Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Ставропольская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии

Хроническая обструктивная болезнь легких

Учебно-методические указания для студентов 4 курса лечебного факультета

по подготовке к практическим занятиям по факультетской терапии

г. Ставрополь, 2011 г

Тема «Хроническая обструктивная болезнь легких».

Занятие №2.

Место проведения занятия:

терапевтическое отделение 3-й городской больницы

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Определение и этиопатогенез хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

2. Эпидемиология ХОБЛ. Роль факторов риска в развитии заболевания.

3. Современная классификация ХОБЛ.

4. Клинические особенности различных форм ХОБЛ.

5. Современные методы диагностики ХОБЛ, план обследования больного с ХОБЛ.

6. Тактика ведения больных с ХОБЛ, схемы медикаментозной терапии с учетом стадии заболевания.

7. Осложнения ХОБЛ: клиника, лечение, прогноз.

8. Принципы профилактики ХОБЛ.

Литература основная:

1. Внутренние болезни. Учебник для студентов мед. ВУЗов в 2-х томах. Под ред. А.И. Мартынова, Н.А.Мухина, В.С. Моисеева. М., 2001

2. Внутренние болезни. Учебник для студентов мед. ВУЗов под ред. С.И.Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхто. М., 2001

3. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. – М., 1999.

4. Методическая разработка кафедры по теме занятия

Литература дополнительная:

1. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. М, ГЭОТАР, 2007

2. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. М., ГЭОТАР, 2007

3. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. 2011

4. Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких (Global initiative for chronic Obstructive pulmonary Disease) — Москва: Атмосфера, 2003. — 96 с.

Вопросы и задания для самоконтроля:

1. Определение ХОБЛ. Классификация.

2. Этиология, патогенез, клинические особенности разных форм ХОБЛ.

3. Диагностика и дифференциальная диагностика ХОБЛ.

4. Осложнения ХОБЛ. Прогноз.

5. Формулировка клинического диагноза.

6. Лечение ХОБЛ.

Тестовый контроль

1. Заболеванию хронической обструктивной болезнью легких в большей степени подвержены:

А) Горожане; Б) Мужчины; В) Лица в возрасте старше 50 лет; Г) Курильщики; Д) Все выше указанные категории.

2. Пикфлоуметрия позволяет определить следующие показатели:

А) ЖЕЛ; Б) максимальная скорость воздушного потока на выдохе; В) объем форсированного выдоха за 1 секунду; Г) индекс Тиффно; Д) минутный объем дыхания

3. Этиотропное лечение при хронической обструктивной болезни легких в стадию обострения направлено на:

А) Улучшение дренирования бронхов; Б) Борьба с легочной гипертензией; В) Санацию бронхиального дерева; Г) Улучшение легочной вентиляции; Д) Борьба с правожелудочковой недостаточностью.

Правильные ответы

1	2	3
Д	Б	В

Ситуационные задания

Задача

Больной О., пенсионер. Поступил в терапевтическое отделение с жалобами на одышку при незначительной нагрузке, переходе из теплого помещения в холодное, кашель со слизисто-гнойной мокротой, общую слабость, потливость, беспокойный сон из-за кашля, повышение температуры тела до 37,4 С. Кашель беспокоит с 18 лет. До 40-летнего возраста кашель был неинтенсивный, с небольшим количеством слизистой мокроты. Не лечился, связывал заболевание с курением. Однако, за последние годы самочувствие ухудшилось: появилась одышка (сначала при интенсивной физической нагрузке, а затем и при обычной), усилился кашель.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы повышенной влажности. Одышка (ЧДД 22 в минуту) преимущественно экспираторного характера. Грудная клетка бочкообразная. Экскурсия нижнего края ограничена до 3-4 см, нижняя граница опущена на 3 см. Бронхофония и голосовое дрожание одинаковые с обеих сторон. Над всеми легочным полям выслушивается везикулярное дыхание, сухие свистящие и жужжащие хрипы. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс 86 в минуту, АД=120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте

2. Составьте план обследования

3. Составьте план лечения

Ответ:

1. Хроническая обструктивная болезнь легких, обострение. Эмфизема легких, пневмосклероз. Дыхательная недостаточность II ст.

