Местные симптомы

Боли. Наиболее ранним и постоянным признаком анаэробной инфекции являются боли в ране. Больные чаще всего жалуются на ощущение чувства распирания

или выраженного сдавления в области раны. Постепенно они усиливаются по мере нарастания отека и повышенного газообразования в пораженных и пограничных тканях. Боли становятся интенсивными, носят постоянный характер, плохо поддаются действию даже наркотических анальгетиков. Часто боли локализуются по ходу сосудисто нервного пучка.

Внешний вид раны. Выделяют три формы анаэробной инфекции.

1. Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит). Считается классической формой.

2. Преимущественное поражение подкожной клетчатки и соединительной ткани (клостридиальный целлюлит). Это отечнотоксичная форма.

3. Смешанная форма. Одинаково вовлечены все виды тканей.

В зависимости от формы местные изменения несколько отличаются.

Внешний вид раны очень быстро изменяется при любой из вышеперечисленных форм.

При развитии анаэробного миозита ткани ее приобретают безжизненный вид, покрыты грязно-серым налетом, отделяемого не много, оно серозно геморрагического характера. Из раны выбухают тусклые, восковидные, лишенные эластичности мышцы. В дальнейшем они приобретают вид вареного мяса. В центре раны выраженный миолиз. При захвате инструментом мышцы распадаются. В жировой клетчатке и мышцах отмечается скопление газа. Края раны отечны.

В случае развития клостридиального целлюлита на первое место в клинической картине выступает быстро прогрессирующий отек тканей. Кожа напряжена, блестит, обескровлена, при дальнейшем развитии патологического процесса появляются пятна бронзового или бронзо-зеленовато-голубого цвета. Появляются участки отслойки эпидермиса с образованием пузырей, наполненных желтоватой или коричневатой жидкостью. Отек нарастает быстро, охватывая сегмент

конечности, кожа растягивается, складки сглаживаются. Выявляется положительный симптом Мельникова или симптом лигатуры (шелковая нить, завязанная вокруг конечности вблизи раны через 1,5-2 часа, вследствие нарастающего отека, погружается в кожу). Если рана была зашита наглухо, то швы “врезаются”. О наличии отека свидетельствует углубления у корня волос. Мышцы при данной форме выглядят жизнеспособными.

Клостридиальный миозит встречается реже, чем клостридиальный целлюлит.

Наличие газа в тканях является частым, но не обязательным симптомом. Газообразование начинается в глубоких слоях тканей, поэтому его трудно определить в начальном периоде. В дальнейшем он распространяется по рыхлой соединительной и жировой прослойке, скапливается в жировой клетчатке и мышцах. Распространение в ткани происходит довольно быстро, через несколько часов он может определяться в участках тела, далеко расположенных от зоны раны.

Наличие газа в тканях определяют пальпаторно. Появляется симптом крепитации, при надавливании на ее края выделяются пузырьки газа.

Могут выявляться симптомы лезвия бритвы, шпателя, пробки шампанского.

Симптом лезвия бритвы. При бритье кожи вокруг раны слышны металлические звуки.Симптом шпателя. При постукивании шпателем слышен характерный тимпанит.

Симптом пробки шампанского. В результате скопления газа в ране при извлечении из неё тампона слышен хлопающий звук. Если патологический процесс сопровождается преимущественным газообразованием в тканях, а межтканевой жидкости почти нет, ткани остаются «сухими». Они пропитываются пузырьками газа, выделяющимися наружу с шипением. По образному выражению А.Д.

Павловского «ткани кипят под ножом, как крутой кипяток».

Выше отмечалось, что отделяемое из раны обычно скудное, сукровичного характера, но может быть и грязно-бурым, желеобразным.Изменение экссудата - уменьшение его, сухость тканей - является неблагоприятным прогностическим признаком. Увеличение количества отделяемого серозного характера указывает на стихание процесса. В случае присоединения вторичной гнойной инфекции отд еляемое становится гнойным. Края раны становятся гиперемированными. В слу-

чае присоединения гнилостной инфекции появляется запах разлагающихся тканей.

Анаэробная клостридиальная инфекция может протекать в виде ограниченной газовой флегмоны, распространенной газовой флегмоны и газовой гангрены. При развитии газовой гангрены конечность бледная с голубоватым или коричневым отеком. Объем пораженной конечности в 3-4 раза больше здоровой за счет выраженного отека. На коже пузыри с геморрагическим или бурым содержимым. На ощупь конечность холодная, чувствительность в дистальных о тделах и пуль-

сация сосудов отсутствуют, нарушены активные движения в суставах. Для локализованного процесса характерно медленное прогрессирование патологического процесса (медленно прогрессирующая форма). Инфекция развивается постепенно, боль мало выражена, интоксикация умеренная. При распространенных формах патологические изменения и интоксикация нарастают быстро (быстро прогрессирующая форма).

