2. Грамотрицательные кокки.

Менингококковый сепсис.

Возбудители: Neisseria intracellularis, образующий токсины, обладающий быстрой инвазией в ткани. 

Первичная локализация: ротоносоглотка, среднее ухо (средний отит), дыхательные пути, ЦНС (эпидемический менингит), придаточные пазухи носа. 

Клиническая картина и течение:

а) бактериемия с метастазами в оболочки мозга и очень быстрым течением;

б) острый сепсис с менингитом или без него;

в) подостро текущие формы, с эндокардитом и без него. 

Лечение: препарат выбора - пенициллин G (500000 - 600000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки); комбинация с сульфаниламидами не приводит к улучшению лечебного эффекта и рекомендуется только для профилактики менингококкового сепсиса. 

Прогноз: до применения антибиотиков летальность составляла 50 - 90%, в настоящее время - от 0 до 5 - 12%; при остром менингококковом сепсисе - до 35%. 

3. Грамотрицательные бактерии.

Колисепсис.

Возбудители: Е. соli, Dispepsie-coli, Paracoli, Aerobacter, Aerogenes. 

Первичная локализация: мочеполовые пути, желудочно-кишечный тракт, желчные пути, раны, брюшная полость. 

Клиническая картина и течение:

а) молниеносное течение на фоне признаков септического шока;

б) острый колисепсис без шока; эндокардиты (реже). 

Метастазирование: печень, менингеальные оболочки и головной мозг, легкие, почки. 

Лечение: выбор антибиотиков зависит от антибиотикограммы; могут быть применены хлорамфеникол, тетрациклин, стрептомицин, ампициллин и цефалоспорины, карбенициллин, канамицин, колистин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин. Их назначают постоянно в высокой дозировке примерно в течение 2 недель и еще 3-8 суток после снижения температуры и 3-4 суток после получения отрицательного посева крови. 

Прогноз: без антибиотиков летальность составляла 80%, при терапии антибиотиками - от 20 до 40%. 

Протеусный сепсис.

Возбудители: Proteus vulgaris, Proteus mirabilis; сильные токсинообразователи. 

Первичная локализация: среднее ухо (хронический средний отит), мочеполовые, желчевыводящие пути, желудочно-кишечный тракт. 

Клиническая картина и течение:

а) как острый сепсис с признаками шока (эндотоксины!),

б) подострые формы;

в) редко эндокардит. 

Метастазирование: в эндокард, менингеальные оболочки, легкие, почки. 

Лечение: выбор химиотерапевтического препарата зависит от антибиотикограммы; можно применять ампициллин, цефалоспорины, триметоприм, сульфаниламидные комбинированные препараты, карбенициллин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин. 

Прогноз: летальность, как и раньше, высока - от 45 до 70%. 

Сепсис, вызванный Pseudomonas aeruginosa (pyocyaneus). 

Возбудитель: (живет преимущественно во влажной среде) относится к условнопатогенным возбудителям; образует эндотоксины и протеолитические ферменты. 

Первичная локализация: мочеполовые пути, раны, дыхательные пути, ротоносоглотка, среднее ухо (хронический средний отит), желудочно-кишечный тракт, пупочная область (инфекция у новорожденных), ожоговые поверхности. 

Клиническая картина и течение:

а) молниеносное течение сепсиса с признаками шока, кровавый понос, агранулоцитоз, тромбоцитопения;

б) острый сепсис с бедными симптомами течения;

в) редко эндокардит с неблагоприятным прогнозом. 

Метастазирование: в кожу почки, менингеальные оболочки, кости и (редко) в суставы. 

Лечение: везде, где только возможно, следует производить радикальную хирургическую обработку первичного очага инфекции; при очень высокой резистентности к антибиотикам лучше всего применять комбинации с гентамицином или полимиксином В, или его более поздними формами тикарциллином или карбенициллином в максимальной дозировке. 

Прогноз: как правило, неблагоприятен, летальность - от 40- до 50%. 

Бактериальный сепсис.