2. ОАК, ОАМ, ЭКГ, БАК: СРБ, фибриноген; общий анализ мокроты, посев мокроты с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам; исследование мокроты на БК и АК; исследование функции внешнего дыхания: спирометрия, пикфлоуметрия, пневмотахометрия

3. Бронходилататоры, антибиотики, отхаркивающие препараты

В результате изучения учебных вопросов студент должен

Знать:

– определение ХОБЛ,

–этиологию,

–патогенез,

–классификацию,

–критерии диагностики,

–клинику,

–диагностику,

–группы риска,

–лечение,

–показания к консультации специалистов,

–показания к хирургическому лечению,

–профилактику,

–прогноз

Уметь:

–заподозрить наличие ХОБЛ у конкретного больного на основании проведенного опроса и осмотра в типичных клинических случаях;

–дать клиническую интерпретацию полученным лабораторным и инструментальным данным;

–сформировать сводку патологических данных;

–сформулировать развернутый клинический диагноз;

–осуществлять клинико-лабораторный контроль эффективности лечения;

–провести грамотные профилактические мероприятия с учетом группы риска;

–составить схему амбулаторного наблюдения и реабилитации после выписки из стационара конкретному больному;

–составить перечень советов для больного по рациональному образу жизни и осуществлению практических мер

Владеть:

–составлением плана обследования для подтверждения подозрения на ХОБЛ;

–формулировкой развернутого клинического диагноза ХОБЛ;

–составлением плана лечения больного с типичной клиникой ХОБЛ.

Аннотация

Хроническая обструктивная болезнь легких - заболевание с преимуществен­ным поражением дистальных отделов ды­хательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, ограничени­ем воздушного потока и развитием непол­ностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной воспалительной реакцией в ответ на воз­действие патогенных газов или частиц. Болезнь развивается у предрасположен­ных лиц и проявляется кашлем, отделе­нием мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий ха­рактер с исходом в хроническую ды­хательную недостаточность и лёгочное сердце.

Эпидемиология

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой одну из ведущих причин смертности в мире. По данным ВОЗ, распространённость ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34:1000, среди женщин — 7,33:1000. В России насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ (официальные данные МЗ РФ), но в действительности их ко­личество может превышать 11 млн че­ловек (данные эпидемиологических ис­следований).

Этиология

Европейское Респираторное Общество приводит следующую классификацию факторов риска в зависимости от их значимости:

Таблица 1

Факторы риска ХОБЛ

Вероятность значения факторов	Внешние факторы	Внутренние факторы
Установленная:	Курение Профессиональные вредности (кадмий, кремний) Загрязнение окружающего воздуха (SO2, NO2, O3)	Дефицит α1-антитрипсина
Высокая:	Профессиональные вредности Низкое социально-экономическое положение Пассивное курение в детском возрасте	Недоношенность Высокий уровень IgE Бронхиальная гиперреактивность Семейный характер заболевания
Возможная:	Аденовирусная инфекция Дефицит витамина C	Генетическая предрасположенность (группа крови A(II), отсутствие IgA)

Наиболее важной причиной развития ХОБЛ является хроническое вдыхание табачного дыма.

Курение. Главный фактор риска (80-90 % случаев). Напрямую связано с нарушением вентиляционной функции и патологическими изменениями в легких. Курение угнетает функцию альвеолярных макрофагов, разрушает легочный сурфактант, замедляет транспорт слизи, усиливает выброс лизосомальных ферментов и вызывает ряд других факторов, участвующих в патогенезе ХОБЛ. Однако случаи возникновения и прогрессирования ХОБЛ отмечаются и у некурящих лиц.

