клиник, хосписов,домов сестринского ухода для послеоперационного долечивания больных раком, причем вти дискуссии проводятся в международном масштабе.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА

За профилактикой рака будущее. Наука и законодательство призваны к тому, чтобы обеспечить предпосылки для профилактики и организацию ранной диагностики. Профилактические мероприятия разделяются на три категории.

Личная профилактика. Человек несет максимальную ответственность за свое здоровье. Его самонаблюдение имеет огромное значение. Он должен следить за собой, обращая внимание на опасные признаки рака:

1. повторные кровотечения и выделения (бели);

2. узелки или уплотнения в молочной железе или в каком-либо другом органе;

3. незаживающие раны;

4. продолжительные расстройства функции кишечника или мочевого пузыря;

5. длительная охриплость голоса или кашель;

6. продолжительные расстройства пищеварения и затруднения при глотании;

7. изменения бородавок и родимых пятен.

Необходимо, чтобы население приобрело нужные медико- биологические сведения, которые побуждали бы к потребности вести правильный образ жизни, избегать обильной пищи, злоупотребления алкоголем и курением, не употреблять длительное время медикаменты без назначения врача.

Врачебная профилактика. Врач должен разъяснять профилактические мероприятия через органы санитарного просвещения, путем личного контакта с населением или с привлечением средств информации (пресса, радио, телевидение). Важным является контроль за группами больных с повышенным риском, пренеоплазии и врожденное предрасположение к заболеванию раком (наследственность).

Пропагандирование необходимости и целесообразности профилактических исследований, включая цитологические методы, особенно в профилактике и раннем выявлении рака щитовидной и молочной желез, матки, кожи, прямой кишки, предстательной железы имеет важнейшее значение в ранней диагностике и профилактике опухолей.

Общая профилактика. Речь идет об исключении известных и предполагаемых канцерогенов и канцерогенных факторов (промышленных веществ) из атмосферы (испарения, густые цымы, сажа, газы, пыль, пары), воды, воздуха, а также из продуктов питания и напитков.

Профессиональная профилактика и защита от лучевого воздействия должны быть оптимальными. Необходима тщательная проверка всех медикаментов в отношении их возможного кацерогенного действия.

В целом профилактика рака требует использования всех имеющихся в наличии сил и возможностей, направленных против рака. Они являются решающим фактором в борьбе с раком в будущем.

Профилактика должна начинаться уже с юношеского возраста. Будущее исседование должно быть направлено на исключение канцерогенных факторов из окружающей среды, выяснение биохимии клеток рака, тонкое

понимание взаимоотношений опухоль — хозяин и улучшение химиотерапии.