Возбудители: Bacterioides fragilis, редко другие виды этой группы неклостридиальных анаэробов. Обычно они находятся в желудочно-кишечном тракте как сапрофиты, условно-патогенные, в большинстве случаев встречаются как смешанная инфекция с аэробными возбудителями, поглощающими кислород и способствующими росту анаэробов- бактероидов. 

Первичная локализация: гнойные заболевания желудочно- кишечного тракта (аппендицит), женская половая сфера, носоглотка (назофарингиты). 

Клиническая картина:

а) острый сепсис с сильным ознобом, тромбофлебит, метастазирование;

б) подострые и хронические формы сепсиса;

в) подострый вяло текущий эндокардит. Метастазирование: в печень, легкие, мышцы, подкожную клетчатку, кости. 

Лечение: хлорамфеникол, клиндамицин и метронидазол (флагил), комбинация тетрациклина с пенициллином б в больших дозах (20000000 ЕД в день). Продолжительность лечения 6 - 8 нед. Одновременно необходимо назначить в соответствии с антибиотикограммой препараты для подавления смешанной инфекции, обычно входящей в ассоциацию с бактероидами. 

Прогноз: летальность высокая (80%), при правильном лечении сочетанием антибиотиков - около 30%. 

Грибковые поражения. Кандида-сепсис.

Возбудитель: Candida albicans. 

Первичная локализация: попадают извне (экзогенно) к пациентам с пониженными защитными силами через интравенозные, мочевые катетеры с загрязненными растворами для инфузий и через дыхательные пути. 

Клиническая картина: повторяющиеся внезапные подъемы температуры, потрясающие ознобы. 

Метастазирование: генерализованное поражение многих очагов. 

Лечение: амфотерицин В внутривенно, нистатин местно. 

ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА 

Лечение сепсиса представляет собой одну из труднейших задач. Обычно оно складывается из активного хирургического воздействия на местный очаг (очаги) инфекции; общего интенсивного лечения, направленного на борьбу с генерализованной “инфекцией, поддержание нарушенных функций жизненно важных органов и систем организма. 

Дренирование полости раны. После хирургической обработки гнойных очагов рана должна быть хорошо дренирована перфорированными трубками для применения проточного промывания раны. Целесообразно использовать полихлорвиниловые трубки диаметром от 0,5 до 2 см с множественными отверстиями на боковых поверхностях.

Дренаж укладывают на дно раны и выводят на кожу через небольшие проколы - разрезы в пределах здоровых тканей. Иногда приходится вводить 2 - 3 дренажа и более. 

Закрытие раны. Если удалось полностью иссечь нежизнеспособные ткани и вокруг раны (на коже и в клетчатке) нет выраженных перифокальных воспалительных изменений, то рану можно зашить (первичный шов).

В случае сомнения в радикальности иссечения или наличия перифокального воспаления закрытие раны целесообразно отложить на несколько дней. В этот период рану промывают через дренажи, а после стихания воспаления накладывают первичные отсроченные (на 3 - 6-й день) или вторичные (на 7 - 14-й день) швы.

 В том случае, если не удается закрыть рану, приходится лечить ее под повязками с гипертоническими растворами или мазями на водорастворимой основе или ферментными препаратами.

Тампоны, пропитанные мазью или раствором, рыхло вводят в полость раны на сутки и ежедневно смешивают. При смене повязки делают некрэктомию, чтобы быстрее очистить рану.

При лечении под повязками гранулирующую рану закрывают поздними вторичными швами или производят аутодермопластику перфорированным кожным лоскутом. 

Промывание полости раны. Сразу же после окончания операции (хирургическая обработка раны) начинают промывание полости раны через дренажи растворами антисептиков (фурацилин, фурагин, диоксидин 0,1 %, борная кислота, изотонический или гипертонический раствор хлорида натрия, протеолитические ферменты).

Промывание может быть выполнено как с пассивным оттоком из раны при помощи обычной системы для переливания крови, так и с активной аспирацией (при помощи аппарата Л.Л.Лавриновича, ОП-1 или других вакуум-аппаратов) в течение 7 - 10 дней. Количество используемой жидкости - 1,5 - 5 л в сутки и более. 