Профессиональные вредности. Наиболее вредоносные профессиональные факторы — пыли, содержащие кадмий и кремний. На первом месте по развитию ХОБЛ стоит горнодобывающая промышленность. Профессии повышенного риска развития заболевания — шахтеры, строители, контактирующие с цементом, рабочие металлургической (за счет испарений расплавленных металлов) и целлюлозно-бумажной промышленности, железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка. Курение усиливает неблагоприятное действие пыли.

Прочие факторы внешней среды: атмосферное и домашнее загрязнение воздуха.

Инфекционные заболевания дыхатель­ных путей. В последние годы большое значение в развитии ХОБЛ придаётся респираторным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перене­сённым в детском возрасте.

Генетическая предрасположенность: у некурящих лиц моложе 40 лет заболевание связывают с дефицитом α1-антитрипсина, предрасполагающим к развитию эмфиземы. Недостаточность α1- антитрипсина повышает чувствительность легочной ткани к собственным протеазам. Курение ускоряет процесс.

Патогенез

В патогенезе ХОБЛ наибольшую роль играют следующие процессы:

1) воспалительный процесс

2) дисбаланс протеиназ и антипротеиназ в легких

3) окислительный стресс

Хроническое воспаление затрагивает все отделы дыхательных путей, паренхиму и сосуды легких. Со временем воспалительный процесс разрушает легкие и ведет к необратимым патологическим изменениям. Дисбаланс ферментов и окислительный стресс могут быть следствием воспаления, действия окружающей среды или генетических факторов.

Патофизиологические изменения при ХОБЛ включают следующие патологические изменения:

-гиперсекреция слизи (вызвана стимуляцией секретирующих желез и бокаловидных клеток лейкотриенами, протеиназами и нейропептидами);

-дисфункция ресничек (реснитчатый эпителий подвергается плоскоклеточной метаплазии, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса -нарушению эвакуации мокроты из легких. Эти начальные проявления ХОБЛ могут сохраняться в течение многих лет не прогрессируя);

-бронхиальная обструкция (бронхиальная обструкция, соответствующая стадиям ХОБЛ с 1 по 4 носит необратимый характер с наличием небольшого обратимого компонента. Выделяют следующие причины бронхиальной обструкции: необратимые, связанные с ремоделированием и фиброзом дыхательных путей; обратимые: накопление клеток воспаления, слизи и экссудата плазмы в бронхах; спазм гладкой мускулатуры бронхов

Обструкция при ХОБЛ в основном формируется на уровне мелких и мельчайших бронхов.

Спазм бронхиальной гладкой мускулатуры, воспалительный процесс и гиперсекреция слизи могут формировать небольшую часть обструкции, обратимую под влиянием лечения. Воспаление и экссудация особенно важны при обострении.

Классификация

Объединя­ющим признаком всех стадий ХОБЛ яв­ляется снижение соотношения ОФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёг­ких (ФЖЕЛ), т.е. индекса Тиффно, <70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Раз­деляющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение постбронхолитического (измеренного после применения бронхолитика) показателя ОФВ1.

Стадия I. Лёгкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не заме­чать, что функция лёгких у него на­рушена. Обструктивные нарушения – ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, ОФВ1 >80% от дол­жных величин. Непостоянно наблюдают­ся хронический кашель и продукция мок­роты.

Стадия II. ХОБЛ среднетяжёлого тече­ния. Эта стадия, при которой паци­енты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обостре­нием заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50% <ОФВ1 <80% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ <70%). Отмечается уси­ление симптомов с одышкой, появляю­щейся при физической нагрузке.

Стадия III. Тяжёлое течение ХОБЛ. Ха­рактеризуется дальнейшим увеличе­нием ограничения воздушного пото­ка (ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, 30% <ОФВ1 <50% от должных величин), нарастани­ем одышки, повторяющимися обострени­ями, влияющими на качество жизни па­циента.

