Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

"Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова"

Методические указания для обучающихся к практическому занятию для аудиторной работы № 3

Тема: "Клиническая анатомия, физиология, методы исследования вестибулярного анализатора".

Утверждена на кафедральном заседании

№ протокола

« » марта 2010 г.

Зав. кафедрой кафедра общепрофессиональных дисциплин

Медико-психолого-социальный институт, МПСИ

ГОУ ВПО ХГУ им. Н.Ф. Катанова

к.м.н. доцент Кобежиков А.И. (подпись) ………….

Составитель:

к.м.н. Киштеева В.А.

Абакан

2010

1. Тема: "Клиническая анатомия, физиология, методы исследования вестибулярного анализатора".

2. Значение изучения темы:

учебное - знания клинической анатомии и физиологии вестибулярного анализатора, методов его исследования, позволят различать центральные виды головокружений от периферического и помогут в изучении таких дисциплин как неврология, внутренние болезни, позволят закрепить полученные знания на кафедре анатомии, физиологии и др.

профессиональное – повысят качество знаний, необходимых врачу не отоларингологу, в т.ч. и стоматологу, позволят не растеряться при встрече с проявлениями вестибулярной дисфункции – достаточно распространенной в клинической практике патологии, сопровождающейся приступами головокружения и атаксии.

личностное – повысит компетентность будущего врача, а значит, будет способствовать его популярности среди пациентов.

3. Цели обучения:

3.1. Должен знать: Клиническую анатомию и физиологию вестибулярного анализатора, методы исследования вестибулярного анализатора.

3.2. Должен уметь: Выявлять спонтанные вестибулярные нарушения.

3.3. Иметь представление: о современной вестибулометрии, оценке состояния вестибулярной функции и профпригодности.

3.4. Иметь навыки: выявлять спонтанный и прессорный нистагмы, поствращательный нистагм, выполнять пишущий тест Фукудо.

4. План изучения темы.

4.1. Исходный уровень знаний (тесты):

В10 тестах из предложенного варианта необходимо выбрать один правильный ответ из четырех или фронтальный опрос.

2. Обследование уха друг на друге.

-Освоение отоскопии, исследование вестибулярного аппарата (поза Ромберга, координационные пробы).

-Исследование отолитового анализатора. Шагающий и пишущий тест Фукудо.

-Заполнение амбулаторной карты друг на друга с описанием проводимых проб,

составлением паспорта.

4.3.- Итоговый контроль (ситуационные задачи или фронтальный опрос).

- Подведение итогов: оценка за тесты исходного и итогового уровней, за практическую работу и теоретические знания.

5. Основные понятия и положения темы (наглядные формы – таблицы, схемы, алгоритмы и др.). Проблемы патологии ЛОР-органов возникают не только перед врачом-оториноларингологом, но и врачом неоториноларингологом (терапевтом, инфекционистом, невропатологом и др.). Адекватная тактика врача зависит от его информированности о проявлениях заболеваний ЛОР-органов, возможных осложнениях и современного уровня их диагностики и лечения.

Строение костного и перепончатого лабиринтов, строение отолитового аппарата и ампулярных отделов полукружных каналов, проводя­щие пути вестибулярного анализатора.

Физиология вестибулярного анализатора. Адекватные раздра­жители и пороги раздражения ампулярного и отолитового отделов анализатора (ампулярный порог 0,12—2 '/с, отолитовый — 0,001 — 0,03 д.). Сенсорные, анимальные (соматические) и вегетативные реакции (рефлексы), возникающие всегда при раздражении вести­булярного аппарата. Виды и характеристики нистагма. Степени спонтанного нистагма.

Законы Эвальда

1. Движение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале от гладкого конца к ампуле вызывает нистагм в сторону раздражаемого уха, движение эндолимфы от ампулы к гладкому концу вызывает нистагм в сторону нераздражаемого уха.

2. Движение эндолимфы к ампуле (ампулопетальный ток) является более сильным раздражителем горизонтального полукружного канала, чем движение эндолимфы от ампулы (ампулофигальный ток).

