Лечение хронической аортальной недостаточности

1. Консервативное

а. Бессимптомная легкая аортальная недостаточность не требует лечения. Избегать изометрических физических нагрузок (возможно увеличение аортальной регургитации и повреждение корня аорты); других ограничений нет. Ежегодный осмотр. При появлении признаков дилатации левого желудочка или декомпенсации – повторная ЭхоКГ.

б. Бессимптомная умеренная аортальная недостаточность. Ингибиторы АПФ, хотя их эффективность изучена недостаточно. Избегать изометрических физических нагрузок. Осмотр каждые 6 мес. ЭхоКГ каждые 12 мес и немедленно - при появлении дилатации левого желудочка или декомпенсации.

в. Бессимптомная тяжелая аортальная недостаточность с нормальной фракцией выброса левого желудочка. Максимальная нагрузочная проба для подтверждения истинно бессимптомного течения. Постоянный прием вазодилататоров способствует сохранению функции левого желудочка и препятствует его дилатации. Избегать изометрических физических нагрузок. Осмотр каждые 6 мес с целью выявления бессимптомной дисфункции левого желудочка до того, как возникнут тяжелые необратимые изменения.ЭхоКГкаждые 6-12 мес и немедленно - при декомпенсации.

г. Декомпенсированная аортальная недостаточность. Лечение дисфункции левого желудочка в соответствии с основными принципами лечения сердечной недостаточности; основные средства - вазодилататоры, сердечные гликозиды и диуретики. Средства, уменьшающие ЧСС (например, бета-адреноблокаторы), и внутриаортальная баллонная контрпульсация противопоказаны, так как приводят к увеличению объема регургитации.

2. Хирургическое

а. Показания

1) Тяжелая аортальная недостаточность с нормальной функцией левого желудочка при наличии симптомов.

2) Тяжелая аортальная недостаточность с систолической дисфункцией левого желудочка, независимо от симптомов.

б. Результаты. Исход протезирования аортального клапана зависит в основном от систолической функции левого желудочка. Однако даже при тяжелой аортальной недостаточности с низкой фракцией выброса левого желудочка в большинстве случаев вскоре после протезирования наступает улучшение, которое является результатом снижения пред- и посленагрузки левого желудочка. Функция левого желудочка: увеличение фракции выброса левого желудочка вскоре после операции чаще наблюдается при нетяжелой дисфункции левого желудочка. В отдаленном периоде фракция выброса левого желудочка повышается в основном у тех, у кого в раннем послеоперационном периоде имелось хотя бы небольшое улучшение.

в. Нерешенные вопросы. Неясно, показано ли протезирование аортального клапана при тяжелой бессимптомной аортальной недостаточности в отсутствие дисфункции левого желудочка и при минимальной ее выраженности. Есть показатели, которые считаются критическими для предсказания результатов операции. Так, показано, что при конечно-систолическом размере левого желудочка > 55 мм (Circulation 1980; 61:471), фракции выброса левого желудочка Ј 45% (по данным вентрикулографии) (Am. Heart J. 1981; 101:300) и переднезаднем укорочении левого желудочка < 27% вероятность нормализации функции левого желудочка после операции и выживаемость резко снижаются. Некоторые считают, что данные параметры могут служить показанием к хирургическому лечению, однако исследования, в которых они были определены, проведены на небольших группах больных, и в них не учтено влияние сопутствующей артериальной гипертонии, коронарного атеросклероза и возраста (Circulation 1985; 71:669). В настоящее время при бессимптомном течении показанием к операции считается устойчивое ухудшение функции левого желудочка, даже умеренно выраженное.

Лечение острой аортальной недостаточности

1. Консервативное. Диуретики, вазодилататоры (нитропруссид натрия, 0,3-10 мкг/кг/минв/в) и инотропные средства (при артериальной гипотонии - дофамин, 10-20 мкг/кг/минв/в, в других случаях - добутамин, 5-20 мкг/кг/минв/в). При инфекционном эндокардите, если состояние стабильное, в течение 24-72 ч перед операцией проводят антибиотикотерапию.