Стадия IV. Крайне тяжёлое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жиз­ни заметно ухудшается, а обостре­ния могут быть угрожающими для жизни. Болезнь становится причиной инвалидности. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, ОФВ1 <30% от должных величин или ОФВ1<50% от дол­жных величин при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недоста­точность: pО2 < 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или SatO2 менее 90% в сочетании (или без) рСО2 > 6,0 кПа (45 мм рт. ст.). На этой стадии возможно развитие лёгочно­го сердца.

Фазы заболевания

Обострение ХОБЛ — ухудшение самочувствия не менее двух последовательных дней, возникающее остро. Для обострения характерно усиление кашля, увеличение количества и состава отделяемой мокроты, усиление одышки. Во время обострения модифицируется терапия и добавляются другие лекарства. Промежутки между фазами обострения ХОБЛ соответственно именуются как фазы ремиссии.

Клиника

Жалобы. Выраженность жалоб зависит от стадии и фазы заболевания.

Кашель — наиболее ранний симптом, проявляю­щийся к 40—50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной ин­фекции, сначала не связываемые паци­ентом и врачом в одно заболевание. Ка­шель отмечается ежедневно или носит характер перемежающегося. Чаще на­блюдается днём, редко ночью.

Мокрота, как правило, выде­ляется в небольшом количестве утром (редко более 50 мл/сут), имеет слизис­тый характер. Гнойный характер мокро­ты и увеличение её количества — при­знаки обострения заболевания. Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что даёт основание заподоз­рить иную причину кашля (рак лёгких, ту­беркулёз и бронхоэктазы).

Одышка — кардинальный признак ХОБЛ; именно она служит тем поводом, по кото­рому основная масса больных обращает­ся к врачу. Одышка по мере прогрессирования заболевания может варьировать в очень широких пределах: от ощущения не­хватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжёлой дыхательной недо­статочности. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко де­бют заболевания может начинаться с одышки). Одышка при ХОБЛ характери­зуется: прогрессированием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке, на­растанием при ОРВИ.

Анализ факторов риска. При расспросе больного необходимо уде­лить внимание анализу факторов риска: курению (как активному, так и пассивно­му), длительному воздействию професси­ональных раздражителей (пыль, химичес­кие поллютанты, пары кислот и щелочей), атмосферному и домашнему загрязнению воздуха, генетической пред­расположенности.

Курение. Если больной курит или курил, то необходимо изучить анамнез курения (стаж) и рассчитать индекс курящего (ИК), выраженный в единицах «пачка/лет»: число выкуренных сигарет (сутки) х стаж курения (годы)/20

ИК 10 пачка/лет является достоверным фактором риска ХОБЛ. Существует и другая формула расчёта индекса куряще­го человека: количество сигарет, выкури­ваемых в течение дня, умножают на чис­ло месяцев в году, в течение которого человек курит с этой интенсивностью. Если результат превысит 120, то необхо­димо рассматривать пациента как зло­стного курильщика.

Физикальное обследование

Осмотр больного

- Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной систе­мы на разговор, движение по кабинету. Губы собраны «трубочкой», вынужден­ное положение - признаки тяжело протекающей ХОБЛ.

- Осмотр грудной клетки: её форма (де­формация, «бочкообразная», малопод­вижная при дыхании, западение межрё­берных промежутков) и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; зна­чительное расширение грудной клетки в нижних отделах - признаки тяжело протекающей ХОБЛ.

Перкуссия грудной клетки

- Коробочный перкуторный звук — признак эмфизе­мы

- Нижние границы лёгких опущены — признак эмфиземы.

Аускультативная картина

- Дыхание жё­сткое или ослабленное везикулярное в сочетании с низким стоянием диафрагмы — признаки эмфиземы

- Сухие свистя­щие хрипы", усиливающиеся при форси­рованном выдохе, в сочетании с усилен­ным выдохом — синдром обструкции.

Клинические формы ХОБЛ

У пациентов со среднетяжёлым и тяжё­лым течением заболевания можно выде­лить две клинические формы ХОБЛ- эмфизематозную (панацинарная эмфизе­ма, «розовые пыхтелыцики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие отёчники»). Основные их разли­чия приведены ниже.