Для подготовки обширных ран к аутодермопластике и предотвращения внутригоспитальной инфекции в послеоиерационном периоде целесообразно применить метод лечения ран в управляемой абактериальной среде. Конечность после хирургической обработки раны, без повязки, помещают в прозрачный полихлорвиниловый изолятор, в котором создается микроклимат, благоприятный для течения раневого процесса и способствующий резкому снижению микробной обсемененности раны и гибели наиболее трудно поддающейся обычному лечению микрофлоры (синегнойная палочка, протей, кишечная палочка).

Это удается достигнуть, как правило, в течение 5 - 10 дней. Затем производят аутодермопластику, после чего пораженную часть тела снова помещают в изолятор. Применяя раннее закрытие раны швами после хирургической обработки септических гнойников, необходимо помнить, что речь идет не просто о глухом шве, а о шве с длительным проточным промыванием, обеспечивающем эвакуацию из ран экссудата, микробов и продуктов распада тканей. 

Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности возбудителей. Доза антибиотика должна превышать минимальную подавляющую концентрацию в крови. Применение антибиотиков должно быть достаточно длительным, с учетом индивидуальной переносимости как в начале, так и в процессе лечения. 

Антибактериальное лечение начинают немедленно при подозрении на сепсис, не дожидаясь ответа из лаборатории о качественном составе микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Лучше назначить антибактериальные препараты широкого спектра действия для подавления как грамотрицательной, так и грамположительной микрофлоры.

Препараты необходимо назначать курсами по 2-3 недели, в средних или максимальных дозах, используя одновременно 2 - 3 препарата, вводимых различными путями (перорально, внутривенно, внутриартериально, эндотрахеально и т.д.).

У большинства больных для введения препаратов целесообразно использовать подключичную вену. При очаге поражения, локализующемся на нижних конечностях, антибиотики можно вводить через катетер, введенный в нижнюю надчревную артерию. 

При поражениях легких целесообразно вводить антибактериальные препараты интратрахеально через бронхоскоп или катетер.

Антибактериальную терапию следует продолжать до стойкого клинико-лабораторного благополучия и как минимум при отрицательных посевах крови с интервалом 3 - 5 дней. 

Иммунотерапия. Следует применять как неспецифическую, так и специфическую иммунотерапию.

К неспецифической иммунотерапии относится восполнение дефицита как гуморальных, так и клеточных факторов иммунитета. 

К специфической иммунотерапии следует отнести: введение иммунных глобулинов, гипериммунной плазмы (антистафилококковой, антисинегнойной и т. д.), цельной крови или ее фракций (плазмы или лейкоцитарной взвеси) иммунизированного донора. 

При подборе препаратов следует ориентироваться на уровень иммунных и неиммунных глобулинов, титр антитоксинов, лизоцима, показатели фагоцитарной активности лейкоцитов, общее количество лимфоцитов и специфических антител. 

Инфузионная терапия.

Инфузионная терапия при сепсисе применяется: 

1. Для дезинтоксикации организма методом форсированного диуреза. С этой целью вводят внутривенно 3000 - 4000 мл полиионного раствора и 5% раствора глюкозы из расчета 50 - 70 мл/кг/сут. Суточный диурез поддерживают в пределах 3 - 4 л. При необходимости диурез форсируют введением фуросемида или манитола в обычных дозах. При этом необходим контроль за центральным венозным давлением, артериальным давлением и диурезом. 

2. Для поддержания электролитного и кислотно-щелочного состояния крови (КЩС). При сепсисе имеется тенденция к гипокалиемии в связи с потерей калия через раневые поверхности и с мочой (суточная потеря калия достигает 60 - 80 ммоль). Кислотно-щелочное состояние может изменяться как в сторону алкалоза, так и ацидоза. Необходимо часто определять показатели КЩС и корригировать по общепринятой методике. 

