Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Ставропольская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии

ИБС: стабильная стенокардия

ОКС без подъема сегмента ST

Учебно-методические указания для студентов 4 курса лечебного факультета

по подготовке к практическим занятиям по факультетской терапии

Ставрополь, 2012

УДК

ББК

ИБС: стенокардия напряжения. ОКС без подъема сегмента ST: учебно - метод. указания для студентов 4 курса лечебного факультета по подготовке к практическим занятиям / под ред. профессора М.Е. Евсевьевой. – Ставрополь : Из-во СтГМА, 2012. - 35с.

В серии учебно-методических указаниях по различным темам представлены материалы, отражающие современные методологические особенности преподавания студентам 4-го курса лечебного факультета вопросов диагностики и лечения наиболее часто встречающихся внутренних заболеваний с позиций современных компетентностно-ориентированных принципов инновационных образовательных технологий.

Составители:

профессор Евсевьева М.Е., доцент Никулина Г.П., доцент Малыхин Ф.Т.;

ассистенты кандидаты мед. наук Барабаш И.В., Бородина Л.В.,

Горбунова С.И., Сергеева О.В., Джанибекова А.Р., Кумукова З.В и. А.В. Русиди

Техническая помощь: ассистенты Е.Н.Фурсова и А.Ф.Чимшит.

Рецензенты:

Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом СтГМА

УДК

ББК

Ставропольская государственная

медицинская академия, 2012

Тема № Стабильная стенокардия напряжения

Занятие №

Место проведения занятия:

терапевтическое отделение З-й горбольницы.

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Определение и этиопатогенез СтСт.

2. Современная классификация, группы риска и эпидемиология СтСт.

3. Клиника СтСт.

4. Современные методы диагностика СтСт, план обследования, нагрузочный

пробы.

5. Тактика ведения больных СтСт.

6. Осложнения СтСт, клиника, показания к хирургическому лечению.

7. Принципы профилактики СтСт, прогноз.

Литература основная

1. Внутренние болезни. Учебник для студентов мед. вузов в 2-х томах.

Под ред. А.И.Мартынова, Н.А Мухина, B.C. Моисеева. М,2001.

2. Внутренние болезни. Учебник для студентов мед. вузов.

3. Под ред. С.И.Рябова, В.А.Алмазова, Е.В. Шляхто. М., 2001.

2. Маколкин В.И., Овчаренко СИ. Внутренние болезни. - М., 1999.

2. Методическая разработка кафедры по теме занятия.

Литература дополнительная

1. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. М,

ГЭОТАР, 2007.

3. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. М, ГЭОТАР, 2007.

4. Федеральное руководство по использованию лекарственных препаратов. Выпуск IX. М., 2009.

5. Интернет-ресурсы: кардиосайт.

Вопросы и задания для самоконтроля

Тестовые задания:

1. У больного, страдающего язвенной болезнью желудка, в период обострения появились жалобы на отрыжку «тухлым яйцом», рвоту принятой накануне пищей. Какое осложнение вероятнее всего возникло?

А) пенетрация; Б) перфорация; В) кровотечение; Г) стеноз пилорического отдела желудка; Д) малигнизация.

2. Прямой признак язвенной болезни при рентгенологическом исследовании:

А) деформация стенки; Б) симптом «ниши»; В) гиперсекреция; Г) симптом «песочных часов», Д) гастроэзофагеальный рефлкжс.

3. Какой из перечисленных препаратов относят к блокаторам «протонного насоса»?

А) циметидин; Б) альмагель; В) омепразол; Г) пирензепин; Д) пипольфен.

Правильные ответы:

1	2	3
Г	Б	В

Ситуационные задания

Задача №1

У больного 60 лет в течение 5 лет отмечаются периодические загрудинные боли при ходьбе, при подъеме на третий этаж, иррадиирующие в левую руку, быстро проходящие при остановке или приеме нитроглице­рина. Регулярно не лечился. Курит по 10 сигарет в день. Участковым терапевтом направлен на госпитализацию в кардиологическое отделение.

Объективно рост - 170 см, масса тела - 80 кг, АД - 120/80 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС – 80 в минуту в покое.

На ЭКГ: Ритм синусовый. Полувертикальная электрическая позиция сердца. Признаки увеличения левого предсердия, гипертрофии левого желудочка. При проведении нагрузочной пробы (велоэргометрии) у пациента отмечался болевой приступ, учащение ЧСС – 110 в минуту, на ЭКГ – горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях I, aVL, V4-V6.