Таблица 2

Клинические варианты ХОБЛ

Признак	Бронхитический тип	Эмфизематозный тип
Соотношение кашля и одышки	Превалирует кашель	Превалирует одышка
Обструкция бронхов	Выражена	Менее выражена
Гиперинфляция легких	Выражена слабо	Выражена сильно
Цианоз	Диффузный синий	Розово-серый
Легочное сердце	В раннем возрасте	В пожилом возрасте
Полицитемия	Часто	Очень редко
Кахексия	Не характерна	Часто
Летальный исход	В молодые годы	В пожилом возрасте

Выделение двух форм ХОБЛ имеет про­гностическое значение. Так, при эмфизе­матозной форме декомпенсация лёгочно­го сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ.

Характеристика типичного больного ХОБЛ: 1) курильщик; 2) среднего или по­жилого возраста; 3) страдающий одыш­кой; 4) имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам; 5) жалую­щийся на регулярные обострения брон­хита; 6) имеющий частично (слабо) обра­тимую обструкцию.

При формулировке диагноза ХОБЛ ука­зывается тяжесть течения заболевания: лёгкое течение (I стадия), среднетяжёлое течение (II стадия), тяжёлое течение (III стадия) и крайне тяжёлое течение (IV ста­дия), обострение или ремиссия заболе­вания; наличие осложнений (лёгочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения).

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Обязательные исследования при ХОБЛ

Исследование функции внешнего дыхания(ФВД). Пациенты с хрони­ческим продуктивным кашлем должны быть подвергнуты исследованию ФВД для обнаружения ограничения воздушно­го потока, даже если у них нет одышки.

Оценивают следующие основные пока­затели: ОФВ1, ФЖЕЛ и их соотноше­ние (ОФВ1/ФЖЕЛ) — снижение менее 70% является ранним диагностическим признаком ХОБЛ.

Проведение бронходилатационного те­ста. Тест проводят: 1) с β2-агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола), оценка проводится через 20-30 мин; 2) с м-холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида 80 мкг или комбина­ции бронхолитических ЛС (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг - 4 дозы): оценка проводится через 30-45 мин.

Прирост ОФВ1 рассчитывают по следу­ющей формуле:

ОФВ1 исх. (%) =ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1исх. (мл) х 100%

ОФВ1 исх.

Прирост ОФВ1 ≥15% от должного или ≥ 200 мл — положительный бронхо-дилатационный ответ.

Пикфлоуметрия. Для оценки эффектив­ности проводимой терапии врач должен рекомендовать пациенту проводить кон­троль пиковой скорости выдоха методом пикфлоуметрии.

ЭКГ: исключение кардиального генеза респираторной симптоматики, выявле­ние признаков гипертрофии правых отде­лов сердца (проявление такого ослож­нения ХОБЛ, как лёгочное сердце).

Цитология мокроты: характер воспали­тельного процесса и его выраженность, определение атипичных клеток - онко­логическая настороженность у пожилого больного, посев мокроты при обострении.

Клинический анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ при обостре­нии заболевания; полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень НЬ, низкая СОЭ, повы­шение гематокрита >47% у женщин и >52% у мужчин, повышенная вязкость крови) - признак развития гипоксемии.

Рентгенография органов грудной клетки. Первичное рентгенологическое обследование для исключения других за­болеваний, сопровождающихся аналогич­ными с ХОБЛ клиническими симптомам (рак лёгких, туберкулёз). При установлен­ном диагнозе ХОБЛ в период обострения для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др.

Дополнительные методы обследования

Бронхоскопическое исследование про­водится при необходимости дифференци­альной диагностики ХОБЛ с другими за­болеваниями, имеющими аналогичную респираторную симптоматику. К этому же исследованию (получение секрета и бактериологический его анализ) следу­ет прибегать при часто повторяющихся обострениях и неэффективности анти­бактериальной терапии.

