Дифференциальная диагностика

ЯБ необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами желудка и ДПК, патогенез которых связан с определенными фоновыми заболеваниями или же конкретными этиологическими факторами (например, с приемом НПВС). Симптоматические гастродуоденальные язвы (особенно лекарственные) часто развиваются остро, проявляясь иногда внезапным желудочно-кишечным кровотечением или прободением язв, протекают с нетипичными клиническими проявлениями (стертой картиной обострения, отсутствием сезонности и периодичности).

Гастродуоденальные язвы при синдроме Золлингера-Эллисона отличаются от обычной ЯБ крайне тяжелым течением, множественной локализацией (нередко даже в тощей кишке), упорными поносами. При обследовании таких больных отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), определяется увеличенное содержание гастрина в сыворотке крови (в 3-4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера-Эллисона помогают провокационные тесты (с секретином, глюкагоном и др.), ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

Гастродуоденальные язвы у больных гиперпаратиреозом отличаются от ЯБ (помимо тяжелого течения, с частыми рецидивами, наклонностью к кровотечениям и перфорации) наличием признаков повышенной функции паращитовидных желез (мышечной слабости, болей в костях, жажды, полиурии). Диагноз ставится на основании изучения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, выявления признаков гипертиреоидной остеодистрофии, характерных симптомов поражения почек и неврологических расстройств.

При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными язвами, малигнизацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка. В пользу злокачественного характера поражения говорят его очень большие размеры (особенно у больных молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ и гистаминустойчивой ахлоргидрии. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка выявляют неправильную форму язвенного дефекта, его неровные и бугристые края, инфильтрацию слизистой оболочки желудка вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте изъязвления. Большую помощь в оценке характера поражения стенки желудка в месте изъязвления, а также состояния региональных лимфатических узлов может дать эндоскопическая ультрасонография. Окончательное заключение о характере язвенного поражения выносится после гистологического исследования биоптатов язвы. С учетом возможности ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно, вплоть до полного заживления язвы, с взятием при каждом исследовании не менее 3-4 кусочков ткани.

Течение и осложнения

В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения заболевания (продолжительностью, в среднем, от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет). Под влиянием неблагоприятных факторов (например, физическое перенапряжение, злоупотребление алкоголем, прием ульцерогенных лекарственных препаратов и др.) возможно развитие осложнений. К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, развитие перивисцерита, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, возникновение малигнизации язвы.

Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных язвенной болезнью, чаще при желудочной локализации язв. Оно проявляется рвотой содержимым типа "кофейной гущи" (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.

Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного ("немого") течения ЯБ. Перфорация язвы клинически проявляется острейшими ("кинжальными") болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного обнаруживаются "доскообразное" напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения прогрессирует картина разлитого перитонита.

Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или ДПК в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и др. При пенетрации язвы появляются упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

Перивисцеритом обозначают спаечный процесс, который развивается при ЯБ между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами (поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем). Перивисцерит характеризуется более интенсивными болями, усиливающимися после обильной еды, при физических нагрузках и сотрясении тела, иногда повышением температуры и ускорением СОЭ. Рентгенологически и эндоскопически при этом обнаруживаются деформации и ограничение подвижности желудка и ДПК.

Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части ДПК. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом "тухлых" яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить "поздний шум плеска" (симптом Василенко), иногда становится видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.

Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы является не таким частым осложнением язв желудка, как считалось ранее. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение течения ЯБ с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови выявляют анемию, повышенное СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

Лечение

Цели терапии:

• Эрадикация Н. рylori

• Купирование активного воспаления в слизистой оболочке желудка и ДПК

• Заживление язвенного дефекта

• Достижение стойкой ремиссии

• Предупреждение развития осложнений

Немедикаментозное лечение

Диета с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (острые приправы, маринованные и копченые продукты). Питание дробное 5-6 раз в сутки.

Физиотерапия: УВЧ-терапия, грязелечение, парафиновые и озокеритовые аппликации, санаторно-курортное лечение (Железноводск, Ессентуки, Пятигорск, Боржоми).

Медикаментозное лечение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H.pylori.

Показано проведение эрадикационной терапии.

Терапия первой линии. Ингибитор протонного насоса (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) + кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000 мг или метронидазол 500 мг; все лекарственные препараты принимают 2 раз в день в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительней, чем кларитромицина с метронидазолом.