Лабораторные данные: общий анализ крови – норма; глюкоза крови – 4,8 ммоль/л; общий холестерин – 7,4 ммоль/л.

Вопросы:

1) Предварительный диагноз?

2) Необходимые исследования для подтверждения диагноза

3) Тактика лечения.

Ответ:

1) ИБС, стенокардия напряжения ФКII.

2) Холтеровское мониторирование ЭКГ.

3) Немедикаментозное лечение: соблюдение диеты - уменьшение потребления животных жиров, замена их на жиры растительного и морского происхождения, увеличение потребления свежих фруктов, растительной пищи, круп.

Дозированная физическая нагрузка (ходьба на свежем воздухе, бег трусцой, плавание). Продолжение физических упражнений должна составлять 30-40 мин., 4-5 раз в неделю. Прекращение курения.

Медикаментозное лечение: нитраты (кардикет 40 мг 1 раз в сутки), для купирования приступа ( нитроглицерин сублингвально 0,3 – 0,6 мг); ß-блокаторы (бисопролол 5-20 мг 1 раз в сутки); антагонисты Са⁺ ( нифедипин 30-90 мг 1 раз в сутки); антиагреганты (кардиомагнил 75 мг или аспирин-кардио 50 мг – 1раз в сутки), липидснижающие препараты (крестор 10 мг - 1раз в сутки).

В результате изучения учебных вопросов студент должен

- Знать:

– определение СтСт

– этиология

– патогенез

– классификация

– критерии диагностики

– клиника

– диагностика

– группы риска

– лечение

– показания к консультации специалистов

– показания к хирургическому лечению

– профилактикао

– прогноз

- Уметь:

- заподозрить наличие СтСт у конкретного больного на основании проведённого опроса и осмотра;

- составить план обследования для подтверждения диагноза;

- дать клиническую интерпретацию полученным лабораторным и инструментальным данным;

- сформировать сводку патологических данных;

- сформулировать развёрнутый клинический диагноз;

- составить план лечения для конкретного больного;

- осуществлять клинико-лабораторный контроль эффективности лечения;

- провести грамотные профилактические мероприятия с учётом группы риска.

- составить схему амбулаторного наблюдения и реабилитации после выписки из стационара конкретному больному;

- составить перечень советов для больного по рациональному образу жизни и осуществлению профилактических мер.

Владеть:

- составлением плана обследования для подтверждения подозрения на СтСт;

• формулировкой развёрнутого клинического диагноза СтСт;

• составлением плана лечения больного с типичной клиникой СтСт.

АННОТАЦИЯ

Стенокардия

Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Клинические проявления стенокардии выражаются острой приступообразной болью в области сердца, за грудиной с иррадиацией в левое плечо, руку, шею, челюсть. Может отмечаться атипичная иррадиация боли в правую лопатку, руку, ноги, в эпигастральную область.

Боль сопровождается чувством страха, ощущением беспокойства. Приступ стенокардии обычно непродолжительный (3–5 мин), иногда до 20 мин. Он купируется после приема нитроглицерина под язык через 1–2 мин или при прекращении физической нагрузки.

Принято выделять 4 функциональных класса стабильной стенокардии:

 • I функциональный класс — приступ возникает при интенсивной нагрузке;

 • II класс — приступ возникает при быстрой ходьбе, подъме по лестнице на высокий этаж;

 • III класс — приступ возникает при обычной ходьбе по ровному месту, подъеме на первый этаж;

 • IV класс — приступ может возникать при ходьбе в медленном темпе по ровному месту на расстоянии до 100 метров.

Этиология

Патоморфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сужения коронарных артерий. Стенокардия появляется во время ФН или стрессовых ситуаций, при наличии сужения просвета коронарной артерии, как правило, не менее чем на 50-70%. Чем больше степень стеноза коронарных артерий, тем тяжелее стенокардия. Тяжесть стенокардии зависит также от локализации и протяженности стенозов, их количества и числа пораженных артерий. Степень стеноза, особенно эксцентрического, может варьировать в зависимости от изменения тонуса гладких мышц в области атеросклеротической бляшки, что проявляется в изменениях переносимости ФН. Часто стенокардия по патогенезу является "смешанной", и наряду с органическим атеросклеротическим поражением (фиксированной коронарной обструкцией), в её возникновении имеет значение преходящее уменьшение коронарного кровотока (динамический коронарный стеноз), обычно связанного с изменениями сосудистого тонуса, спазмом, дисфункцией эндотелия. В редких случаях стенокардия может развиваться при отсутствии видимого стеноза в коронарных артериях, но в таких случаях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушение функции эндотелия коронарных сосудов.