Определение дефицита а1-антитрипси­на проводят у больного и членов его се­мьи: содержание а1-антитрипсина мене 15-20% от нормы свидетельствует о на­следственном дефиците этого фермента (гомозиготы).

Проба с физической нагрузкой прово­дится в следующих случаях: когда выра­женность одышки не соответствует сни­жению значений ОФВ1, а также для отбора больных на реабилитационные программы. Предпочтение отдаётся вы­полнению шаговой пробы - тесту с 6-минутной ходьбой, который проводит­ся в соответствии со стандартным прото­колом. Пациентам предлагают ходить по измеренному коридору в собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 мин. При этом па­циентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, но они должны возобновлять ходьбу, когда сочтут это возможным. Пациенты прекращают ходьбу при возникновении следующих симптомов: тяжёлая одышка, боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах и при сни­жении SatO2 до 86%.

ЭхоКГ проводится для выявления и оценки дисфункции правых и левых от­делов сердца и определения лёгочной гипертензии и степени её выраженности.

Дифференциальный диагноз

Бронхиальная астма - основное забо­левание, с которым необходимо диффе­ренцировать ХОБЛ.

Важную роль в дифференциальной диагностике играют данные клиники и результаты, полученные при исследовании функции внешнего дыхания. Характерным признаком, позволяющим клинические заподозрить то или иное заболевание является характер одышки. При бронхиальной астме, одышка возникает через 5-20 минут после физической нагрузки или провоцирующего раздражителя, это связно с аутоиммунным механизмом бронхиальной обструкции при астме, требуется некоторое время, чтобы произошел отек слизистой, и просвет бронхов сузился. При ХОБЛ одышка возникает непосредственно в момент начала физической нагрузки, это связано с различием механизмов нарушения легочной вентиляции.

Наиболее важным дифференциально-ди­агностическим признаком является обра­тимость бронхиальной обструкции. Изве­стно, что у больных ХОБЛ после приёма бронхолитика прирост ОФВ1 составляет менее 12% (или <200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой он, как правило, превышает 15% (или >200 мл). Примерно у 10%, больных ХОБЛ имеет­ся также и бронхиальная астма.

Другие заболевания. В ряде клинических ситуаций необходимо проводить диффе­ренциальный диагноз ХОБЛ с другими заболеваниями: хронической сердечной недостаточностью, бронхоэктазами, ту­беркулёзом, облитерирующим бронхиолитом.

Показания к консультации специалистов

Показания к направлению на консуль­тацию пульмонологом: сложные слу­чаи диагностики, уточнение стадии за­болевания, оценка эффективности проводимой терапии.

Показания к направлению на консуль­тацию оториноларингологом: исключение патологии верхних отделов дыха­тельных путей.

Лечение

Показания для госпитализации возника­ют при обострении заболевания:

- усиление клинических симптомов (на­пример, внезапное развитие одышки в покое).

- исходно тяжёлое течение ХОБЛ, в том числе у больных, длительно принимаю­щих системные ГК.

- появление новых симптомов, характе­ризующих степень выраженности дыха­тельной недостаточности и сердечной недостаточности (цианоз, периферичес­кие отёки).

- отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния на фоне лечения.

- тяжёлые сопутствующие заболевания.

- впервые возникшее нарушение сердеч­ного ритма.

- диагностические сложности.

- пожилой возраст.

- невозможность лечения в домашних условиях.

Эффективный план лечения пациентов с ХОБЛ включает 4 компонента: 1) оценка и контроль состояния; 2) снижение влияния факторов риска; 3) терапия при стабильном состоянии; 4) лечение обострений заболевания.

Цели лечения:

- Предупреждение прогрессирования болезни.

- Уменьшение симптомов.

- Повышение толерантности к физической нагрузке.

- Улучшение состояния здоровья.

- Профилактика и лечение осложнений.

- Профилактика и лечение обострений.

- Снижение смертности.