Терапия второй линии рекомендуется в случае неэффективности препаратов первой линии. Ингибитор протонного насоса в стандартной дозировке 2 раза в день + висмута субнитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день.

После окончания эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и в течение 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из антисекреторных препаратов (ингибиторов протонного насоса, блокаторов Н2-рецепторов гистамина).

Язвенная болезнь, неассоциированная с H.pylori.

Целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. При повышенной секреторной активности желудка показано назначение антисекреторных препаратов.

Ингибиторы протонного насоса: омепразол 20 мг 2 раза в день, лансопразол 30 мг 2 раза в день, рабепразол 20 мг 1-2 раза в день, эзомепразол 20 мг 2 раза в день.

Блокторы Н2-рецепторов гистамина: фамотидин 20 мг 2 раза в день, ранитидин 150 мг 2 раза в день.

При необходимости - антациды, цитопротекторы.

Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 недель, при дуоденальной язве – через 4 недель.

Показания к госпитализации:

• ЯБ, осложненная раннее

• ЯБ с резко выраженной клинической картиной обострения: сильный

болевой синдром, рвота, диспепсические расстройства

• ЯБ тяжелого течения, ассоциированная с H.pylori, не поддающаяся эрадикации

• ЯБ желудка при отягощенном семейном анамнезе с целью исключения малигнизации

• ЯБ с синдромом взаимного отягощения (сопутствующие заболевания).

• Продолжительность стационарного лечения составляет при язве желудка 20-30 дней, при дуоденальной язве – 10 дней. Терапию неосложненной ЯБ с наличием язв желудка и двенадцатиперстной кишки необходиом проводить в амбулаторно-поликлинических условиях.

Показания к хирургическому лечению

Наличие осложнений ЯБ: перфорации, пенетрации, малигнизации, кровотечения, стенозирования.

Показания к консультации специалистов.

При подозрении на наличие осложнений ЯБ рекомендована консультация хирурга, при необходимости онколога.

Дальнейшее ведение.

Для профилактики обострений ЯБЖ и ДПК их осложнений рекомендуют 2 вида терапии:

Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе. Показания:

Неэффективность проведенной эрадикационной терпи;

Осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);

Наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС;

Сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;

ЯБ, неассоциированная с H.pylori;

Больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая применение при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе 2-3 дня, а затем в половинной дозе – в течение 2 недель. Показание к проведению данной терапии – появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации H.pylori.

Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить. Если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести ФГДС и другие исследования, как это предусмотрено при обострении.

Прогноз.

Прогноз благоприятный при неосложненной ЯБ. В случае успешной эрадикации рецидивы ЯБ в течение первого года заболевания возникают у 6-7% больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложненных формах ЯБ, особенно в случае малигнизации.

Тема № Синдром раздраженной кишки (СРК)

Занятие №

Место проведения занятия:

терапевтическое отделение З-й горбольницы.

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Определение и этиопатогенез СРК, роль питания.

2. Современная классификация, группы риска и эпидемиология СРК.

3. Клиника СРК с учётом ведущего симптома.

4. Современные методы диагностика СРК, план обследования.

5. Тактика ведения больных СРК, диета, медикаментозное лечение.

6. Осложнения СРК.

7. Принципы профилактики СРК, прогноз.

Литература основная

1.Внутренние болезни. Учебник для студентов мед. вузов в 2-х томах.

Под ред. А.И.Мартынова, Н.А Мухина, B.C. Моисеева. М,2001.

2. Внутренние болезни. Учебник для студентов мед. вузов.

3. Под ред. С.И.Рябова, В.А.Алмазова, Е.В. Шляхто. М., 2001.

2. Маколкин В.И., Овчаренко СИ. Внутренние болезни. - М., 1999.

2. Методическая разработка кафедры по теме занятия.

Литература дополнительная

1. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.

М, ГЭОТАР, 2007.

3. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. М, ГЭОТАР, 2007.

4. Федеральное руководство по использованию лекарственных препаратов.. Выпуск IX. М., 2009.

