Осложнения

Инфекционный эндокардит. Поражаются створки и корень аорты, приводя к острой или подострой аортальной недостаточности. Изредка массивные вегетации (Candidaspp., Haemophilus parainfluenzae) увеличивают имеющуюся обструкцию и иногда даже вызывают "острый" аортальный стеноз.

Эмболии. Вегетации (при эндокардите) и отложения кальция (при изолированном обызвествлении) иногда становятся источником эмболий (чаще всего - коронарных, почечных и церебральных артерий), однако однократная эмболия сама по себе не является показанием к протезированию аортального клапана.

Аритмии. Возникают, как правило, уже в поздней стадии заболевания, когда происходит увеличение левого предсердия. Сочетание аортального порока с митральным увеличивает риск предсердных аритмий на всех стадиях заболевания. Переносимость предсердных аритмий плохая: исчезновение "предсердной подкачки" ведет к уменьшению сердечного выброса на 20-30%, а тахикардия - к повышению потребности в кислороде и укорочению диастолы с увеличением ДЗЛА.

Желудочно-кишечные кровотечения. При изолированном обызвествлении аортального клапана повышен риск кровотечений из нижних отделов ЖКТ, вызванных ангиодисплазией правых отделов толстой кишки. Лечение: протезирование аортального клапана предотвращает повторные кровотечения. При легком и умеренном аортальном стенозе проводят электрокоагуляцию или резекцию кишки.

Течение и прогноз

Течение характеризуется длительным латентным периодом, когда нарастает обструкция и гипертрофия левого желудочка. Даже тяжелый аортальный стеноз может оставаться бессимптомным в течение многих лет. При появлении симптомов летальность и риск осложнений существенно увеличиваются; при стенокардии, обмороках и сердечной недостаточности, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, средняя продолжительность жизни - 5 лет, 3 года и 2 года соответственно. При бессимптомном течении риск внезапной смерти невелик (даже при тяжелом аортальном стенозе), тогда как при наличии симптомов 15-20% больных умирают внезапно. Скорость прогрессирования:

а. легкий аортальный стеноз (площадь отверстия аортального клапана - 1,2-2 см2) становится тяжелым, требующим протезирования аортального клапана, за 10 лет - у 10% больных, за 25 лет - у 38%;

б. при умеренном бессимптомном аортальном стенозе (площадь отверстия аортального клапана - 0,75-1,2 см2) протезирование аортального клапана через 10 лет требуется в 25% случаев;

в. бессимптомный тяжелый аортальный стеноз (площадь отверстия аортального клапана < 0,75 см2) обычно прогрессирует быстрее; у 30-40% больных в течение 2 лет появляются симптомы и возникает потребность в протезировании аортального клапана.

Мерцательная аритмия, аортальная недостаточность (спонтанная или вызванная инфекционным эндокардитом), митральная недостаточность и инфаркт миокарда ускоряют декомпенсацию.

Диагностика

Задачи обследования

1. Определить этиологию аортального стеноза и его тяжесть, оценить функцию левого желудочка.

2. Выявить сопутствующие поражения сердца (другие клапанные пороки, коронарный атеросклероз и т. д.).

3. Выявить патологию других систем (почки, легкие, ЦНС).

4. Оценить жалобы, определить функциональный класс, подробно ознакомиться с образом жизни больного.

5. При бессимптомном течении - неинвазивные методы (ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ).

6. При показаниях к хирургическому лечению или подозрении на коронарный атеросклероз - катетеризация сердца и коронарная ангиография.