Немедикаментозное лечение. Прекра­щение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Прекра­щение курения - единственный наибо­лее эффективный метод, позволяющий сократить риск развития ХОБЛ и предот­вратить прогрессирование заболевания. Прекращение курения не приводит к нормализации функций лёгких, но позво­ляет замедлить прогрессирующее ухуд­шение ОФВ1. До настоящего времени не существует лекарственной терапии, спо­собной замедлить ухудшение функций лёгких, если больной продолжает ку­рить. У этих пациентов ЛС вызывают только субъективное улучшение и облег­чают симптоматику при тяжёлых обо­стрениях.

Медикаментозное лечение. Применение бронхорасширяющих препаратов — базисная терапия, обязательная при лечении больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы следует применять только в сочетании со средствами базисной терапии.

Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии

Стадия I: исключение факторов риска; ежегод­ная вакцинация противогриппозной вак­циной, ингаляции при необходимости одного из перечисленных ЛС: сальбутамол 200-400 мкг, фенотерол 200-400 мкг, ипратропия бромид 40 мкг, фикси­рованная комбинация фенотерола и ип­ратропия бромида — 2 дозы.

Стадии II: то же, что и для стадии I + регулярные ингаляции (ипратропия бромид 40 мкг 4 раза в сутки или тиот­ропия бромид 18 мкг 1 раз в сутки ± сал­ьметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки)+ внутрь теофиллин 0,2—0,3 г 2 раза в сутки или фиксированная комбинация фенотерол+ ипратропия бромид 2 дозы 4 раза в сутки или сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки ± внутрь теофиллин 0,2—0,3 г 2 раза в сутки; реабилитационные мероприятия.

Стадии III, IV: то же, что и для стадии II+регулярные ингаляции: беклометазон 1000—1500 мкг/сут или будесонид 800—1600 мкг/сут (или флутиказон 250—1000 мкг/сут) или фиксированная комбинация сальметерол 50 мкг + флу­тиказон 250 мкг( 1—2 дозы 2 раза в сут­ки) (или формотерол 4,5 мкг + будесо­нид 160 мкг (2—4 дозы 2 раза в сутки) при ежегодных или более частых обо­стрениях за последние 3 года и поло­жительном функциональном ответе. Эффективность лечения оценивается через 6—12 нед по бронходилатационному тесту. Реабилитационные мероприятия.

Лечение больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях

Наиболее частыми причинами обострений являются инфекция трахеобронхиального дерева и воздушные поллютанты, однако генез приблизительно одной трети обострений остается неустановленным.

Ингаляционные бронходилататоры (особенно b2-адреностимуляторы и/или м-холиноблокаторы), теофиллин и ГК при системном введении (преимущественно внутрь) эффективны при обострениях ХОБЛ.

При обострениях ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (повышение количества мокроты и/или лихорадка) пациентам показана антибактериальная терапия.

При лёгком обострении заболевания возникает необходимость увеличения дозы и/или кратности приёма бронхолитических ЛС. Если они не применялись ранее, то добавляются антихолинергические ЛС. Предпочтение отдают ингаляци­онным комбинациям бронходилатато­ров (антихолинергические ЛС + β2- агонисты короткого действия ).

При невозможности (по разным при­чинам) применения ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности возможно назначе­ние теофиллина.

При бактериальной природе обостре­ния ХОБЛ (усиление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано назначение одного из перечисленных антибиотиков: амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина).

При среднетяжёлом обострении (усиле­ние кашля, увеличение количества от­деляемой мокроты гнойного характера, одышки, повышение температуры тела, слабость и недомогание) наряду с уси­лением бронхолитической терапии тре­буется врачебная оценка клинической ситуации. При бактериальной природе обострения назначают амоксициллин/ клавуланат или цефалоспорины II поко­ления (цефуроксим) либо респиратор­ные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Длительность лече­ния антибактериальными ЛС должна быть не менее 10 дней.

