Классификация

 С точки зрения нозологической обособленности различают язвенную болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы.

По этиологии:

• ЯБ, ассоциированная с Helicobacter pylori

• ЯБ, не ассоциированная с Helicobacter pylori.

По локализации:

• язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала)

• язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы и постбульбарного отдела)

• сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

По количеству язв:

• одиночные

• множественные язвы

По размеру (диаметру) язв:

• малые (до 0,5 см)

• средние (0,5-1 см)

• большие (1,1-2,9 см)

• гигантские (для язв желудка 3,0 см и более, для язв ДПК 2 см и более)

По уровню желудочной секреции:

• с повышенной секрецией

• с нормальной секрецией

• с пониженной секрецией

По стадии заболевания:

• обострение

• ремиссия

По наличию осложнений: кровотечение, прободение, пенетрация, перигастрит и перидуоденит, рубцово-язвенный стеноз привратника

Пример формулировки диагноза: ЯБ желудка, ассоциированная с НР, в фазе обострения, осложненная кровотечением в …году.

Клиника

 Ведущим симптомом обострения ЯБ является боль.

Ранние боли возникают через 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1,5-2 ч, уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в ДПК: характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приема пищи.

Поздние боли возникают через 1,5-2 ч после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы ДПК.

«Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч после еды, проходящие после приема пищи, а также ночные боли; характерны для язв ДПК и пилорического отдела желудка.

Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах.

Выраженность боли зависит от локализации язвенного дефекта (незначительная боль – при язва тела желудка, резкая боль – при пилорических и внелуковичных язвах ДПК), возраста (более интенсивная у лиц молодого возраста), наличия осложнений.

Наиболее типичной проекцией болей в зависимости от локализации язвенного процесса считают следующую: при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка – область мечевидного отростка; при язвах тела желудка – эпигастральная область слева от срединной линии; при язвах пилорического отдела и ДПК – эпигастральную область справа от срединной линии.

При обострении ЯБ часто встречаются и диспепсические расстройства: отрыжка кислым, изжога, тошнота, запоры. Характерным симптомом является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные могут вызывать ее искусственно. Однако в настоящее время этот симптом встречается не так часто.

Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических расстройств. При обострении заболевания часто отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.

Следует считаться также и с возможностью бессимптомного течения язвенной болезни. По некоторым данным, частота таких случаев может достигать 30%.

Диагностика

 В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя), Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.

Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах ЯБ (при пенетрации язвы, выраженном перивисцерите).

Исследование кислотообразующей функции желудка. Осуществляется с помощью фракционного желудочного зондирования или рН-метрии (в последние годы - с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН). При язвах ДПК и пилорического канала обычно отмечаются повышенные (реже - нормальные) показатели кислотной продукции, при язвах тела желудка и субкардиального отдела - нормальные или сниженные. Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз язвы двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка.

Рентгенологический метод. Прямой признак ЯБ – симптом "ниши" – тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или анфас на фоне складок слизистой оболочки (рельеф-«ниша»). Маленькие «ниши» неразличимы при рентгеноскопии. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или ДПК.

К косвенным рентгенологическим признакам язвы относят наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы, местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде "указующего перста", конвергенция складок слизистой оболочки к "нише", рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы ДПК.

ФГДС позволяет обнаружить язвенный дефект, контролировать его заживление, провести цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключить первично-язвенную локализацию рака желудка.

Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия в слизистой оболочке желудка НР, которое может проводиться различными методами.

Диагностика Helicobacter pylori:

Инвазивные тесты (биопсия)

Проводят забор не менее пяти биоптатов слизистой оболочки желудка: по два из антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка.

Микробиологический (бактериологический) метод – посев биоптата на дифференциально-диагностическую среду. Культуры бактерий инкубируют в микроаэрофильной среде при температуре 37 С в течение 10 дней, после чего выполняют микроскопическую или биохимическую идентификацию вида выросших бактерий. Однако этот метод достаточно дорогой. В клинической практике он применяется в основном в случаях инфекции НР, резистентной к обычным схемам антигеликобактерной терапии.

Морфологический (гистологический) метод – «золотой стандарт» диагностики Helicobacter pylori. Исследование биоптатов слизистой оболочки желудка с применением различных окрасок (акридиновым оранжевым, красителем Гимзы, серебрением по Вартину-Старри) позволяет не только с высокой степенью надежности выявить наличие НР, но и количественно определить степень обсеменения.

Биохимические методы, из которых чаще всего применяется быстрый уреазный тест – определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор. При наличии в биоптате Н. рylori его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора. Результаты этого теста становятся известными уже через 1 час после получения биоптатов слизистой оболочки желудка. Кроме того, уреазный тест является наиболее дешевым из всех методов диагностики инфекции НР. К недостаткам метода относится то, что его результаты становятся ложноотрицательными при количестве микроорганизмов НР в биоптате < 10⁴, в связи с чем он может давать ошибочные заключения при контроле полноты эрадикации.

Диагностика с применением полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследуют биоптаты слизистой оболочки желудка.

Неинвазивные тесты

Серологический метод, выявляющий антитела к НР (чаще всего сейчас используется метод иммуноферментного анализа) применяется в основном для скрининговых исследований с целью выявления инфицированности различных групп населения, поскольку не требует проведения эндоскопии, сложных приборов, а также специально обученного персонала. Этот метод не пригоден для контроля эффективности эрадикационной терапии, поскольку изменение титра антигеликобактерных антител происходит спустя несколько месяцев после эрадикации.

Радионуклидные методы, самым известным из которых считается дыхательный тест - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов ¹³С или ¹⁴С, которые выделяются в результате расщепления в желудке меченой мочевины под действием уреазы H.pylori.

ПЦР – диагностика. Исследуют фекалии больного.

Достоверность результатов повышается, если у одного больного применяются не один, а два метода диагностики (например, морфологический метод и быстрый уреазный тест).

Диагностика эрадикации

Эрадикация – полное уничтожение H.pylori в желудке или в двенадцатиперстной кишке.

Диагностику эрадикации проводят не ранее 4-6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии.

Диагностику эрадикации проводят, как минимум, двумя из указанных методов. Цитологический методом для установления эрадикации не применим.