3. Для поддержания объема циркулирующей жидкости. Содержание воды в организме и распределение ее между секторами необходимо определять 1 - 2 раза в неделю и корригировать с учетом дефицита. 

4. Для коррекции гипопротеинемии и анемии. В связи с повышенным расходом белка и интоксикацией содержание белка у больных сепсисом нередко понижено до 3 - 4 г%, количество эритроцитов - до 2000000 - 2500000 при уровне НЬ ниже 40 - 50 ед. Необходимо ежедневное переливание полноценных белковых препаратов (нативная и сухая плазма, альбумин, протеин, свежая гепаринизированная кровь). 

5. Для улучшения периферического кровообращения, реологических показателей крови и предупреждения агрегации тромбоцитов в капиллярах. С этой целью целесообразно переливать внутривенно реополиглюкин, гемодез, назначать гепарин до 2500 - 5000 ед. 4 - 6 раз в сутки; перорально назначать дезагрегант - ацетилсалициловую кислоту (до 2 - 3г в сутки) вместе с викалином (1-2 таблетки) под контролем коагулограммы, количества тромбоцитов и их агрегационной способности. 

Интенсивную инфузионную терапию следует проводить в течение 8 - 10 нед. до стойкой стабилизации всех показаний гомеостаза. 

Длительная катетеризация подключичной вены при правильной технике и уходе не сопровождается серьезными осложнениями. Она удобна, так как позволяет не только вводить препараты, но и многократно брать пробы крови, измерять центральное венозное давление, контролировать адекватность лечения. 

Примерная схема инфузионной терапии. 

Инфузионная терапия у больных сепсисом (3,5 - 5 л в сутки) 

I. А. Коллоидные растворы: 

1) полиглюкин 400,0; 

2) гемодез 200,0 по 2 раза в сутки; 

3) реополиглюкин 400,0 

Б. Кристаллоидные растворы: 

4) глюкоза 5% - 500,0; 

5) КСl - 1,5., NаСl - 1,0., глюкоза 10% или 20% - 500,0 по 2 раза в сутки (с инсулином); 

6) раствор Рингера 500,0. 

II. Белковые препараты: 

7) растворы аминокислот (альвезин, аминон) 500,0; 

8) протеин 250,0; 

9) свежецитратная кровь 500,0 (через день); 

10) нативная или сухая плазма 250,0 (через день). 

III. Растворы, корригирующие нарушения КЩС и электролитного баланса: 

11) раствор КС1 1% 300,0 - 450,0; 

12) гидрокарбонат натрия 5% раствор (расчет по дефициту оснований). 

В пополнении потери белка существенное значение имеет полноценное высококалорийное питание с повышенным содержанием белка (4000 - 6000 ккал/сут), Предпочтение следует  отдавать энтеральному (зондовому) питанию при условии нормального функционирования желудочно-кишечного тракта. 

В противном случае необходимо проводить дополнительное парентеральное питание (1500 - 2000 ккал) жировыми эмульсиями (интралипид, липофундин) в сочетании с растворами аминокислот (аминон, аминозол), а также внутривенным введением концентрированных растворов глюкозы (20 - 50%) с инсулином и раствора 1% хлорида калия. 

Поддержание сердечной деятельности. Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы связаны с ухудшением коронарного кровообращения и питания миокарда, с возможными септическими поражениями эндо- и миокарда. Сердечно-сосудистую деятельность поддерживают введением препаратов, улучшающих кровообращение и метаболизм в миокарде (кокарбоксилаза, АТФ, изоптин), сердечными гликозидами (строфантин 0,05% 1 мл, коргликон 0,06% 2 мл в сутки), большими дозами витаминов.

Гормональная терапия. 0 целесообразности применения кортикостероидов при сепсисе единого мнения нет. Их назначение оправдано при появлении аллергических реакций (кожный зуд, сыпь, шелушение), а также угрозы развития септического шока. В таких случаях следует назначать преднизолон по 30 - 40 мг 4 - 6 раз в сутки. При достижении клинического эффекта дозу препарата постепенно уменьшают. При септическом шоке преднизолон следует вводить в дозе 1000 - 1500 мг в сутки (1 - 2 суток), а затем при достижении эффекта переходить на поддерживающие дозы (200 - 300 мг) в течение 2 - 3 суток. 