5. Интернет-ресурсы: гастросайт

Вопросы и задания для самоконтроля

Тестовые задания:

1. При СРК функциональные расстройства продолжаются:

А) Не более 12 недель в течение 17 месяцев; Б) 10 недель в течение 12 месяцев; В) 12 месяцев в течение двух лет; Г) 3 недели в течение года; Д) Не менее 12 недель в течение года.

2. Для СРК справедливо утверждение:

А) Изменение частоты стула; Б) При тяжелом течении возможно развитие В₁₂ дефицитной анемии; В) В патогенезе болезни имеет значение дефицит дисахаридаз;

Г) В анамнезе часто наблюдается дизентерия; Д) Все перечисленное верно.

3. В диете при СРК следует исключить все, КРОМЕ:

А) Молока; Б) Газированных напитков; В) Овощей и фруктов; Г) Животных жиров; Д) Бобовых.

Ответы:

1	2	3
Д	А	В

Ситуационные задания

Задача

Больная 32 лет. В течение недели беспокоят вздутие живота, метеоризм, водянистый стул. Симптомы возникли после затянувшихся скандалов в семье.

Объективно: эмоционально лабильна. Живот вздут, при пальпации – умеренная болезненность всех отделов ободочной кишки. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: Нв – 126 г/л, лейк. – 6,8∙10⁹ /л, СОЭ – 3 мм/ч.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Необходимые исследования для подтверждения диагноза.

3. Лечебная тактика.

Ответ. 1. Синдром раздраженной кишки.

2. Колоноскопия с биопсией, ирригоскопия, ан. кала на дисбактериоз.

3. Диета с исключением молока, газированных напитков, животных жиров, капусты, бобовых, алкоголя.

Коррекция стресс факторов (управление стрессом), седативные препараты - Симетикон (при метеоризме) - разовая доза составляет 40-80 мг 3-5 раз в сутки (каждые 4-6 часов). Длительность лечения Симетиконом устанавливают индивидуально, с учетом особенностей течения заболевания.

Лоперамид (при диарее) - первая доза составляет 4 мг (2 таб.), затем назначают по 2 мг (1 таб.) после каждого акта дефекации. Максимальная суточная доза составляет 16 мг (8 таб.).

Линекс (при дисбактериозе) - по 2 капсулы 3 раза в день. Длительность лечения зависит от причины развития дисбактериоза и индивидуальных особенностей организма.

В результате изучения учебных вопросов студент должен

Знать:

– определение СРК

– этиология

– патогенез

– классификация

– критерии диагностики

– клиника

– диагностика

– группы риска

– лечение

– показания к консультации специалистов

– показания к хирургическому лечению

– профилактика

– прогноз

Уметь:

- заподозрить наличие СРК у конкретного больного на основании проведённого опроса и осмотра;

- составить план обследования для подтверждения диагноза;

- дать клиническую интерпретацию полученным лабораторным и инструментальным данным;

- сформировать сводку патологических данных;

- сформулировать развёрнутый клинический диагноз;

- составить план лечения для конкретного больного;

- осуществлять клинико-лабораторный контроль эффективностью лечения;

- провести грамотные профилактические мероприятия с учётом группы риска.

- составить схему амбулаторного наблюдения и реабилитации после выписки из стационара конкретному больному;

- составить перечень советов для больного по рациональному образу жизни и осуществлению профилактических мер.

Владеть

- составлением плана обследования для подтверждения подозрения на СРК

• формулировкой развёрнутого клинического диагноза СРК;

• составлением плана лечения больного с типичной клиникой СРК.

АННОТАЦИЯ

Синдром раздраженной кишки (СРК) — это устойчивая совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 недель, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25 % времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника: изменениями частоты стула и консистенции кала и расстройствами самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом и метеоризмом. Согласно современным представлениям, данное заболевание является биопсихосоциальным функциональным расстройством кишечника, в основе которого лежит взаимодействие двух основных механизмов: психосоциального воздействия и сенсомоторной дисфункции, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника.

В пользу функционального генеза клинических расстройств свидетельствуют следующие признаки:

— изменчивость жалоб;

— рецидивирующий характер жалоб;

— отсутствие прогрессирования;

— отсутствие похудания;

— усиление расстройств под действием стресса;

— связь с другими функциональными расстройствами — такими, как синдром раздраженного желудка, синдром вегетативной астении, ортостатические сосудистые расстройства, неврозы, синдром раздраженного мочевого пузыря и др.

Этиология и патогенез

В настоящее время имеется несколько теорий, призванных объяснить механизм возникновения и развития синдрома раздраженной толстой кишки (Drossman, Talley, Whitehead, Engel и др.), но ни одна из них не дает исчерпывающего объяснения. Однако большинство из них сходятся на том, что при наличии генетической предрасположенности и воздействии сенсибилизирующего фактора у личности, развивающейся в определенной социальной среде, складывается психологический тип особого рода, у которого при низком уровне резистентности к стрессовым воздействиям и слабой социальной поддержке формируется экстрацеребрация гастроинтестинальных симптомов, нарушаются висцеральная чувствительность и моторика кишечника, разрушаются энтероцеребральные связи и формируется симптомокомплекс раздраженного кишечника. Очень вероятно, что СРК является не патологией ЖКТ и не заболеванием ЦНС или психической сферы. Скорее всего это некое новое бионейропсихосоциальное состояние человека, формирующееся в экстремальных социальных условиях и проявляющееся гипервосприятием и гиперреактивностью.

Клиническая картина и возможные осложнения. В зависимости от ведущего симптома выделяются три варианта течения синдрома раздраженного кишечника:

— с преобладанием болей в животе и метеоризмом;

— с преобладанием диареи;

— с преобладанием запоров.

Однако такое деление условно, поскольку у половины больных наблюдается высокая частота сочетания различных симптомов и трансформация одной формы СРК в другую (например, при смене запоров поносами и наоборот), что затрудняет определение доминирующего проявления болезни.

Обязательной составной частью картины СРК является абдоминальная боль. Она может варьироваться от легкого дискомфорта, терпимой ноющей боли до интенсивной постоянной и даже нестерпимой, имитирующей картину кишечной колики. Для больных СРК характерно появление боли сразу после еды, что сопровождается вздутием живота, усилением перистальтики, урчанием, диареей или, напротив, урежением стула. Боли стихают после дефекации и отхождения газов и, как правило, не беспокоят больных по ночам. Для СРК характерны утренняя диарея, возникающая после завтрака и в первую половину дня, и отсутствие диареи в ночное время. Болевой синдром при СРК не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией, увеличением СОЭ.

Около половины больных отмечают примесь слизи в кале. Больных отличают обилие сопутствующих жалоб и личностные особенности, помогающие уже при первом контакте заподозрить синдром раздраженного кишечника. Многочисленные жалобы можно разделить на 3 группы:

— симптомы неврологических и вегетативных расстройств — мигрень, боли в поясничной области, ком в горле, сонливость, бессонница, различные виды дизурии, дисменорея, импотенция и др., встречающиеся у 50 % больных;

— симптомы сопутствующих функциональных заболеваний органов пищеварения — тяжесть в животе, тошнота, отрыжка, рвота, боли в правом подреберье и др., наблюдаемые у 80 % пациентов;

— признаки психопатологических расстройств — таких, как депрессия, синдром тревоги, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия и др., выявляемые у 15—30 % больных.

Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Синдром раздраженного кишечника не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРТК такой же, как в общей популяции. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в частых колоноскопиях.

Прогноз жизни при синдроме раздраженного кишечника благоприятный. С целью улучшения психосоциальной адаптации больных с синдромом раздраженного кишечника необходимо более полно знакомить с характером и особенностями течения заболевания.

Индивидуальный прогноз для пациентов с синдромом раздраженного кишечника чаще бывает неблагоприятным. Нарушается трудоспособность больных. Как причина временной нетрудоспособности диагноз СРК вышел сейчас на второе место после простудных заболеваний. У больных СРК число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудоспособности за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц. Качество жизни пациентов в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения значительно снижено.

Диагностика

Диагностика синдрома основывается на оценке стойкой совокупности клинических симптомов: боли внизу живота в сочетании с нарушениями функции дистальных отделов кишечника, которые не находят объяснения известными на сегодняшний день морфологическими и метаболическими нарушениями, т.е. органическая патология исключается.

Ирригоскопия: патогномоничных признаков СРК нет. Как правило, отсутствуют выраженные изменения со стороны слизистой. Нарушения моторной и эвакуаторной функций широко варьируются в зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений.

Эндоскопическое исследование (ректороманоскопия, фиброколоноскопия) проводится большинству пациентов с подозрением на СРК и имеет важное дифференциально-диагностическое значение. При запорах исследование позволяет исключить обструктивные повреждения, а при диарее — воспалительные заболевания кишечника и другую патологию, сопровождающуюся изменениями слизистой оболочки толстой кишки. У пациентов с диареей и нормальной картиной слизистой биопсия может исключить микроскопические формы колитов и амилоидоз.

Неспецифичность клинических проявлений поражения кишечника делает крайне сложной постановку диагноза на нозологическом уровне. В связи с этим принята определенная стратегия постановки диагноза СРК.

Процесс диагностики протекает в пять этапов. На I этапе ставится предварительный диагноз, на II — выделяются доминирующий симптом и соответствующая клиническая форма синдрома, на III — исключаются симптомы тревоги и проводится дифференциальный диагноз. На IV этапе завершается скрининг органического заболевания при выполнении оптимума диагностических тестов, который включает клинический и биохимический анализы крови, копрологическое исследование с анализом кала на яйца глистов и цисты лямблий, эзофагогастродуоденоскопию, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, сигмо- или колоноскопию и ирригоскопию. На V этапе назначают первичный курс лечения не менее чем на 6 недель, по результатам которого вновь обращаются к оценке диагноза. При эффективности терапии может быть выставлен окончательный диагноз СРК, при неэффективности — проводится дополнительное обследование. При болевой форме наибольшую ценность могут иметь такие диагностические тесты, как серийная энтерография, интестинальная манометрия, баллонно-дилатационный тест; при диарейной форме применяют лактозотолерантный тест и аспирацию содержимого тонкой кишки для исследования бактериальной флоры; при запорах проводится радиоизотопное исследование, изучение аноректальных функций и др.

Дифференциальная диагностика

Диагноз СРК является диагнозом исключения, поскольку жалобы, предъявляемые больными, могут точно так же сопровождать течение прогностически неблагоприятных органических заболеваний, лишь исключив которые, врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания.

Прежде всего при дифференциальном диагнозе следует исключить простейшие причины раздражения кишечника: хроническое воздействие диетических факторов и лекарственных препаратов. К распространенным пищевым раздражителям относятся жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты и напитки, обильная еда, изменения привычного питания в командировках и путешествиях. Из лекарственных препаратов раздражают кишечник слабительные, антибиотики, препараты железа, желчных кислот, калия и др.

Определенную роль в генезе СРК могут играть некоторые физиологические сдвиги в организме женщин: предменструальный период, беременность, климакс могут протекать с симптомами СРК. Длительное психоэмоциональное и интеллектуальное перенапряжение, испуг, волнение могут привести к развитию признаков СРТК, которые быстро проходят после отдыха и разрешения стрессовой ситуации. Как своеобразную форму СРК можно рассматривать “медвежью болезнь”.

Самой распространенной патологией, сопровождающейся проявлениями СРК, является врожденная ферментопатия — лактазная и дисахаридазная недостаточность, простейшим способом диагностики которой является диета исключения, не содержащая молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка), усвоение которых требует лактазы или дисахаридазы.

Органические заболевания кишечника — колоректальный рак, полипоз, дивертикулез, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, мастоцитоз, кишечные инфекции, паразитарные инфекции, синдром мальабсорбции, синдром короткой тонкой кишки, долихосигма, целиакия, туберкулез — обязательно входят в круг дифференциально-диагностического поиска. Нейроэндокринные опухоли ЖКТ, в первую очередь гастриномы, карциноидный синдром и випомы на первых стадиях могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРК. Гинекологические болезни (чаще эндометриоз и пластический рубцовый перитонит) могут иметь типичную для СРК клиническую картину. Среди эндокринных заболеваний чаще всего протекают по типу диарейной формы СРК тиреотоксикоз и сахарный диабет с автономной диабетической энтеропатией.

Лечение

Программа лечения состоит из двух этапов — первичного курса и последующей базовой терапии. Выполнение программы требует длительного времени: продолжительность первичного курса лечения составляет не менее 6—8 недель, базовой терапии 1—3 месяцев. Выбор программы определяется взаимодействием нескольких факторов и зависит от ведущего симптома (боль, метеоризм, диарея, запор), его тяжести и влияния на качество жизни, а также от характера поведения пациента и его психического состояния.

Основным элементом программы является решение задачи психосоциальной адаптации с обязательным вовлечением больного в процесс диагностики и лечения. Следует акцентировать внимание пациентов на нормальных показателях исследований и подчеркивать важность отсутствия патологических нарушений для прогноза заболевания. Больной должен поверить, что у него отсутствует тяжелое органическое заболевание, угрожающее его жизни. Необходимо тщательно расспросить больного об условиях питания, жизни, работы, постараться определить сенсибилизирующий фактор и причины болезни. Врач должен информировать больного о сущности заболевания и познакомить его с прогнозом. Компетентность, авторитет и убежденность врача определяют контакт с больным, степень доверия к нему больного и успех лечения. Выполнение этой задачи во многом определяется тем, в какой группе окажется больной — в группе “пациентов” или “не пациентов” с СРК, и в значительной степени влияет на эффективность последующих элементов программы.

Врач должен уметь правильно оценить психическое состояние больных. Нередко приходится проводить консультации с психиатрами, невропатологами, вегетологами для постановки диагноза и подбора адекватной психотропной терапии. Вмешательство неспециалистов может нанести дополнительную травму больному и отдалить его от врача.

Диетотерапия. При первой консультации с больным обсуждают индивидуальные привычки питания, которые сами по себе могут вызывать хронические симптомы СРК. Больному назначают диету исключения, не содержащую кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование. Традиционно больным с преобладающими запорами рекомендуют придерживаться растительной диеты.

Нередко “не пациентам” с СРК мер психосоциальной поддержки и соблюдения диетических рекомендаций бывает достаточно: в дальнейшем им не требуется назначения медикаментозной терапии, что, безусловно, является наиболее благоприятным вариантом течения болезни.

Первичный курс лечения. Ключевым моментом диагностики СРК является проведение первичного курса лечения с последующей переоценкой диагноза. Целью такого лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex evantibus правильности постановки диагноза, отсутствия необходимости дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур. В результате лечения больной должен убедиться, что его состояние улучшается или хотя бы не ухудшается, что позволяет с большей уверенностью и совместно с больным принять решение не проводить дальнейших обследований.

Лечение больных с преобладанием болей и метеоризма. Определяющим симптомом заболевания является боль, купирование которой у многих пациентов сопровождается уменьшением выраженности диареи, запоров, вздутия живота. Для больных с болевой формой и метеоризмом не существует стандартизованной схемы лечения или препаратов выбора, доказавших свою эффективность в исследованиях по протоколу по отдаленным результатам наблюдения.

Имеется большой выбор препаратов различных фармакологических групп, которые можно применять при болевой форме СРК:

— антихолинергические средства — гиасцина бутилбромид;

— антагонисты холецистокинина — локсиглюмид;

— аналоги соматостатина;

— антагонисты 5-гидрокситриптамина-3 (5НТ3) — ондансетрон;

— миотропные спазмолитики (мебеверина гидрохлорид, отилония бромид и пиновериума бромид).

Антихолинергические средства обладают множеством нежелательных побочных эффектов, другие препараты недостаточно изучены и проходят испытание в эксперименте на здоровых добровольцах и пациентах с СРК. Оптимальным считается назначение пиновериума бромида по 50 мг 3 раза в день как на время первичного курса лечения, так и в качестве базовой терапии. Пиновериума бромид у 90 % больных обеспечивает эффективное спазмолитическое действие, купирует боли в животе, уменьшает выраженность метеоризма. По механизму действия препарат относится к селективным блокаторам L1,2-потенциалзависимых кальциевых каналов гладкой мускулатуры кишечника, что обеспечивает отсутствие вазодилататорного и антиаритмического эффектов, свойственных другим блокаторам кальциевых каналов.

К новейшим лекарственным средствам следует отнести:

— антагонисты к-опиатных рецепторов;

— антагонисты 5-гидрокситриптамина-4 (5НТ4);

— адренергические вещества (к2-препараты);

— антагонисты субстанции Р.

Особая тактика требуется при купировании интенсивной абдоминальной боли. Даже при ранее установленном диагнозе СРК исключают симптомы “острого” живота по результатам осмотра, пальпации, экспресс-исследования крови, УЗИ и обзорному снимку брюшной полости, после чего возможно применение парентеральных спазмолитических препаратов (гиасцина бутилбромида, платифиллина и др.).

Лечение больных с преобладанием диареи. Одним из наиболее тяжелых симптомов СРК, неизбежно влияющих на качество жизни пациентов, является диарея, которую необходимо как можно скорее устранить. Диарея является самой частой причиной временной нетрудоспособности при СРК. Препаратом выбора для лечения диарейной формы СРК признан лоперамид (имодиум), не имеющий себе равных среди современных симптоматических антидиарейных средств по скорости смягчения диареи и надежности антидиарейного действия — у 50 % больных симптомы проходят после приема первой дозы препарата и у 87 % — через 12—24 ч от начала лечения. Лоперамид относится к агонистам m-опиатных рецепторов, что определяет его способность подавления быстрых пропульсивных сокращений кишечника, ведет к замедлению транзита каловых масс. Это сопровождается снижением пассажа жидкой части химуса, следствием чего становится повышение реабсорбции жидкости и электролитов в кишечнике. Ряд исследователей указывают на блокирующее действие лоперамида на кальциевые каналы миоцитов, что усиливает подавление моторики. К другим не менее важным при СРК механизмам действия лоперамида относится снижение восприимчивости стенки прямой кишки к растяжению, что позволяет повысить порог восприятия боли, смягчить и устранить тенезмы. Известно, что лоперамид повышает тонус анальных сфинктеров, что способствует улучшению контроля акта дефекации. При хронической функциональной диарее у больных с СРК начальная доза лоперамида для взрослых составляет 4 мг (2 капсулы). Поддерживающая доза не должна превышать максимально допустимую суточную дозу для взрослых — 16 мг (8 капсул). При этом стул должен быть не более 3 раз в день. При отсутствии стула и нормальном стуле в течение 12 ч лечение следует прекратить.

Препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и не обладает центральным наркотическим действием. При соблюдении указанных дозировок лоперамид безопасен, не вызывает побочных эффектов и потому включен в группу безрецептурных лекарственных средств.

Наиболее современной и удобной в применении является лингвальная форма лоперамида, действие которой наступает в несколько раз быстрее, чем при приеме традиционных капсул имодиума. Лингвальная форма лоперамида — это маленькие, быстрорастворимые на языке таблетки, которые не нужно запивать водой и можно принимать при тошноте, рвоте, нарушениях глотания, причем в любых условиях. Также хорошо зарекомендовал себя при СРК комбинированный препарат, содержащий лоперамид и симетикон — вещество, абсорбирующее газы, что особенно желательно при СРК.

Если у больного наблюдается незначительное увеличение частоты стула, возможно применение адсорбентов — карбоната кальция, активированного угля, дисмектита по 3 г в день в виде суспензии. Однако необходимо учитывать, что антидиарейное действие этих препаратов наступает не ранее чем через 3—5 дней.

При сочетании болевого синдрома с диареей больным из группы пациентов с психопатологическими расстройствами назначением короткого курса трициклических антидепрессантов или анксиолитиков может облегчить абдоминальную боль и сопутствующую диарею благодаря антихолинергическим свойствам препаратов.

Лечение больных с преобладанием запоров. При запорах, если отсутствует эффект от диетических мер, прибегают к назначению осмотических слабительных препаратов, среди которых наилучшим образом зарекомендовали себя лактулоза, магнезиальное молочко, макролголь—4000 по 2 пакетика 2 раза в день и др. При упорных запорах следующим шагом может быть присоединение прокинетиков, в первую очередь цизаприда в дозе 5—10 мг 3—4 раза в день.

Назначения сурфактантных слабительных, особенно солевых средств, следует избегать, так как они могут усилить болевой синдром. При сочетании болевого синдрома с запорами применение трициклических антидепрессантов и анксиолитиков может усилить запоры, метеоризм и боли.

Неудовлетворительные результаты лечения вызывают необходимость использовать разнообразные дополнительные лечебные процедуры — лечебную физкультуру, физиотерапию, гипнотерапию, методы, основанные на принципе биологической обратной связи, и групповое межличностное лечение. Эффективность выполнения программы определяется не столько субъективным состоянием и жалобами, сколько улучшением психосоциального состояния и качества жизни больного.