4. Вопросы для определения исходного уровня знаний:

1. Дать определение понятию “сепсис”.

2. Перечислить основные причины возникновения сепсиса.

3. Перечислить основные возбудители сепсиса.

4. Дать классификацию сепсиса.

5. Дать клиническую характеристику стадий сепсиса.

6. Перечислить основные симптомы возникновения сепсиса.

7. Перечислить основные методы диагностики сепсиса.

8. Перечислить основные направления местного лечения сепсиса.

9. Перечислить основные направления общего лечения сепсиса.

5. Справочный материал:

СЕПТИЦЕМИЯ 

(ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ИНФЕКЦИЯ КРОВИ, СЕПСИС) 

Септицемией называют длительное наводнение кровеносного русла и всего организма бактериями и их токсинами. Возбудители инфекции периодически поступают в общий ток крови из раны, как бы толчкообразно, либо развиваются в капиллярном русле, в участках с замедленным кровотоком. Возбудителями чаще всего являются стрептококки, реже стафилококки и кишечная палочка. В течение нескольких часов после инфицирования раны они могут вызвать тяжелейшую клиническую картину септицемии, иногда, прежде чем появятся местные признаки инфекции.

Иногда описанная картина развивается на фоне длительно сопутствующей местной раневой инфекции, однако, и в этом случае септицемия быстро занимает главенствующую роль в клинической картине. Клиническое течение септицемии характеризуется потрясающим ознобом и быстрым повышением температуры. В течение суток температура почти постоянно удерживается в пределах 40-41^oС с одновременным значительным учащением пульса и дыхания. Только незадолго до смерти температура неожиданно снижается до нормальных показателей, в то время как пульс учащается и порой не сосчитывается (крест, образуемый кривыми температуры и частоты пульса). 

Больные становятся заторможенными и беспокойными, иногда у них возникает делирий. За короткое время резко ухудшается состояние больного до очень тяжелого. Кожа  наощупь горячая и сухая, в некоторых случаях отмечается скарлатиноподобная эритема на коже вследствие увеличения токсической проницаемости капилляров.

Иногда встречаются подкожные кровоизлияния. Раны становятся сухими, грануляции выглядят вялыми и тусклыми. Отделение раневого секрета почти полностью прекращается. Свежие раны выглядят ареактивными. Селезенка увеличивается в значительной мере и становится очень чувствительной при пальпации. Вследствие интоксикации наблюдается гемолиз эритроцитов, быстро развивается и гемолитическая желтуха. На фоне тяжелого, обусловленного интоксикацией, нарушения кровообращения в течение 1-2 суток может наступить смерть. Чрезвычайно редко организм больного оказывается способным противостоять описанной картине генерализованной инфекции, т. е. сепсису. 

СЕПТИКОПИЕМИЯ 

(ОБЩАЯ МЕТАСТАЗИРУЮЩАЯ ИНФЕКЦИЯ, ПИЕМИЯ) 

Из свежей инфицированной раны или из любого другого острого либо хронического очага воспаления, например из желчного пузыря, гайморовых полостей, миндалин, корней зубов, гнойные возбудители (главным образом стафилококки, реже стрептококки и кишечные палочки) постепенно или в виде скопления бактерий могут поступать в кровь, инфицировать ее, т.е. вызывать бактериемию, септицемию. 

Часто мелкие внутрисосудистые кровяные сгустки, образующиеся в тромбированных сосудах в области раны, заражаются бактериями, становятся инфицированными эмболами и попадают в кровяное русло. Кровеносные сосуды при септикопиемии служат лишь транспортными путями для бактерий. Последние скоро задерживаются в капиллярах какого-либо органа (легкие, суставы, почки, периост, а у детей и подростков - костный мозг). Вследствие этого образуются новые, вторичные очаги в виде абсцессов легких, эмпием суставов, остеомиелита, множественных абсцессов почек. 

Известно, что “места поселения” микробов при этом определяются местными условиями кровоснабжения. Микробы особенно охотно “бросают якорь” на травмированных, с поврежденной жизнеспособностью участках ткани (место наименьшего сопротивления). 

Клиническая картина и в этих случаях характеризуется потрясающей лихорадкой. Высокая температура (от 4О до 41^оС), однако, имеет утренние ремиссии до 3 – 4^оС, так что формируется совершенно определенная кривая температуры. Пульс малый, мягкий, частота дыхания и пульса существенно возрастает. Общее состояние больных тяжелое, они жалуются на головные боли и боли в суставах, выглядят оцепеневшими. Кожа горячая наощупь, сухая. Часто обнаруживаются увеличение селезенки, анемия и желтуха. Нередко возникает токсический понос. 

Течение заболевания. Метастазами гнойной инфекции обычно поражаются жизненно важные органы (например, головной мозг), что может быстро привести к смертельному исходу. Иногда течение сепсиса приобретает хронический характер, заболевание тянется неделями и месяцами. В этом случае постоянно образуются все новые вторичные метастатические абсцессы. 

В отечественной литературе обе формы генерализованной инфекции объединяют термином “сепсис”. Это оправдано, так как септикопиемия и септицемия нередко трудно различимы, и могут переходить одна в другую. 