Системные ГК назначают параллельно с бронхолитической терапией при снижении ОФВ1 <50% от должного в су­точной дозе 40 мг преднизолона в день или другого системного ГК в эквивален­тной дозе в течение 10 дней с последу­ющей отменой.

Лечение больных с обострением ХОБЛ в стационарных условиях

Оксигенотерапия 2—5 л/мин не менее 18 ч/сут с контролем газового состава крови через 30 мин.

Бронхолитическая терапия - повышение дозировки и кратности приёма. Растворы ипратропия броми­да 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами сальбутамола 2,5-5 мг или фенотерола 0,5-1 мг (0,5-1 мл: 10-20 капель) через 6 ч

или

фиксированная комбинация феноте­рола и антихолинергического ЛС: 2 мл (40 капель) через небулайзер с кис­лородом, затем 1,5-2 мл (30-40 ка­пель) через 6 ч в течение суток.

В/в введение метилксантинов (при необходимости). Аминофиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ

Системные ГК (в/в введение или пероральный приём).

Системные ГК внутрь 0,5 мг/кг/сут (40 мг/сут преднизолона или другого системного ГК в эквивален­тной дозе в течение 10—14 дней); при невозможности приёма внутрь — па­рентерально до 3 мг/кг/сут. После 10—14-дневного приёма преднизолона суточная доза ЛС снижается на 5 мг/сут через 4 дня до полного прекращения приёма.

Антибактериальная терапия (при при­знаках бактериальной инфекции перорально или в/в).

Неосложнённое обострение ХОБЛ: ЛС выбора: амоксициллин 0,5—1 г 3 раза в сутки (7—14 сут) внутрь. Альтернативные ЛС: амоксициллин/ клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки (внутрь в течение 7—14 сут) или: кларитромицин СР по 500 мг 1 раз в сутки или кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки или: азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки или: 500 мг в первые сутки, затем 250 мг/сут в течение 5 сут. Или: внутрь в течение 7—14 сут левофлок­сацин по 500 мг 1 раз в сутки, моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки.

Осложнённое обострение ХОБЛ, усиле­ние одышки, увеличение объёма и гной­ности мокроты, частые обострения (>4 в год), возраст >65лет, ОФВ1 <50%. ЛС выбора: внутрь в течение 7—14 сут амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки. Или: левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки, моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки. Или: в/в в те­чение 3—4 сут: цефотаксим по 1 г 3 раза в сутки, цефтриаксон по 1 —2 г 1 раз в сутки, затем внутрь в течение 4—6 сут цефуроксим 750 мг каждые 12 ч или цефиксим 400 мг каждые 24 ч или в/в в течение 3—4 сут ципрофлоксацин по 400 мг 2—3 раза в сутки, затем внутрь в течение 4—6 сут ципрофлоксацин по 400 мг 2—3 раза в сутки.

Лечение после выписки из стационара включает отказ от курения, мониторирование спи­рометрических показателей и эффектив­ности лечения.

Обучение пациента

Обучение пациента с целью побуждения к отказу от курения имеет наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ.

Для больных ХОБЛ необходимо пони­мание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, понимание собственной роли и роли врача для достижения оптималь­ного результата лечения.

Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения: отказ от курения; информация о ХОБЛ; основные подходы к терапии, специфи­ческие вопросы лечения (в частности, правильное пользование ингаляцион­ными ЛС; навыки по самоведению (пикфлоуметрия) и принятию решений во время обострения). Программы обуче­ния пациентов должны включать рас­пространение печатных материалов, об­разовательные занятия и семинары, направленные на предоставление ин­формации о заболевании и обучение больных специальным навыкам.

Прогноз

Прогноз условно неблагоприятный, заболевание является неуклонно, медленно прогрессирующим, трудоспособность по мере развития заболевания стойко утрачивается. Адекватное лечение лишь значительно замедляет развитие заболевания, вплоть до периодов стойкой ремиссии в течении нескольких лет, но не устраняет саму причину развития заболевания, и сформировавшиеся морфологические изменения.

17