Факторы риска

Стенокардия является клиническим проявлением атеросклероза коронарных артерий. Риск развития атеросклероза существенно увеличивается при наличии таких факторов риска (ФР) как мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия (ДЛП), АГ, табакокурение, СД, повышенная ЧСС, нарушения в системе гемостаза, низкая физическая активность, избыточная масса тела (МТ), злоупотребление алкоголем. После появления у больного признаков ИБС или другого заболевания, связанного с атеросклерозом, ФР продолжают оказывать неблагоприятное воздействие, способствуя прогрессированию болезни и ухудшая прогноз, поэтому коррекция ФР у больного должна быть составной частью тактики лечения и вторичной профилактики.

Большинство из перечисленных ФР связаны с образом жизни, одним из важнейших компонентов которого является питание. Влияние питания на развитие атеросклероза многообразно: изменение липидного спектра крови, влияние на процессы тромбообразования и т.д. Больным стенокардией, которые относятся к лицам с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф, важно рекомендовать диету, при которой следует потреблять в день менее 300 мг холестерина, более 30 г пищевой клетчатки и не более 5 г поваренной соли.

Значение повышенного АД как фактора риска сердечно-сосудистых осложнений доказано многочисленными исследованиями. По результатам исследований ГНИЦ ПМ, около 40% населения России страдают АГ, при этом 30-40% из них не знают о своем заболевании; всего десятая часть пациентов контролирует свое АД, несмотря на то, что выявить этот ФР очень просто. Многие исследования, в т.ч. выполненные в России, убедительно показали, что путем активной диагностики и регулярного лечения АГ можно существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Крупные эпидемиологические работы доказали, что между повышенным содержанием в плазме крови ОХС, ХС ЛНП и риском развития атеросклероза существует четкая положительная связь, тогда как с ХС ЛВП эта связь обратная, иными словами, ЛВП можно рассматривать как фактор антириска. В практической работе для выбора тактики лечения достаточно определения в крови концентраций ОХС, ХС ЛВП и ТГ. Коррекцию ДЛП у больных стенокардией следует проводить даже при небольших нарушениях в липидном спектре крови.

Связь курения с развитием и прогрессированием атеросклероза хорошо известна. К сожалению, курение отличается высокой распространенностью среди российских мужчин - 60-62%. Наблюдается быстрый, угрожающий рост распространенности курения среди женщин - 15-17 %, особенно молодых. Следует помнить, что совет врача прекратить курение иногда имеет решающее значение, и не стоит этим пренебрегать.

СД (инсулинозависимый - 1 типа, инсулиннезависимый - 2 типа) повышает риск развития и прогрессирования атеросклероза, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Относительный риск смерти даже у лиц с нарушением толерантности к глюкозе повышается на 30%, а у больных СД 2 типа на 80%. Для снижения риска сосудистых осложнений у больных СД необходима коррекция углеводного обмена и других ФР, в первую очередь АГ и ДЛП. Ожирение часто сочетается с повышением риска развития АГ, ГЛП, СД, подагры. Особенно неблагоприятно ожирение по андроидному типу, когда жир откладывается в области живота. Отношение ОТ/ОБ не должно быть >0,9 у мужчин и >0,85 у женщин. Для снижения избыточной МТ первостепенное значение имеют два компонента: низкокалорийная диета и повышение физической активности.

У людей, ведущих малоподвижный образ жизни, ИБС встречается в 1,5-2,4 раза чаще, чем у физически активных. При выборе программы физических упражнений для больного необходимо учитывать их вид, частоту, продолжительность и интенсивность. Дозированные физические нагрузки должны проводиться в индивидуальной зоне безопасного пульса.

В последние годы уделяется пристальное внимание изучению таких ФР развития ИБС и ее осложнений как психосоциальный стресс, иммунное воспаление (СРБ и др.), гипергомоцистеинемия, нарушения системы гемостаза (фибриноген и др.), дисфункция сосудистого эндотелия, повышенная ЧСС.

Следует учитывать семейный анамнез ССЗ, развившихся по мужской линии до 55, по женской до 65 лет и состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда - заболевания щитовидной железы, анемия, хронические инфекции.

У женщин развитию коронарной недостаточности могут способствовать преждевременная менопауза, прием контрацептивных гормональных препаратов и др.

Диагноз ишемической болезни сердца ставится на основании клинических данных и результатов дополнительных исследований. Это электрокардиограмма в покое, при физической нагрузке, векторокардиография, показатель липидного обмена, коронарография и велоэргометрия.

