Физикальное исследование при острой аортальной недостаточности

а. Тахикардия и тахипноэ, пульсовое давление часто остается нормальным.

б. Конечности: вследствие низкого сердечного выброса кожа холодная, влажная и липкая, имеются признаки периферической вазоконстрикции.

в. Аускультация легких: влажные хрипы, свидетельствующие о легочном застое.

г. Пульс: пульс скорый, наполнение - малое или среднее. Классические периферические симптомы аортальной недостаточности часто отсутствуют, отчасти - в результате рефлекторной вазоконстрикции.

д. Пальпация: верхушечный толчок - усиленный, несколько смещен, площадь его умеренно увеличена. Может пальпироваться диастолическое дрожание.

е. Аускультация сердца: относительно короткий убывающий диастолический шум (из-за укорочения диастолы и увеличения диастолического давления в левом желудочке - менее отчетливый, чем при хронической аортальной недостаточности). Часто имеется выраженный систолический шум (увеличение кровотока). Из-за раннего прикрытия митрального клапана I тон бывает значительно ослаблен; часто выслушивается низкочастотный диастолический шум Флинта.

3. Рентгенография грудной клетки: при тяжелой хронической аортальной недостаточности часто наблюдается выраженное увеличение левого желудочка. Увеличение левого предсердия указывает на дисфункцию левого желудочка или сопутствующее поражение митрального клапана. Аорта часто расширена и смещена.

4.ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка и увеличения левого предсердия.

5.ЭхоКГ: лучший метод первичной диагностики и последующего наблюдения:

а. особенности строения аортального клапана указывают на этиологию поражения (двустворчатый аортальный клапан, миксоматозная дегенерация, обызвествление, вегетации);

б. размеры и анатомические особенности корня аорты позволяют диагностировать первичные и вторичные поражения аорты (аортоаннулярная эктазия, расслаивающая аневризма, аневризма синуса Вальсальвы, надгребневый дефект межжелудочковой перегородки);

в. конечно-диастолический объем левого желудочка зависит от тяжести аортальной недостаточности;

г. конечно-систолический объем левого желудочка зависит от функции левого желудочка и посленагрузки;

д. фракция выброса левого желудочка позволяет судить о функции левого желудочка и давности аортальной недостаточности;

е. гипертрофия левого желудочка - нормальная компенсаторная реакция при аортальной недостаточности;

ж. увеличение левого предсердия указывает на диастолическую дисфункцию левого желудочка или поражение митрального клапана;

з. допплеровское исследование позволяет выявить аортальную недостаточность и полуколичественно оценить ее тяжесть (по ширине регургитирующей струи и глубине ее проникновения в левый желудочек, по времени полуспада градиента давления между аортой и левым желудочком, по наличию обратного кровотока в грудной аорте и подключичных артериях). Можно также сравнить кровоток через аортальный клапан и клапан легочной артерии и рассчитать фракцию регургитации.

ЭхоКГ позволяет также выявить другие клапанные и врожденные пороки. Для диагностики расслаивающей аневризмы аорты и дисфункции клапанного протеза показана чреспищеводная ЭхоКГ.

6. Катетеризация сердца, коронарная ангиография и аортография

а. Показания

1) Аортальная недостаточность, проявляющаяся клинически: перед операцией - для диагностики расслаивающей аневризмы аорты, других клапанных пороков и коронарного атеросклероза.

2) Бессимптомное течение, если тяжесть аортальной недостаточности не ясна.

б. Технические особенности

1) При тяжелой аортальной недостаточности доступ через центральные вены, внутреннюю яремную и подключичную, противопоказан: усиленная пульсация прилегающих артерий увеличивает риск их случайного повреждения, что может привести к тяжелому кровотечению, при том, что возможности пальцевого прижатия сонных и подключичных артерий ограничены.

2) При дилатации аорты, особенно если стенка ее истончена (синдром Марфана, медионекроз), и при подозрении на расслаивающую аневризму аорты, катетером нужно манипулировать особенно осторожно. При подозрении на расслаивающую аневризму аортографию начинают с пробных инъекций, чтобы убедиться в хорошем вымывании контраста перед введением большого его объема с высокой скоростью.

3) Бывает трудно установить катетер в устье коронарных артерий (из-за выраженной дилатации корня аорты) и добиться их хорошего контрастирования (из-за снижения диастолического перфузионного давления вследствие выраженного оттока крови из аорты в левый желудочек и периферические сосуды в диастолу). При тяжелом хроническом аортите (особенно сифилитическом) возможен стеноз устьев коронарных артерий.

в. Гемодинамика

1) Компенсированная аортальная недостаточность: систолическое давление в аорте повышено, диастолическое - снижено. Давление в правых отделах сердца нормальное;КДДв левом желудочке обычно повышено; ранний пик систолического потока через аортальный клапан. Медленный подъем давления в левом желудочке и систолический градиент давления между аортой и левым желудочком указывают на сопутствующий аортальный стеноз.

2) Декомпенсированная аортальная недостаточность (острая или хроническая): систолическое давление в аорте снижено; диастолическое - значительно снижено, за исключением случаев, когда в ответ на падение сердечного выброса возникает рефлекторная вазоконстрикция;КДДв левом желудочке повышено, сердечный выброс снижен. При повышении давления в левом предсердии и легочной артерии увеличивается также давление в правом предсердии.

г. Степени тяжести. Критерии: степень контрастирования левого желудочка после введения контраста в корень аорты и скорость вымывания контраста из левого желудочка:

1) легкая аортальная недостаточность (1+): незначительное попадание контраста в левый желудочек, вымывание быстрое;

2) умеренная аортальная недостаточность (2+): слабо контрастируется весь левый желудочек, вымывание быстрое;

3) среднетяжелая аортальная недостаточность (3+): контрастирование левого желудочка такое же, как аорты;

4) тяжелая аортальная недостаточность (4+): левый желудочек контрастируется сильнее, чем аорта, вымывание медленное.