Догоспитальный этап

Всех пациентов с малейшим подозрением на острый коронарный синдром следует рассматривать и вести как больных с острым коронарным синдромом до уточнения диагноза.

•На догоспитальном этапе при первом контакте с врачом (участковым, кардиологом поликлиники) следует провести клиническую оценку состояния больного, определить причину болевого синдрома, оценить индивидуальный риск.

•Необходимо вызвать бригаду скорой помощи и экстренно госпитализировать больного в лечебное учреждение, имеющее блок интенсивной терапии для кардиобольных, или хотя бы специализированное кардиоотделение.

•Желательно госпитализировать больного в медучреждение с возможностями проведения КАГ.

•Обеспечить соблюдение постельного режима.

•Ацетилсалициловая кислота показана всем больным с подозрением на острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST при отсутствии противопоказаний. Если больной раньше не принимал ацетилсалициловую кислоту, первая доза составляет 250–500 мг препарата, не покрытого оболочкой. Таблетку следует разжевать для ускорения начала действия.

•При продолжающейся боли дать нитроглицерин под язык. Его можно принимать повторно с интервалом 5 мин (до 3-х раз) при условии постоянного контроля АД. При развитии артериальной гипотензии больному следует занять горизонтальное положение и приподнять ноги.

•Дать β-адреноблокатор короткого действия внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженная артериальная гипотензия, брадикардия, тяжёлая застойная сердечная недостаточность, бронхиальная астма и т.д.). Оптимально дать больному 20–40 мг пропранолола.

•Важно выявлять и устранять факторы, способствующие усугублению ишемии, — повышение АД, сердечную недостаточность, аритмии.

При наличии данных, подтверждающих острый коронарный синдром, но при отсутствии ангинозных приступов в последние 48 ч тактика следующая:

•Направить больного на безотлагательное обследование и лечение в специализированное кардиоучреждение, но необязательно в экстренном порядке бригадой скорой медицинской помощи.

•Назначить ацетилсалициловую кислоту, если больной её не получает.

Лечение бригадой скорой медицинской помощи

•Необходимо обеспечить в/в доступ.

•Следует купировать болевой синдром. При недостаточном эффекте нитроглицерина использовать наркотические анальгетики: морфин в/в 5–10 мг. При возможности, начать в/в введение нитроглицерина под контролем АД (см. ниже «Лечение в стационаре»).

•Дать ацетилсалициловую кислоту (разжевать 250–500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если больной его ещё не принимает.

•При наличии технической возможности зарегистрировать ЭКГ.

•Ввести в/в струйно НФГ в дозе 70 ЕД/кг (не более 5000 ЕД) или НМГ (эноксапарин 1 мг/кг подкожно);

•Оценить выраженность факторов, усугубляющих ишемию: АГ, сердечную недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению.

•Ингаляция кислорода при сохраняющемся приступе.

Лечение в стационаре

Всех больных с предположительным острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST, по крайней мере первые 6–8 ч до уточнения диагноза, следует наблюдать в условиях блока интенсивного наблюдения или, при отсутствии такового, в общей реанимации. В кардиологическом блоке интенсивного наблюдения больной обычно проводит 1–2 дня, затем при стабилизации состояния его переводят в отделение.

Необходимо обеспечить следующие условия:

•строгий постельный режим;

•внутривенную линию: следует избегать пункции декомпрессируемых вен (подключичной), в связи с повышенным риском кровотечения на фоне антитромботической терапии;

•возможность ингаляции кислорода;

•постоянное ЭКГ-мониторирование (предпочтительно в 12 отведениях);

•полный комплект необходимого оборудования и медикаментов, а также квалифицированный персонал для оказания любой помощи, включая реперфузионную терапию, лечение осложнений, проведение СЛР.

Предпочтительно госпитализировать больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST в стационары, оснащённые лабораторией ангиографии.

Немедикаментозное лечение

•Обеспечение покоя (строгий постельный режим) в первые сутки.

•Отказ от курения.

•Антигиперлипидемическая диета.

Медикаментозное лечение

1. Антитромботическая терапия

•Ацетилсалициловую кислоту (кардиомагнил, тромбо асс, клопидогрел) назначают всем больным с подозрением на острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST при отсутствии противопоказаний. Рекомендуемая начальная доза препарата составляет 300 мг, поддерживающая — не менее 75 мг. Поддерживающая доза, превышающая 150 мг. Механизм действия ацетилсалициловой кислоты связан с необратимым ингибированием циклооксигеназы тромбоцитов, вследствие чего уменьшается образование тромбоксана А2 — одного из основных индукторов агрегации.

2. Антикоагулянты

Нефракционированный гепарин: антикогуляционный эффект НФГ связан с антитромбиновым действием, в меньшей степени — с подавлением фактора Ха. Начинают введение с болюса 60–80 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД, далее постоянная инфузия 12–18 ЕД/(кгЧч), но не более 1250 ЕД/ч. Обычная начальная скорость инфузии 1000 ЕД/ч. Продолжительность инфузии обычно 2–3 дня, однако допустимо более длительное введение. Лечение НФГ осуществляют под контролем АЧТВ.

•Основной побочный эффект — кровотечения. Возможны аллергические реакции, при длительном приёме — тромбоцитопения. При развитии кровотечений на фоне инфузии гепарина для нейтрализации препарата используют протамина сульфат, который вводят в/в из расчёта 1 мг протамина сульфата на 100 ЕД гепарина. Так, после внутривенного введения 5000 Ед НФГ необходимо ввести 50 мг протамина. Протамин следует вводить медленно (за 1–3 мин), он может вызывать гипотензию и брадикардию.

Низкомолекулярные гепарины (средняя молекулярная масса 4000–7000 дальтон) высокоэффективные антитромботические средства. Противосвёртывающий эффект связан в первую очередь с блокадой фактора Xa. Преимущества применения препаратов НМГ — возможность более доступного подкожного введения и отсутствие необходимости в лабораторном мониторинге. НМГ оказывает быстрое и вместе с тем пролонгированное антитромботическое действие, обычно достаточно его двукратного введения.

Эффективность в лечении острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST показана для трёх НМГ — далтепарина, эноксапарина и надропарина кальция. Важно помнить, что НМГ выделяются через почки. При почечной недостаточности концентрация НМГ резко повышается, что ведёт увеличению риска кровотечений. Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно до 8 сут. Для быстрого начала действия иногда сначала вводят в/в болюс 30 мг.

•Далтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч до 8 сут. В отдельных случаях возможно более длительное применение.

Тромболитические препараты больным с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST не показаны.