3. Для вертикальных каналов эти законы обратные.

«Железные законы» нистагма по Воячеку. 1. Вестибулярный нистагм всегда возникает в плоскости вра­щения; 2. Вестибулярный нистагм всегда направлен в противоположную сторону движения эндолимфы (или медленный компо­нент нистагма совпадает с током эндолимфы).

Составление «вестибулярного паспорта». Калорическая проба. Вращательная проба, ее оценка. Различия «цент­рального» и «вестибулярного» нистагма, оптокинетический нистагм, нистагм положения. Отолитовая проба по Воячеку.

5.1. Вестибулярные пробы.

Вращательная проба. Обследуемого усаживают в кресло Барани так, чтобы спина его плотно прилегала к спинке кресла, ноги располагались на подставке, а руки — на подлокотниках. Голову пациента наклоняют вперед и вниз на 30°, глаза должны быть закрыты. Вращение производят равномерно со скоростью У₂ оборота (или 180°) в секунду, всего 10 оборотов за 20 с. В начале вращения тело человека испытывает положительно ускорение, в конце — отрицательное. При вращении по часовой стрелке после остановки ток эндолимфы в латеральных полукружных протоках будет продолжаться вправо; следовательно, медленный компонент нистагма также будет вправо, направление нистагма (быстрый компонент) — влево. При движении вправо в момент остановки кресла в правом ухе движение эндолимфы будет ампулофугальным, т.е. от ампулы а в левом — ампулопетальным. Следовательно, послевращательный нистагм и другие вестибулярные реакции (сенсорные и вегетативные) будут обусловлены раздражением левого лаби­ринта, а послевращательная реакция от правого уха будет наблюдаться при вращении против часовой стрелки, т.е. влево. После остановки кресла начинают отсчет времени. Испытуе­мый фиксирует взгляд на пальце врача, при этом проверяют степень нистагма, затем определяют характер амплитуды и живость нистагма, его продолжительность.

Если изучается функциональное состояние рецепторов передних (фронтальных) полукружных протоков, то испытуемый сидит в кресле Барани с головой, запрокинутой назад на 60^е, если изучается функция задних (сагиттальных) протоков, то голова наклоняется на 90° к противоположному плечу.

В норме длительность нистагма при исследовании латераль­ных (горизонтальных) полукружных протоков равна 25—35 с, при исследовании задних и передних протоков — 10—15 с. Характер нистагма при раздражении латеральных протоков го­ризонтальный, передних — ротаторный, задних — вертикаль­ный; по амплитуде он мелко- или среднеразмашистый, I—II степени, живой, быстро затухающий.

5.2. Калорическая проба.

Калорическую пробу выполняют следующим образом. Врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температуры 20 °С (при тепловой калорической пробе температура воды равна 42 °С). Испытуемый сидит с отклоненной на 60° назад головой; при этом латеральный полукружный проток распола­гается вертикально. В наружный слуховой проход вливают 100 мл воды за 10 с, направляя струю воды по его задневерхней стенке. Определяют время от момента окончания вливания воды в ухо до появления нистагма — это латентный период, в норме равный 25—30 с, затем регистрируют длительность нистагменной реакции, в норме составляющую 50—70 с. Характе­ристику нистагма после калоризации дают по тем же парамет­рам, что и после вращательной пробы. При холодовом воздей­ствии нистагм (его быстрый компонент) направлен в противо­положную исследуемому уху сторону, при тепловой калориза­ции — в сторону раздражаемого уха.

5.3. Прессорная (пневматическая, фистульная) проба. Ее прово­дят для выявления свища в области лабиринтной стенки (чаще всего в области ампулы латерального полукружного канала) у больных с хроническим гнойным средним отитом. Пробу про­изводят сгущением и разрежением воздуха в наружном слухо­вом проходе либо давлением на козелок, либо с помощью резиновой груши. Если в ответ на сгущение воздуха возникают нистагм и другие вестибулярные реакции, то прессорную пробу оценивают как положительную. Это свидетельствует о наличии свища. Следует учесть, однако, что отрицательная проба не позволяет с полной уверенностью исключить наличие свища. При обширной перфорации в барабанной перепонке на подо­зрительные на свищ участки лабиринтной стенки можно про­извести непосредственное давление зондом с накрученной на него ватой.