Диагностика анаэробной инфекции мягких тканей основывается в первую очередь на определении клинических симптомов.

К признакам, позволяющим заподозрить развитие газовой гангрены уже в ранние сроки, относятся: расположение патологического очага в специфических для него местах (обычно зоны мышечных массивов), боль, высокая температура тела, увеличение объема конечнос ти. Сочетание таких симптомов, служит показанием к немедленной ревизии раны. В дальнейшем отмечается появление и нарастание вышеописанных местных и общих симптомов.

Из инструментальных методов исследования можно применять рентгенографию. При эмфизематозной форме выявляется скопление газа в тканях.

С целью уточнения диагноза применяются бактериологические исследования. Самым быстрым и довольно достоверным является микроскопия мазков отпечатков.

Лечение

Лечение анаэробной инфекции является трудной задачей. Весь лечебный комплекс должен включать следующие компоненты: 1)своевременное и адекватное оперативное вмешательство, обеспечивающее санацию раневого очага; 2) применение антибактериальных средств ;3)нейтрализация действия циркулирующих токсинов; 4) стимуляция защитных реакций организма больного; 5) коррекция развивающихся нарушений функций органов и систем.

Методы оперативного лечения

При выполнении операции применяют следующие виды оперативных пособий:

широкое рассечение пораженных тканей;

иссечение пораженных тканей;

ампутация (экзартикуляция) конечности.

Показаниями к ампутации являются:

1. нежизнеспособность сегмента конечности, пораженного

анаэробным процессом;

2. крайне тяжелое состояние больного.

Техника ампутаций при анаэробной клостридиальной инфекции имеет некоторые особенности. Они заключаются в следующем:

1. разрез кожи производят выше визуально определяемой зоны жизнеспособных тканей;

2. в случаях отека или скопления газа в тканях выше уровня ампутации производят рассечение тканей с вскрытием фасциальных футляров;

3. швы на культю не накладываются.

Консервативное лечение

Массивная инфузионно-трансфузионная терапия, до 4 л жидкости в сутки (по-

лиионные растворы, кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия, препараты, улучшающие микроциркуляцию, растворы глюкозы, белковые растворы). Эффективными средствами являются методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, УФО крови).

Антибактериальная терапия

Эффективны антибиотики цефотаксим, тиенам, аугментин.

Антибактериальные препараты необходимо назначать сразу с момента установления диагноза анаэробной инфекции и применять в максимально допустимых дозах.

Гипербарическая оксигенация

ПРОФИЛАКТИКА АНАЭРОБНОЙ КЛОСТРИДИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

Комплексная профилактика анаэробной инфекции ран включает

следующие мероприятия:

предупреждение и лечение травматического шока, анемии;

ранняя хирургическая обработка открытых повреждений с широким дренированием ран с помощью активных и проточно-промывных дренажей;

применение антибиотиков;

введение противогангренозных сывороток.

Введение противогангренозных сывороток.

Является методом специфической профилактики. Вводится поливалентная противогангренозная сыворотка в профилактической дозе (30 000 АЕ по 10 000 АЕ против основных возбудителей инфекции - Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum) внутримышечно.

Санитарно-гигиенический режим в отделении и палате

для больных с анаэробной инфекцией

Обязательным элементом лечения больных с анаэробной клостридиальной инфекции является строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических мероприятий. Они основаны на том, что основной путь передачи возбудителей контактный. В случае госпитализации в отделение или развитии у уже находящегося в стационаре больного анаэробной клостридиальной инфекции необходимо выполнить ряд организационный мероприятий. В первую очередь больной должен быть изолирован. О случае в кратчайшие сроки сообщается администрации лечебного учреждения и в санитарно-эпидемиологическую станцию. В отделении устанавливается строжайший инфекционный режим, пре-

кращается госпитализация больных и осуществляется максимально возможная выписка на амбулаторное лечение. Санитарно-эпидемиологические мероприятия проводятся совместно и под контролем представителей санитарн-эпидемиологической станции.

Больной должен быть помещен в изолированное помещение с отдельным входом. Желательно чтобы оно имело автономную приточно-вытяжную вентиляцию. Отделка стен, потолков должна позволять проводить неоднократную механическую и химическую дезинфекцию. Она производится не реже 2 раз в день влажным способом. Для обработки используют 6 % раствор перекиси водорода и 0,5 % раствор моющего средства. Весь уборочный материал и приспособления маркируются и после использования подвергаются автоклавированию при 2 атм в течение 20 минут.