Введение анаболических гормонов следует считать абсолютно показанным. Наиболее применимым является ретаболил (по 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю). В последнее время благодаря исследованию содержания Т-лимфоцитов представляется возможным ставить показания к назначению кортикостероидов при повышении уровня субпопуляции Т-лимфоцитов (Т-киллеры) с целью его снижения. 

Коррекция нарушений системы гемокоагуляции. Резкие изменения в системе гемостаза (гипер- и гипокоагуляция, фибринолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, коагулопатия потребления) требуют постоянной ее коррекции. При выявлении признаков усиления внутрисосудистого свертывания крови целесообразно применять гепарин в суточной дозе 300 000 - 600 000 ЕД внутривенно, в зависимости от степени активации процессов свертывания крови, при назначении ацетилсалициловой кислоты (до 2 - 4 г) в качестве дезагрегата. 

При наличии признаков активации противосвертывающей фибринолитической системы показано применение ингибиторов протеаз (контрикал, трансилол, гордокс). 186  Начальная суточная доза контрикала составляет 40 000 АТРЕ, затем ежедневно по 20 000 АТРЕ; курс лечения длится 5 дней. Контрикал вводят внутривенно под контролем показателей коагулограммы.

Если удается ликвидировать (излечить) первичный очаг, а также все отдаленные метастазы, то состояние больных улучшается, наступает выздоровление. Радикальное хирургическое лечение первичного очага инфекции и метаболических гнойников, применение антибиотиков в сочетании с интенсивной терапией позволяют в значительной мере улучшить прогноз заболевания. 

Организация интенсивной терапии. Лечить больных сепсисом в гнойных или общехирургических отделениях крайне трудно из-за отсутствия необходимых для интенсивной терапии условий. В связи с этим целесообразно в крупных больницах организовывать специальные палаты интенсивной терапии для больных с тяжелой гнойной инфекцией. Они должны быть оборудованы реанимационной аппаратурой. В проведении интенсивной терапии должны принимать участие реаниматолог, терапевт и хирург. 

В заключение необходимо подчеркнуть следующее: 

1. В этиологии хирургического сепсиса в последнее время существенную роль стала играть внутригоспитальная инфекция (стафилококк и грамотрицательная флора). 

2. Течение хирургического сепсиса, как правило, находится в прямой зависимости от состояния первичного и вторичных гнойных очагов. Представление о сепсисе как о заболевании, не зависящем от очага инфекции, не соответствует клинической картине процесса и ведет к недооценке значения хирургического лечения. 

3. Лечение сепсиса должно быть комплексным и состоять из активного хирургического лечения местных гнойных очагов и общей интенсивной терапии. Оба компонента этого комплекса взаимосвязаны и недооценка одного из них резко ухудшает результаты лечения. 

4. Активное хирургическое лечение гнойных очагов направлено на быстрейшую их ликвидацию путем хирургической обработки, дренирования, длительного промывания и раннего закрытия ран. Ликвидация местного гнойного очага значительно улучшает течение сепсиса, создает предпосылки для быстрейшего его излечения. 

5. Интенсивную терапию больных с тяжелыми формами гнойной хирургической инфекции и сепсисом необходимо проводить длительно до стойкой стабилизации показателей гомеостаза в специализированных палатах (или отделениях) интенсивной терапии. Общее интенсивное лечение должно включать инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию метаболических и циркуляторных расстройств, антибактериальную и иммунотерапию, профилактику легочных осложнений, а также патогенетическое лечение расстройств функций жизненно важных органов. Необходимо проведение лечебного питания и дозированной лечебной гимнастики. 

Комплексное лечение больных сепсисом и с тяжелыми формами гнойной инфекции, направленное на основные патогенетические факторы, резко снижает летальность от хирургического сепсиса.