Сепсис по сути дела является одним из наиболее опасных звеньев в развитии и течении различных форм хирургической инфекции. Однако было бы ошибкой все тяжелые формы хирургической инфекции рассматривать как сепсис. Сепсис представляет собой тяжелую генерализованную инфекцию, развившуюся из первичного местного очага (инфицированные раны острые и хронические гнойные заболевания) на фоне предшествующего или остро возникшего ослабления защитных механизмов (реактивности) организма и протекающую с резким угнетением (недостаточностью) функции ряда жизненно важных органов и систем. Эти критерии диагностики сепсиса вытекают из клинической картины его тяжелых форм. Фазы развития сепсиса можно представить схематически:

1. Местный очаг инфекции 

2. Гнойно-резорбтивная лихорадка → Выздоровление 

3.Септицемия →Выздоровление

4. Септикопиемия→ Выздоровление 

5. Хронический сепсис →Выздоровление 

↓

Смертельный  исход

В связи с таким подходом к пониманию генерализованной инфекции при последующем изложении материала целесообаразно пользоваться термином “сепсис”. 

Место внедрения инфекции в организм называют входными воротами. Инфекция чаще всего проникает через поврежденные кожные покровы, поврежденные слизистые оболочки. Воспаление, возникшее на месте внедрения инфекции, называют первичным очагом. Чаще всего - это раны (огнестрельные, травматические, операционные) и островозникшие гнойные очаги (карбункулы, фурункулы, абсцессы, флегмоны, остеомиелит и др.), реже - эндогенная инфекция (тонзиллит, гайморит, гранулема зуба и т.д.).

 Различают первичный и вторичный сепсис. Первичный, или криптогенный, сепсис развивается при отсутствии видимого гнойного очага. Происхождение и источник сепсиса остаются не совсем ясными (миндалины, дремлющая инфекция). Вторичным называют сепсис, развивающийся на фоне первичного гнойного очага (гнойника, раны и т. д.). 

В зависимости от локализации первичного очага принято различать хирургический, гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный и другие виды сепсиса. 

Хирургическая инфекция возникает и существует вначале как местный гнойный процесс, затем, при неблагоприятном течении, высокой концентрации микробов в тканях очага возможно развитие общих проявлений инфекции в виде гнойно-резорбтивной лихорадки (повышение температуры более 38^оС, озноб, интоксикация, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

Посевы крови обычно остаются стерильными, иногда бывает бактериемия. Указанные явления объясняются резорбцией из очага поражения токсических продуктов жизнедеятельности микробов, распада собственных тканей в ране. В ближайшие дни (7-10 суток) после радикальной хирургической обработки гнойного очага, если убраны участки некроза, вскрыты затеки и карманы, общие проявления инфекции обычно проходят. В тех случаях, когда общие проявления не ликвидируются  в указанные сроки и наблюдается кратковременная бактериемия, следует считать, что у больного возникла начальная фаза сепсиса. Интенсивное лечение (местное и общее) в этой фазе обычно позволяет ликвидировать сепсис в течение 10 - 15 дней. 

Повторные посевы крови в таких случаях оказываются стерильными. Если, несмотря на интенсивное лечение, сохраняются явления интоксикации и повторные посевы крови дают положительный результат (при отсутствии метастатических пиемических очагов), заболевание переходит в следующую фазу - септицемию. Клинические явления в этот период объясняются главным образом интоксикацией микробными токсинами и продуктами распада тканей в гнойном очаге, дистрофическими изменениями внутренних органов, нарушением метаболизма. 

Септикопиемия, помимо перечисленных выше симптомов интоксикации, характеризуется угнетением функции ретикулоэндотелиальной системы, неспособностью ее элиминировать микробы, появлением метастатических гнойников в результате переноса бактерий гематогенным путем из первичного очага в различные органы и ткани. 

Таким образом, септицемия является преимущественно токсической фазой сепсиса, в основе которой лежит интоксикация организма микробными токсинами, продуктами распада микробных тел и пораженных тканей. При септикопиемии к интоксикации присоединяется образование пиемических, вторичных очагов. 

В зависимости от клинического течения сепсиса следует различать:

0. молниеносный сепсис,

1. септический шок,

2. острый,

3. подострый

4. хронический рецидивирующий сепсис. 

Под молниеносным сепсисом подразумевается такая его форма, при которой клиническая картина заболевания с самого начала развивается бурно и в течение 1 - 3 сут. от момента возникновения инфекции приводит к смертельному исходу. 

Септический шок - тяжелая, бурно протекающая фаза течения сепсиса, развивающаяся вследствие интоксикации организма при наличии очага гнойной инфекции. В отличие от молниеносной формы септический шок может возникнуть в любой момент течения сепсиса и характеризуется тяжелыми нарушениями свертывающей системы крови и функции внутренних органов. 

Острый сепсис - наиболее часто встречающаяся форма; характеризуется быстрым появлением выраженной клинической картины заболевания, которая, однако, не имеет столь катастрофического, стремительно развивающегося характера, как септический шок или молниеносный сепсис. 

Переход острого сепсиса в подострый четко определить трудно. Это можно сделать только по клиническим данным, когда острые явления (высокая лихорадка, интоксикация и т. д.) затихают, а выздоровление еще не наступило. О подостром сепсисе можно говорить через 2 - 3 месяца от начала заболевания.