2. Экстренное протезирование аортального клапана. Показания:

а. острая аортальная недостаточность вследствие расслаивания аорты или травмы;

б. невозможность стабилизировать состояние с помощью медикаментозного лечения.

Тема: Хроническая сердечная недостаточность

Занятие №

Место проведения занятия:

терапевтическое отделение 3 городской больницы.

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Определение понятия «хроническая сердечная недостаточность».

2. Этиологическая структура ХСН.

3. Патогенез ХСН.

4. Клинические проявления и патогенез основных синдромов при ХСН.

5. Классификация ХСН.

6. Лабораторно-инструментальные методы диагностики ХСН.

7. Схемы лечения ХСН с учетом стадии заболевания.

8. Основные причины декомпенсации ХСН и мероприятия для ее профилактики.

Литература основная

1.Внутренние болезни. Учебник для студентов мед. вузов в 2-х томах. Под ред. А.И.Мартынова, Н.А Мухина, В.С. Моисеева. М,2001.

2.Внутренние болезни. Учебник для студентов мед. вузов. Под ред. С.И.Рябова, В.А.Алмазова, Е.В. Шляхто. М., 2001.

3 Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. - М., 1999.

4.Методическая разработка кафедры по теме занятия.

Литература дополнительная

1.Национальное руководство по кардиологии. 2-е переиздание. М., ВНОК, 2009.

2.Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. М, ГЭОТАР, 2007.

3.Руководство по первичной медико-санитарной помощи. М, ГЭОТАР, 2007

4.Федеральное руководство по использованию лекарственных препаратов.. Выпуск IХ. М., 2009.

5. Интернет-ресурсы: кардио-сайт

Вопросы и задания для самоконтроля

Тестовые задания:

1. К основным причинам, приводящим к развитию хронической сердечной недостаточности, в основе которой лежит перегрузка повреждением, относится все перечисленное, КРОМЕ:

А) Кардиомиопатии; Б) Миокардита; В) Гипертонической болезни; Г) Миокардиодистрофии; Д) Инфаркта миокарда.

2. К основным диагностическим критериям сердечной недостаточности относятся:

А) Увеличение сердца по данным рентгенографии органов грудной клетки; Б) Снижение толерантности к физической нагрузке по результатам нагрузочных проб; В) Увеличение содержания в крови натрийуретического атриопептида; Г) Эффективность проводимой терапии; Д) Все перечисленное.

3. Какие препараты следует использовать для терапии диастолической дисфункции левого желудочка?

А) Диуретики; Б) Ингибиторы АПФ; В) β–адреноблокаторы; Г) Все перечисленные препараты; Д) Ни один из перечисленных препаратов.

Правильные ответы

1	В
2	Д
3	Г

Ситуационные задания

Задача №1

Больной Д., 58 лет, поступил в кардиологическое отделение с жало­бами на одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое, слабость, повышенную утомляемость. Из анам­неза известно, что в возрасте 51 года перенес инфаркт миокарда. В течение последнего года больной отметил появление одышки сначала при интенсивной, потом при обычной физической нагрузке. Отец больного умер в возрасте 52 лет от заболевания сердца.

При осмотре: состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 75 кг. Кожные покровы обычной окраски. Акроцианоз губ. Грудная клет­ка конической формы, симметричная. Частота дыхания — 20 в мин. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Границы относи­тельной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, шумов нет. Ритм сердца правильный. ЧСС — 94 в минуту АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см.

Общий анализ крови: гемоглобин — 150 г/л, лейкоциты — 6,8хЮ⁹/л, эритроциты — 4,6х10¹²/л, эозинофилы — 1 %, палочкоядерные — 2 %, сегментоядерные — 67 %, лимфоциты — 22 %, моноциты — 8 %, СОЭ — 6 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1019, реакция кис­лая; белок, глюкоза отсутствуют; эритроциты 0 в поле зрения, лейко­циты 1—2 в поле зрения.

