Кафедральные тесты.

1. При хронических гепатитах с выраженными клиническими проявлениями характерно наличие следующих синдромы,КРОМЕ:

А) Диспепсического, Б) Геморрагического, В) Гиперспленизма, Г) Болевого, Д) Тромбоэмболического.

2. Средняя степень активности хронического гепатита диагностируется при увеличении уровня активности АЛТ:

А) Менее 3–х норм, Б) От 3–х до 10 норм, В) Более 10 норм, Г) При всех приведенных уровнях, Д) Ни при одном из приведенных уровней.

3. Укажите оптимальное сочетание препаратов для проведения базисного лечения пациентов с аутоиммунным гепатитом:

А) Кортикостероиды + интерферон, Б) Цитостатики + интерферон, В) Кортикостероиды + цитостатики, Г) Урсодезоксихолиевая кислота + кортикостероиды, Д) Все сочетания равнозначны.

Правильные ответы

1	2	3
Д	Б	В

Задача

Больной 27 лет поступил с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, на тупые длительные боли в правом подреберье, периодически появляющеюся легкую желтушность склер и субфебрилитет, снижение аппетита. Болен около 5 лет, после перенесенного вирусного гепатита В. Заболевание имеет волнообразное течение, обострения связаны с переутомлением, погрешностями в диете.

Объективно: Общее состояние удовлетворительно. Легкая иктеричность склер. Со стороны сердца и легких – без особенностей. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотная, край гладкий. Отеков нет. Общий анализ крови и мочибез изменений. Билирубин – общий – 35,4 ммоль/л, прямой – 5 ммоль/л, непрямой – 31,4 ммоль/л, АСТ – 84 МЕ/л, АЛТ – 90 МЕ/л.

Вопросы:

1. Ваш вероятный диагноз?

2. Какие клинические и биохимические синдромы выявлены?

3. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

4. Тактика лечения?

Ответы:

1. Хронический активный вирусный гепатит В, минимальной активности (поскольку уровень трансаминаз не превышает 3 кратно верхнюю границу нормы), рецидивирующее течение.

2. Общие клинические синдромы: астено-невротический, болевой, диспепсический, специфические клинические синдромы: холестатический, гепатомегалии; лабораторные - холестатический и цитолитический.

3. Маркеры гепатитов с определением степени виремии:HBsAg , HBeAg , HBc класса IgM , ДНК – HBV, anti-HDVIgM, HDV-РНК, anti-HDVIgG, anti-HCVcoreIgM, HCV-PНК, РНК-HGV, ДНК-TTV;

ЛДГ, альдолазы, железо крови;ЩФ, ГГТП, холестерин и -липопротеиды, протеинограмма, СРП, коагулограмма или протромбин и фибриноген, проба с бромсульфалеином (БСФ) или бенгальским розовым, меченным J¹³¹; для исключения аутоиммунного гепатита - кровь на LE–клетки, неспецифические антитела к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям, титра комплемента, бласттрансформации лимфоцитов и реакцию торможения миграции лейкоцитов, антитела к тканевым и клеточным антигенам.

4. Полноценная диета (стол N5) с содержание 100-120 г белка, 80-100 г жиров, 400-500 г углеводов.

При выявлении стадии репликации вируса - α-интерферон 10 млн. ЕД п/к 3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев + ламивудин 100 мг внутрь ежедневно в течение 1-4 лет. Перед введением интерферона для предупреждения развития гриппоподобного синдрома дать 1 таб. парацетамола.

Возможно сочетание противовирусной терапии с системной энзимотерапией, что снизит побочные эффекты базисной терапии: вобэнзим 3 таб. 3 раза в день первые 3 дня, затем 5-7 таб. 3 раза в день - 3-6 месяцев.

Поскольку уровень трансаминаз у больного повышен, предварительная терапия преднизолоном не требуется.

Гепатопротекторы на 2-3 месяца: эссенциале 6-8 капсул в день (фосфоглив, гептрал и др.).

Гипербарическая оксигенация - 10-15 сеансов.

В результате изучения учебных вопросов студент должен

Знать:

– определение гепатита

– этиологию

– патогенез

– классификацию

– клинику

– критерии диагностики

– группы риска

– лечение

– показаниями и противопоказаниями к противовирусной терапии

– показания к консультации смежных специалистов

– показания к пункции печени

- профилактику

- прогноз

Уметь:

- заподозрить наличие гепатита у конкретного больного на основании проведённого опроса и осмотра;

- составить план обследования при подозрении на наличие гепатита;

- дать клиническую интерпретацию полученным лабораторным и инструментальным данным;

- сформировать сводку патологических данных;

- сформулировать развёрнутый клинический диагноз;

- составить план лечения для конкретного больного;

- осуществлять клинико-лабораторный контроль эффективности лечения;

- провести грамотные профилактические мероприятия с учётом группы риска;

- составить схему амбулаторного наблюдения и реабилитации после выписки из стационара конкретному больному;

- составить перечень советов для больного по рациональному образу жизни и осуществлению профилактических мер.

Владеть

- навыкамцеленаправленного опроса (выявление факторов риска, приводящих к развитию гепатитов),

-навыками объективного осмотра (определения малых печеночных знаков: микроангиоэктазий на лице, в зоне декольте, пальмарной эритемы, гинекомастии, кровоточивости из десен, носа, образование синяков и др., печеночных звездочек, контрактур Дюпюитрена и др.,выявления желтушности кожных покровов, склер, слизистых полости рта, осмотра и пальпация живота («голова медузы», гепато- и спленомегалия, асцит),

- навыками оценка степени активности процесса, уровня виремии (при вирусных гепатитах)

- навыками составления плана обследования при подозрении на наличие вирусного гепатита;

- навыкамиинтерпретации УЗИ ОБП при хронических гепатитах (диффузные изменения в печени, гепатомегалия, жировой гепатоз)

- навыкамиинтерпретацииФГДС для исключения цирроза печени (варикозное расширение вен пищевода)

- навыками формулировки развёрнутого клинического диагноза хронических вирусных гепатитов в фазе репликации и интеграции;

- навыками составления плана лечения больных с типичной клинической картиной вирусных гепатитов;

- навыками составления диетических рекомендаций для больных с вирусными и алкогольным гепатитами.

АННОТАЦИЯ

Хроническийвирусный гепатит – это воспалительный дистрофически-пролиферативный процесс в печени, генетически детерминированный дефицитом клеточного и макрофагеального звеньев иммунитета, длительно протекающий (более 6 месяцев), клинически проявляющийся астеновегетативным и диспептическим синдромами, стойкой гепатоспленомегалией, нарушением функции печени, гиперферментемией и диспротеинемией.

Хронический гепатит — это не единая нозологическая форма, а синдром. Для практикующих врачей это означает, что важные данные гистологического исследования должны дополняться другими характеристиками синдрома хронического гепатита (прежде всего результатами серологических, вирусологических и иммунологических исследований).

Классификация хронических гепатитов

В соответствии с решением Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994) предлагается выделять следующие хронические гепатиты: