Вероятность острого коронарного синдрома без подъёма сегмента st

Высокая вероятность	Промежуточная вероятность	Низкая вероятность
Анамнез
Основная жалоба — боль или дискомфорт в грудной клетке или левой руке. Воспроизведение ранее подтверждённой стенокардии. Анамнестические указания на ИБС, включая перенесённый ИМ	Основная жалоба — боль или дискомфорт в грудной клетке или левой руке. Возраст старше 50 лет	Маловероятные ишемические симптомы
Физикальное исследование
Вновь возникшая преходящая митральная регургитация, артериальная гипотензия, влажные хрипы в лёгких	Признаки поражения внесердечных сосудов	Воспроизведение болевых ощущений при пальпации грудной клетки
ЭКГ
Новые или предположительно новые изменения в виде смещения сегмента ST (более 0,05 мВ) или инверсия зубца Т (глубиной более 0,2 мВ) в сочетании с клиническими проявлениями	Стойкие зубцы Q. Изменения сегмента ST и зубца Т, которые нельзя рассматривать как впервые возникшие	Уплощение зубца Т или его инверсия в отведения с доминирующим зубцом R, или нормальная ЭКГ
Сердечные маркёры
Повышение уровня тропонинов или MB-КФК	Норма	Норма

После установления диагноза острого коронарного синдрома следует идентифицировать группу риска развития фатального и нефатального ИМ в ближайший период. Стратификация риска основана на клинических особенностях пациента, данных лабораторных и инструментальных исследований.

Таблица 4

Стратификация риска острого коронарного синдрома

Без подъёма сегмента st

Высокий риск	Промежуточный риск	Низкий риск
Анамнез
Учащение ангинозных приступов в предшествующие 48 ч	ИМ в анамнезе, коронарное шунтирование, атеросклероз в других областях. Приём ацетилсалициловой кислоты	Нет данных
Характеристика болей
Продолжительные (более 20 мин) боли в покое	Продолжительные (более 20 мин) боли в покое, в настоящее время купированные. Стенокардия покоя (менее 20 мин) или приступы, проходящие в покое и после приёма нитроглицерина	Впервые возникшая и прогрессирующая стенокардия III или IV класса в течение 2 нед без продолжительных (более 20 мин) болей
Физикальное исследование
Отёк лёгких, вероятно связанный с ишемией, новый систолический шум S3, хрипы, артериальная гипотензия, брадикардия, тахикардия. Возраст старше 75 лет	Возраст старше 70 лет	Норма
ЭКГ
Транзиторное смещение сегмента ST более чем на 0,05 мВ. Предположительно новая блокада ножки пучка Гиса. Устойчивая ЖТ	Инверсия зубца T более чем 0,2 мВ. Патологические зубцы Q	Нормальная ЭКГ, отсутствие динамики во время приступов
Сердечные маркёры
Повышение уровня тропонина T или тропонина I выше 0,1 нг/мл	Незначительное повышение тропонина T от 0,01 до 0,1 нг/мл	Норма

В зависимости от предположительного диагноза выстраивают диагностическую и лечебную тактику:

Алгоритм обследования и лечения больных с подозрением на острый коронарный синдром.

• Больным с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST c высоким и промежуточным риском осложнений показано раннее, в течение первых суток, проведение КАГ и по возможности реваскуляризации миокарда. При отсутствии технической возможности выполнить КАГ проводят медикаментозную терапию. После стабилизации состояния тактика соответствует больным с промежуточным риском.

• У больных промежуточного риска на 3–7 сут после приступа, вызвавшего госпитализацию, при отсутствии ангинозных приступов в покое показано выполнение стресс-теста (с физической нагрузкой или фармакологического). Главная задача теста — подтверждение диагноза ИБС и оценка риска развития неблагоприятных осложнений. Если по результатам теста выявляют признаки выраженной ишемии: низкую толерантность к нагрузке, падение АД, значительные изменения на ЭКГ — рекомендуют КАГ. В дальнейшем, в зависимости от результатов КАГ, возможно проведение реваскуляризации (ТБКА или коронарного шунтирования).

• Больным с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST с низким риском осложнений (отсутствие ангинозных болей на момент госпитализации, нормальная ЭКГ, отсутствие повышения уровня маркёров повреждения миокарда в течении 12–16 ч) проводят консервативную терапию. У больных низкого риска при отсутствии рецидива ангинозных приступов и в случаях, когда диагноз неясен, оправдано раннее проведение в пределах суток нагрузочного теста для верификации диагноза и определения тактики лечения (см. выше).

1. Стандартный нагрузочный тест с регистрацией ЭКГ может быть неинформативным. У таких больных может возникнуть необходимость стресс-ЭхоКГ, нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда. Если у врача после проведённого неинвазивного обследования остаются сомнения относительно наличия у больного ИБС, показано проведение КАГ.

2. При симптомах, вызвавших госпитализацию, связанных не с ишемией миокарда, проводят детальное кардиологическое обследование и исследование других органов и систем. Такое обследование в большинстве случаев можно провести амбулаторно.

Больным высокого риска осложнений, а также при отсутствии эффекта консервативной терапии, показано безотлагательное проведение КАГ. В учреждениях, не оснащённых оборудованием для проведения КАГ, врачи должны способствовать переводу больных в специализированные клиники, обладающие всеми современными возможностями лечения ИБС. Пассивная позиция врачей — серьёзная причина высокой смертности при остром коронарном синдроме в нашей стране.

Лечение

Цели лечения:

•Восстановление/улучшение кровотока в поражённой коронарной артерии.

•Профилактика окклюзии артерии (ИМ).

•Уменьшение или устранение симптомов.

•Профилактика и лечение осложнений.

•Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни (предупреждение ИМ и ВСС).

Показания к госпитализации:

•Больные с подозрением на острый коронарный синдром с продолжающимся дискомфортом в груди в покое, нестабильностью гемодинамики, признаками недостаточности кровообращения, синкопальными состояниями, ишемическими изменениями на ЭКГ должны быть немедленно госпитализированы в кардиологические блоки интенсивной терапии.

•При высокой вероятности осложнений острого коронарного синдрома показана экстренная госпитализация в кардиологический блок интенсивной терапии.

•При промежуточной вероятности острого коронарного синдрома показана госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделение для уточнения диагноза.

•При низкой вероятности острого коронарного синдрома возможно продолжение обследования в амбулаторных условиях: нагрузочная проба, суточное ЭКГ-мониторирование, ЭхоКГ, определение уровня липидов и т.д.

Лечение больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST можно разделить на четыре этапа: догоспитальный, во время транспортировки, госпитальный, после выписки из стационара.