5.4. Исследование функции отолитового аппарата. Его проводят в основном при профессиональном отборе, в клинической практике методы прямой и непрямой отолитометрии широкого распространения не получили. С учетом взаимозависимости и взаимовлияния отолитового и купулярного отделов анализато­ра В.И. Воячек предложил методику, названную им "двойной опыт с вращением" и известную в литературе как "ОР по Воячеку".

Отолитовая реакция (ОР). Обследуемый сидит в кресле Барани и наклоняет голову вместе с туловищем на 90° вперед и вниз. В таком положении его вращают 5 раз в течение 10 с, затем кресло останавливают и ожидают 5 с, после чего пред­лагают открыть глаза и выпрямиться. В этот момент наступает реакция в виде наклона туловища и головы в сторону. Функ­циональное состояние отолитового аппарата оценивают по гра­дусам отклонения головы и туловища от средней линии в сторону последнего вращения. Учитывают также выраженность вегетативных реакций.

Так, отклонение на угол от 0 до 5° оценивают как I степень реакции (слабая); отклонение на 5—30° — II степень (средней силы); наконец, отклонение на угол более 30° — III степень (сильная), когда обследуемый теряет равновесие и падает. Угол рефлекторного наклона в этой реакции зависит от степени влияния отолитового раздражения при выпрямлении туловища на функцию передних полукружных протоков. Помимо сома­тической реакции, в этом опыте учитывают вегетативные ре­акции, которые могут быть также трех степеней: I степень — побледнение лица, изменение пульса; II степень (средняя) — холодный пот, тошнота; III степень — изменение сердечной и дыхательной деятельности, рвота, обморок. Опыт двойного вращения широко применяют при обследовании здоровых лю­дей в целях профессионального отбора.

Непрямая отолитометрия основана на феномене "последо­вательного зрительного образа". Больной сидит на кушетке в темной комнате, на уровне его глаз на расстоянии 25 см находится щелевая лампа; дают яркую вспышку света в виде вертикальной полос­ки шириной 2 мм. При этом на сетчатке возникает субъектив­ный последовательный зрительный образ в виде такой же по­лоски, сохраняющийся в течение 1—3 мин. Затем пациента медленно укладывают на бок. Такая перемена положения тела головы со смещением на 90° вызывает раздражение отолитового аппарата и противовращение глаз, что приводит к сме­щению последовательного зрительного образа на сетчатке. Об­следуемый открывает глаза и устанавливает подвижную стрелку круга, находящегося перед ним и разделенного на 360°, парал­лельно зрительному образу; так определяют угол смещения зрительного образа. Непрямую отолитометрию применяют не только при экспертизе и профессиональном отборе, но и в клинической практике.

5.5. Стабилометрия. Среди объективных методов оценки стати­ческого равновесия все большее распространение получает ме­тод стабилометрии. Метод основан на регистрации колебаний центра давления тела па­циента, поставленного на специальной стабилометрической платформе Колебания тела регистрируют раздельно в сагиттальной и фронтальной плоскостях, рассчитывают це­лый ряд показателей, объективно отражающих функциональ­ное состояние системы равновесия. Результаты обрабатыва­ют и обобщают с помощью компьютера. В сочетании с на­бором функциональных проб компьютерная стабилометрия является высокочувствительным методом и используется для выявления вестибулярных расстройств на самой ранней ста­дии, когда субъективно они еще не проявляются. Стабилометрия находит применение в дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся расстройством равновесия. Например, функциональная проба с поворотом головы позволяет на ранней стадии дифференцировать расстройства, обусловленные пора­жением внутреннего уха или вертебрально-базилярной недо­статочностью. Метод дает возможность контролировать дина­мику развития патологического процесса при нарушении функ­ции равновесия, объективно оценивать результаты лечения.

6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности (тесты, ситуационные задачи без эталонов ответов).