Инвазивные методы лечения

ТБКА используют при остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST с 1980-х гг. До применения стентов и мощных антитромботических препаратов частота осложнений была значительно выше, чем у стабильных больных. ТБКА может приводить к разрыву атеросклеротической бляшки с её тромботической окклюзией. После начала имплантации стентов и применения антагонистов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов и клопидогреля риск тромботических осложнений существенно снизился. В настоящее время не рекомендуют проводить ТБКА без стентирования у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST. Чрезвычайно важное условие проведения ТБКА у таких больных — опытный обученный персонал и большое количество выполненных процедур (оператор — более 75 процедур в год, лаборатория — более 400 в год).

Общепринятые ангиографические показания к ТБКА — 1–2 сосудистых поражений с локальными стенозами, «подходящими» для ТБКА. Однако во многих учреждениях выполняют ТБКА со стентированием при многососудистом поражении и даже при стенозе ствола левой коронарной артерии (обычно в случае противопоказаний к коронарному шунтированию).

Коронарное шунтирование у нестабильных больных сопряжено с повышенным операционным риском. Если позволяет клиническая ситуация, предпочтительно проводить коронарное шунтирование после стабилизации больного и не ранее чем через7 дней после ИМ. Следует заранее, за 5–7 дней, отменить клопидогрел. Нет необходимости в отмене ацетилсалициловой кислоты. Несмотря на увеличение риска кровотечений, более значительно уменьшается частота периоперационных ИМ. В случае проведения коронарного шунтирования на фоне приёма ацетилсалициловой кислоты необходимо располагать препаратами крови: эритроцитарной и тромбоцитарной массой.

Общепринятые ангиографические показаниями для коронарного шунтирования — поражение ствола левой коронарной артерии, трёхсосудистое поражение (особенно с множественными стенозами или диффузное). Дополнительные показания — устьевое поражение передней межжелудочковой артерии, а также другие изменения в коронарных артериях, когда проведение ТБКА технически сложно или сопряжено с высоким риском.

Прогноз

Частота развития серьёзных осложнений (смерть, ИМ, необходимость экстренной реваскуляризации) у госпитализированных больных с нестабильной стенокардией составляет 5–10% в первые 7 дней и до 15% в первые 30 дней. От 5 до 15% пациентов с нестабильной стенокардией умирают в течение первого года после развития клинических проявлений. Наибольший риск осложнений в первые два месяца после постановки диагноза. В последующем риск соответствует хронической ИБС. При своевременной диагностике и правильном лечении у 80–90% пациентов с нестабильной стенокардией болевой синдром купируется в течение 48 ч.

Ранняя реваскуляризация у больных высокого и промежуточного риска существенно улучшает прогноз больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST.