Пункция перикарда

Завершающим диагностическим и высокоэффективным лечебным мероприятием в клинике выпотных перикардитов остается пункция. Она позволяет провести цитологическое исследование, поставить бактериологические, иммунологические и биохимические пробы.

По характеру полученного содержимого устанавливают гидроперикард, холестериновый перикардит и др.

Показания к пункции перикарда: тампонада сердца (жизненные показания, пункцию проводят срочно); гнойный характер процесса и затягивающееся рассасывание экссудата (лечебно-диагностическая); выпотной перикардит, природа которого нуждается в уточнении или верификации (диагностическая).

Предложено несколько путей введения иглы (троакара или катетера со стилетом). В настоящее время сохранили свое значение только два: 1) в углу между хрящом VII ребра и мечевидным отростком слева от него (по Ларрею) или книзу от мечевидного отростка (по Марфану); 2) на 2-3 см кнутри от левой границы абсолютной тупости в пятом или шестом межреберьях , если четко определяется верхушечный толчок медиальнее и выше этой точки.

Целесообразно ввести через иглу струну, а затем по ней – катетер. Это позволяет не только полностью осушить полость перикарда, ввести в нее кислород, но и оставить катетер в полости на 72 часа для последующих манипуляций (только при пункции нижними доступами!).

Категорически противопоказаны пункции через межреберные промежутки, даже под контролем УЗИ.

Перикардит на почве опухолей обычно бывает геморрагическим, но в 50% случаев при первой пункции обнаруживают не окрашенный кровью выпот, он становится геморрагическим позднее. В полости скапливается большое количество выпота. В экссудате при раковом перикардите нередко до 90% лейкоцитов составляют лимфоциты, обнаруживают конгломераты опухолевых клеток. Высокий информативностью обладает цитологическое исследование. Может возникнуть кровотечение из эрозированного сосуда или разрыв проросшего опухолью сердца. Иногда процесс приобретает гнойный характер или образуется сдавливающий раковый ''панцирь''.

Опухолевый перикардит развивается чаще во второй половине жизни, но иногда в молодом и даже детском возрасте (саркомы). Начало постепенное, кроме случаев прорыва в полость сердечной сорочки распадающейся опухоли, течение безлихорадочное, '' холодное''. Дифференциальная диагностика чаще всего проводится с туберкулезным перикардитом. Для опухолевого процесса характерны неуклонное течение с постоянным накоплением выпота (''неиссякающий экссудат''), неэффективность противотуберкулезного и противовоспалительного лечения. У онкологических больных различают специфические (прорастание, метастазирование), гнойные и послеоперационные перикардиты.

Перикардит представляет собой одну из редких локализаций первичных злокачественных опухолей, которые развиваются чаще из эпикарда в области переходной складки. Различают саркомы и мезотелиальные раки перикарда. Первичные опухоли сердца встречаются в любом возрасте, 40% из них приходится на возраст между 20 и 40 годами.

Саркомы перикарда могут достигать огромных размеров, метастазируют они редко. Первичные раки сердечной сорочки (мезотелиомы) могут образовывать утолщение оболочки – '' раковое глазурное сердце''. Как правило, они небольшие, метастазируют в легкие, плевру, медиастинальные лимфатические узлы. Рабдомиомы – врожденные, обычно множественные образования, нередко выступают под эпикард. Если они малигнизируют, то быстро прорастают перикард.

Метастатические опухоли сердца и перикарда встречаются чаще первичных. Про данным Л.В. Шхвацабая и И.Н. Соколовой (1978), метастазы в сердце и перикард наблюдался у 5.1% умерших от злокачественных опухолей, у 1/3 из них возник перикардит. Причиной метастазов в сердце или прорастания перикарда чаще других бывает рак легких (40%) и молочной железы.

При непосредственном прорастании извне иногда поражается один париетальный перикардит, полость сердечной сорочки служит рубежом с разных сторон, образуя вокруг него оболочку – раковое панцирное сердце. Заболевание приобретает сходство с констриктивным перикардитом, так как опухоль постепенно сдавливает сердце. При росте злокачественной опухоли узлом она во многом напоминает клиническую картину доброкачественной опухоли и может длительно не нарушать самочувствия больного. Сердечная тень увеличивается в одном направлении, возникает ее многоконтурность или узловатость. Сердце несколько смещается. Обычно симптоматика опухоли определяется перикардитом, который осложняет ее. Первые симптомы – неприятные ощущения в области сердца и чувство давления в груди, переходящее в постоянную боль.

