VI. Oсобенности клинического течения острого одонтогенного остеомиелита на верхней челюсти

Основными особенностями клинического течения остеомиелита на в/ч являются: 1. Более лёгкое течение. 2. Укороченные сроки развития процесса. З. Наклонность к ограничению костных поражений. На верхней челюсти часто наблюдаются абортивные формы процесса, остемиелита редко осложняется тяжелыми флегмонами.

Анатомические предпосылки: 1. Верхняя челюсть менее компактна, чем нижняя, ее кортикальный слой тонкий о большим количеством отверстий, чтo обуславливает быстрый выход гноя под надкостницу и далее - под слизистую оболочку. 2. Верхняя челюсть исключительно хорошо васкулизирована_t причем сосуды хорошо анастомозируются. 3. Верхняя челюсть пневмотизирована в ней располагается верхнечелюстная пазуха, что обеспечивает хорошую аэрацию челюстей. Обильная часть лимфатических сосудов, отсутствие массивных мышечных слоев я замкнутых клетчаточных пространств - всё это способствует быстрому расплавлению тонкой компактной пластинки и выходу гноя из толщ тканей во внешнюю среду.

VII. Особенности клинического течения острого одонтогенного остеомиелита на нижней челюсти.

Острый одонтогенный остеомиелит н/ч отличается от аналогичного процесса на в/ч двумя основными особенностями:

I. Обычно более тяжелым клиническим течением заболевания и поражением более значительных участков кости;

2. Более частыми и разнообразными осложнениями со стороны окружающих мягких тканей.

Это объясняется тем, что на нижней челюсти имеется больше анатомических предпосылок к распрострамению нагноительного процесса в самой кости. Как известно, тело нижней челюсти состоит из двух массивных компактных пластинок /наружной и внутренней, между которыми находится губчатое вещество, что способствует распространению процесса в костной ткани и препятствует выходу гноя наружу. Главным источником кровоснабжения является нижняя альвеолярная артерия, кроме того, различные участки нижней челюсти снабжаются кровь ещё 7 артериями /М.В. Уваров/. Несмотря на это васкуляризация нижней челюсти несомненно беднее верхней из-за недостаточного анастомозирования сосудов между собой. Кроме того, наличие значительных мышечных массивов, многочисленных клетчаточных пространств, а также сложная система лимфатических пyтей - всё это определяет пути распространения нагноительных процессов в мягких тканях, окружающих нижнюю челюсть.

Дифференциальная диагностика острого периодонтита, периостита, остеомиелита /см. схему диф.диагностики в учебных комнатах/.

VШ. Кровоснабжение челюстей исследовал B.M. Уваров. На верхней челюсти он обнаружил весьма многочисленные анастомозы между большой небной и резцовой артериями, выявил богатую сосудистую сеть в межальвеолярных пространствах и в области бугра верхней челюсти, обнаружил богатую периостальную сеть в области клыковой ямки. На нижней челюсти В.М. Уваров обнаружил, что кроме нижней альвеолярной артерии в кровоснабжении принимают участие по крайней мере ещё семь крупных артерий (челюстная, крыловидного канала, поперечная лица, жевательная, челюстно-подъязычная, лицевая, язычная). Секвестры нередко обнаруживаются соответственно зонам распространения данных сосудов.

Лечение острого одонтогенного остеомиелита.

Лечение остеомиелитов челюстей в остром периодонтите должно быть направлено на создание оттока из гнойного воспалительного очага в кости и окружающих мягких тканей, проведение мероприятий по борьбе с инфекциией, на устранение нарушенных функций организма, вызванных основным заболеванием.

Хирургическое лечение

Удаление "причинного" зуба - основной и обязательный вид терапии в начальной стадий заболевания. Удаление зуба может быть отложено на несколько дней (при обязательном вскрытии околочелюстных абсцессов или флегмон и проведении интенсивной медикаментозной противовоспалительной терапии: а) При неправильном расположении нижнего третьего моляра; б) при гиперцементозе; в) при значительном сведении челюстей.

Обезболивание: местное и общее. При расшатывании интактных, соседних с "причинным" зубом, необходимо произвести лигатурное связывание или шинирование, а для контроля за состоянием пульпа - электродиагностику.

Медикаментозное лечение	1. Антибиотики в/м или в/в: в поликлинических условиях вводят в/м мономицин по 250 тыс. 2 раза в сутки или назначают внутрь олеандомицин по 250 тыс 6 paз в сутки, эритромицин по 250 тыс. 6 paз в сутки. Через два дня после затихания общих и местных явлений разовые дозы антибиотиков снижают на половину, не уменьшая частоты его введения.
После определения вида микрофлоры назначают внутрь антибиотики направленного действия. 2. сульфаниламидные препараты: - стрептоцид 0,5 (схема: 1й день – 2 гр., затем по 1 гр. в сутки); сульфапиридазин 0,5 (схема: 1й день – 1 гр. в последующие дни по 0,5 гр., курсы 5-7 дней). Рекомендуется обильное питьё. 3. десенсибилизирующие средства: а) хлористый кальций 10% по 1 ст. ложки в день после еды или по 10,0 мл. в/в. б) антигистаминные препараты: димедрол 0,05 по 3 раза в день во время еды и др. 4. обще укрепляющие: а) переливание дробных доз крови (50,0 мл., 75,0 мл., 1000,0) б) витамины С и группы В 5. Антистафилококковый гамма-глобулин в/м и гипериммунная антистафилококковая плазма в/в. 6. Сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин и др.)
Физиотерапевтическое лечение	Назначают на 2-3 день после удаления зуба и вскрытия гнойного очага (УВЧ, УФО).
Лечение хронического остеомиелита	Общеукрепляющее и секвестрэктомия. Сроки секвестрэктомии: на в/челюсти через 3-4 недели от начала заболевания, на н/ч через 5-8 и более.

Доступы: внутриротовой – при остеомиелите верхней челюсти, внеротовой – при остеомиелите угла и тела нижней челюсти.

Методика операций секвестрэктомии: под обезболиванием рассекают секвестральную коробку. Крупные секвестры извлекают пинцетом, мелкие секвестры и грануляции, содержащиеся в полости, удаляют при выскабливании её острой ложечкой. Выскабливают свищевые ходы.

При небольших полостях и при наличии уверенности в удалении всех некротизированных тканей, раны после секвестрэктомии обычно зашивают наглухо. При небольших полостях и отсутствии убеждённости в полном удалении секвестров полости рыхло тампонируют йодоформными тампонами. По мере заполнения полости грануляциями тампон подтягивают и меняют каждые 4-5 дней.

Физиотерапия: Электрофорез с йодистым калием, хлористым кальцием, 2% раствором сульфата меди или цинка. После секвестрэктомии – парафин, озокерит.

Составили: ассистент Фефилова В.Н.

доцент Минин Е.А.