В биохимическом анализе крови -уровень холестерина 6,6 ммоль/л.

ЭхоКГ: размер левого предсердия -3,6 см (норма до4 см). Конечный

диастолический размер левого желудочка — 5,8 см (норма — 4,9—

5,5 см). Фракция выброса 40% (норма — 50—70 %). Толщина задней

стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки — 1,0 см.

.Отмечаются зоны акинеза в области перенесенного инфаркта.

Вопросы:

1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больного.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить?

4. Назначьте лечение.

Ответы:

1. У больного имеется синдром левожелудочковой хронической сердечной недостаточности. На это указывают жалобы на одышку при обычной физической нагрузке, проходящую в покое, слабость, повышенную утомляемость, а также данные осмотра: акроцианоз и тахикардия.

2. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. ХСН ПА стадии, II ФК.

3. Необходимо выполнить ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки.

4. Ингибиторы АПФ (периндоприл 2 мг/сут с увеличением до 4 мг/сут); β-блокаторы (бисопролол начиная с 1,25 мг 1 раз в сутки с постепенным увеличением дозы до максимально переносимой под контролем АД), диуретики (фуросемид 40 мг), антиагреганты, ста- тины.

В результате изучения учебных вопросов студент должен

Знать:

– определение ХСН

– этиология

– патогенез

– классификация

– критерии

- диагностики

– клиника

– диагностика

– группы риска

- лечение

– показания к консультации специалистов

– показания к хирургическому лечению

- профилактика

- прогноз

Уметь:

- заподозрить наличие ХСН у конкретного больного на основании проведённого опроса и осмотра;

- составить план обследования для подтверждения диагноза;

- дать клиническую интерпретацию полученным лабораторным и инструментальным данным;

- сформировать сводку патологических данных;

- сформулировать развёрнутый клинический диагноз;

- составить план лечения для конкретного больного;

- осуществлять клинико-лабораторный контроль эффективности лечения;

- провести грамотные профилактические мероприятия с учётом группы риска;

- составить схему амбулаторного наблюдения и реабилитации после выписки из стационара конкретному больному;

- составить перечень советов для больного по рациональному образу жизни и осуществлению профилактических мер.

Владеть:

- составлением плана обследования для подтверждения подозрения на наличие ХСН.

- формулировкой развернутого клинического диагноза ХСН.

- составлением плана лечения больного с типичной клиникой ХСН.

АННОТАЦИЯ

Хроническая сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность — неспособность сердечно-сосуди­стой системы адекватно обеспечить органы и ткани организма кровью и кислородом в количестве, достаточном для поддержания нормальной жиз­недеятельности. В основе сердечной недостаточности лежит нарушение на­сосной функции одного или обоих желудочков.

Этиология

Хроническая сердечная недостаточность развивается при самых разнообразных заболеваниях, при которых поражается сердце и на­рушается его насосная функция. Причины нарушения насосной функции разнообразны:

1. Поражение мышцы сердца, миокардиальная недостаточность:

а) первичная (миокардиты, дилатационные кардиомиопатии);

б) вторичная (атеросклеротический и постинфарктный кардиоскле­роз, гипо- или гипертиреоз, поражение сердца при диффузных заболеваниях соединительной ткани, токсико-аллергические по­ражения миокарда).

2. Гемодинамическая перегрузка сердечной мышцы:

а) давлением (стенозы митрального, трехстворчатого клапанов, устья аорты и легочной артерии, гипертония малого или большо­го круга кровообращения);

б) объемом (недостаточность клапанов сердца, наличие внутрисердечных шунтов);

в) комбинированная (сложные пороки сердца, сочетание патологи­ческих процессов, приводящих к перегрузке давлением и объ­емом).

3. Нарушение диастолического наполнения желудочков (слипчивый перикардит, рестриктивные кардиомиопатии, болезни накопления миокарда - амилоидоз, гемохроматоз, гликогеноз).