Велоэргометрия или тредмил (нагрузочная проба с одновременной регистрацией ЭКГ и АД). Чувствительность — 50–80%, специфичность — 80–95%. Критерий положительной нагрузочной пробы при велоэргометрии — изменения ЭКГ в виде горизонтальной депрессии сегмента ST более 1 мм продолжительностью более 0,08 с. Кроме того, при нагрузочных пробах можно выявить признаки, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом для больных со стенокардией напряжения:

- типичный болевой синдром

- депрессия сегмента ST более 2 мм

- сохранение депрессии сегмента ST более 6 мин после прекращения нагрузки

- появление депрессии сегмента ST при частоте сердечной системы (ЧСС) менее 120 в минуту

- наличие депрессии ST в нескольких отведениях, подъём сегмента ST во всех отведениях, за исключением aVR

- отсутствие подъёма АД или его снижение в ответ на физическую нагрузку

- возникновение аритмий сердца (особенно желудочковой тахикардии).

Эхокардиография в покое

Основная цель ЭхоКГ в покое - дифференциальная диагностика с некоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатии и др. Проведение ЭхоКГ целесообразно у больных с шумами сердца, клиническими или электрокардиографическими проявлениями гипертрофии миокарда ЛЖ, перенесенного ИМ, наличием сердечной недостаточности.

Внедрение тканевой допплер-эхокардиографии расширило возможности изучения диастолической функции миокарда.

Особую ценность ЭхоКГ в покое имеет для стратификации риска больных стабильной стенокардией.

Стресс-эхокардиография

Стресс-эхокардиография в настоящее время является одним из наиболее востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности. Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, является феномен ишемического каскада, заключающийся в том, что изменению сократимости миокарда предшествуют снижение кровотока, нарушение метаболизма и диастолической функции. Изменения на ЭКГ и приступ стенокардии являются завершающими компонентами каскада. Стресс-эхокардиография превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности, обладает большей чувствительностью (80-85%) и специфичностью (84-86 %) в диагностике коронарной болезни сердца.

Нагрузки, используемые при проведении методики, основаны на различных механизмах индуцирования ишемии:

• физические - вертикальная и горизонтальная велоэргометрия, бег на тредмиле, ручная эргометрия и др.

• электрическая стимуляция сердца - чреспищеводная электростимуляция предсердий

• фармакологические - с добутамином, дипиридамолом, аденозином, эргоновином, комбинированные пробы

Перспективным методом является тканевая допплер-эхокардиография, позволяющая количественно оценить региональную скорость сокращения миокарда. Количественный характер метода снижает вариабельность результатов и степень субъективности их интерпретации. Имеются данные о том, что тканевая допплер-эхокардиография может повысить прогностическое значение стресс-теста. Однако эта методика имеет ограничения, присущие рутинным доплер-эхокардиографическим методикам, связанные с углом локации миокарда.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

В основе метода лежит фракционный принцип Sapirstein, согласно которому радионуклид в процессе первой циркуляции распределяется в миокарде в количествах, пропорциональных коронарной фракции сердечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии. Тест с физической нагрузкой является более физиологичным и предпочтительным методом воспроизведения ишемии миокарда, однако могут быть использованы и фармакологические пробы.

Варианты перфузионной сцинтиграфии миокарда:

• двухмерная перфузионная сцинтиграфия миокарда;

• однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ).

Для перфузионной сцинтиграфии миокарда чаще всего используют таллий-201 и технеций-99-m.

Чувствительность и специфичность сцинтиграфии с нагрузкой составляют в среднем: 85-90 % и 70-75 % соответственно.

Показания к стресс-эхокардиографии и стресс-сцинтиграфии являются аналогичными. Выбор метода зависит от его доступности и опыта исследователей. Преимуществом стресс-эхокардиографии перед перфузионной сцинтиграфией миокарда является более высокая специфичность, возможность более точного изучения анатомии и функции сердца, более высокая доступность и меньшая стоимость, а также отсутствие облучения. Однако у 5-10 % больных не удается получить адекватное изображение.

Стресс-эхокардиография и перфузионная сцинтиграфия миокарда, являясь более затратными по сравнению с ЭКГ с нагрузкой, имеют важное значение при обследовании больных с низкой вероятностью наличия коронарной болезни сердца, прежде всего женщин, при неоднозначных результатах ЭКГ с нагрузкой, при выборе артерии для реваскуляризации миокарда и оценки ишемии после реваскуляризации.