Обслуживать больного должен специально выделенный персонал, не участвующий в лечении других пациентов. Перед входом в палату медработники переодеваются в специальные халаты и бахилы, надевают клеенчатые фартуки. Весь перевязочный материал сжигается. Для выполнения хирургической обработки и перевязок выделяется отдельный инструментарий, который в дальнейшем подвергается с о-

ответствующей дезинфекции и стерилизации. Посуда, использованная больным, замачивается в 2 % растворе гидрокарбоната натрия и кипятится в течение 90 минут. После окончания лечения больного нательное и постельное белье подвергается дезинфекции в камере по режиму для споровых форм бактерий.

СТОЛБНЯК

Столбняк - специфическая форма раневой инфекции, характеризующаяся минимальными местными проявлениями и тяжелой общей интоксикацией организма с преимущественным поражением ЦНС, сопровождающиеся тоническими и клоническими судорогами. Название происходит от греческого слова tetanus - оцепенение, судорога. Столбняк всегда был неизбежным спутником войн, когда наблюдалось большое количество травм.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Возбудитель столбняка - Cl. tetani - представляет собой грамположительную споро-

образующую палочку с булавовидным утолщением на конце. Широко распространенная в природе, в пробах земли палочка столбняка обнаруживается в 20-100 % случаев. Является строгим анаэробом, высокочувствительным к кислороду. Возбудитель столбняка, благодаря способности к спорообразованию устойчив к влиянию факторов внешней среды и сохраняет жизнеспособность на протяжении многих лет в самых неблагоприятных условиях. Они могут выжить при кипячении и при сухом нагревании до 150˚С в течение 1 часа.

В организм человека возбудитель столбняка проникает через входные ворота, которыми могут стать любые повреждение кожи или слизистой оболочки (раны, ожоги, отморожения, трофическая язва, потертости). Анализ случаев заболевания показал, что основной причиной общего столбняка в мирное время (87-95 %) с нередкими смертельными исходами (35-42 %) являются мелкие, на первый взгляд совершенно “невинные” травмы - занозы, внедрение осколков стекла, порезы и загрязненные колотые раны. Чаще всего эти микротравмы располагаются на подошвенной поверхности стоп. Поэтому столбняк иногда называют болезнью “босых ног”. Для столбняка характерна сезонность, чаще случаи заболевания встречаются в летний период. Возможно проникновение возбудителя и во время родов, абортов, при нарушении правил асептики во время выполнения процедур и операций (пункции гематом, вскрытие просвета полых органов). Попадание

возбудителя в рану не всегда приводят к развитию болезни. Для развития инфекционного процесса необходимы определенные условия:

проникновение вирулентного возбудителя;

достаточное количество микроорганизмов;

наличие нежизнеспособных тканей в ране;

ишемия тканей при длительном нахождении жгута на конечности;

наличие инородных тел в ране;

запоздалая первичная обработка раны;

снижение резистентности организма;

После проникновения возбудителя в организм начинается инкубационный период. Он длится от 4 до 14 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает инфекционный процесс. Заболевание с инкубационным периодом менее 7 суток без лечения приводит к летальному исходу, а при длительности этого периода свыше 10 дней прогноз более благоприятный.

Продолжительность инкубационного периода зависит от:

вирулентности и количества столбнячной палочки, проникшей в рану;

локализации и характера раны;

иммунологической резистентности организма.

Патогенез заболевания обусловлен действием столбнячного токсина. Cl. tetani в процессе ее жизнедеятельности в тканях организма вырабатывает экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазмин и тетанолизин. Основной фракцией является тетаноспазмин. Он вызывает поражение ЦНС и судорожный синдром, чем и обуславливает основную клиническую картину. Вторая фракция – тетанолизин. Этот токсин вызывает гемолиз эритроцитов и не играет решающего значения в клиническом течении инфекции.

Тетаноспазмин - сильнейший нейротропный яд. Он, всасываясь в тканях, проникает в кровь и лимфу и распространяется по всему организму, проникая через гематоэнцефалический барьер, попадает в центральную нервную систему. Кроме того, поступая в нервные стволы, он распространяется по пери- и эндоневральным щелям, продвигаясь к двигательным центрам спинного и продолговатого мозга.

Эти структуры обладают особой чувствительностью к тетанотоксину. Тетанотоксин избирательно поражает структуры, ответственные за функцию центрального торможения, а именно вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг. Результатом такого воздействия является выпадение тормозного компонента двигательного акта, в то время как процессы возбуждения остаются на прежнем уровне активности. Имеется также специфическоие пораже-

ния высших вегетативных центров, что проявляется вегетативными расстройствами. Прямое патологическое влияние токсина на сердце, легкие, кровь, печень также играет определенную роль.

Классификация столбняка

1. По механизму проникновения микроорганизма:

раневой;послеожоговый;послеродовый;столбняк новорожденных;

послеоперационный;криптогенный (без выявленных ворот внедрения).

2. По распространенности:

общий столбняк (первично-общий, нисходящий, восходящий);

местный столбняк.

3. По клиническому течению:

острый;подострый;стертые формы.