Венозный застой способствует развитию тромбофлебитов (тромботическая маска рака) чаще в бассейне нижней полой вены.

К доброкачественным опухолям перикардита относят фибромы, липомы, ангиомы, тератомы и дермоидные кисты. Большинство из них протекает бессимптомно, обнаруживают их только при патологоанатомическом вскрытии. Лишь опухоли перикарда, достигающие больших размеров, приводят к различным нарушениям. У больных возникают неприятные ощущения в области сердца, они хуже переносят физические нагрузки, появляются одышка, иногда кашель, затруднение глотания. Опухоль может вызвать сдавливание той или другой камеры сердца (чаще предсердия) или крупного сосуда – вены, аорты, легочной артерии. Наблюдается признаки нарушения кровообращения. Если опухоль сдавливает проводящие пути сердца, развиваются нарушения ритма. Определяется неравномерное расширение сердца. Доброкачественные опухоли могут приводить к кровотечению в полость сердечной сорочки с тампонадой сердца, внезапной остановки сердца, образованию перикардиального выпота (обычно серозного). Различные осложнения возникают нередко, поэтому прогноз даже при заведомо доброкачественных опухолях перикарда следует считать неблагоприятным, когда опухоль достигает таких размеров, которые позволяют ее обнаружить при жизни. Течение различных опухолей имеет некоторые особенности.

Ангиомы тесно связаны с окружающими тканями и при повреждениях сильно кровоточат. Именно эти опухоли чаще других приводят к кровотечениям в полость перикарда с летальным исходом или злокачественно перерождаются и в этих случаях могут давать метастазы.

Тератомы и дермоидные кисты содержат заполненные слизью полости, выстланные многослойным эпителием с железистыми образованиями. Тератомы перикарда достигают больших размеров и приводят к тяжелым нарушениям деятельности сердца. Кроме того, тератомы могут злокачественно перерождаться.

Диагностические признаки ревматического стеноза устья аорты и идиопатического гипертрофического субаортального стеноза

Клинический признак	Ревматический стеноз устья аорты	Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз
Анамнез	Чаще имеются указания на перенесенный ревматизм. Мужчины болеют чаще, чем женщины.	Начало заболевания неопределенное, основные признаки формируются к 20-40 годам. Нередко больны кровные родственники.
Физическое развитие	Характерных особенностей нет.	Большинство больных физически хорошо развиты.
Жалобы	Долго могут отсутствовать. При выраженном стенозе – головокружения, обмороки, боль в области сердца стенокардического характера.	Долго могут отсутствовать. В выраженных случаях – головокружения и обмороки при физических нагрузках. Боль В области сердца стенокардического характера.
Пульс	Малый, медленный.	Быстрый, нередко – двухфазный.
АД	Умеренно понижено.	Не изменено или умерено понижено.
Перкуссия	Границы сердечной тупости смещены влево.	Границы сердечной тупости могут быть нормальными.
Аускультация	Систолический шум с максимумом на основании сердца, проводится на сосуды шеи, выслушивается в межлопаточном пространстве. II тон на аорте ослаблен.	Два систолических шума: первый с максимумом в точке Боткина – Эрба и на основании сердца без проведения на сосуды шеи; второй – на верхушке с проведением вверх и влево в подмышечную область, убывающий. II тон на аорте акцентуирован.
ЭКГ	Гипертрофия левого желудочка.	Гипертрофия левого желудочка, нередко комплекс QRS в отведениях V2, 3 типа QS.
Сфигмография сонной артерии	Характерна форма ''петушиного гребня''	Характерна двугорбая кривая
ФКГ	Ромбовидный или веретенообразный систолический шум с максимумом во втором – третьем межреберьях слева от грудины.	Ромбовидный систолический шум с максимумом в третьем – четвертом межреберьях слева от грудины. У 2/3 больных – систолический экстратон (иногда несколько).
Данные рентгенологического исследования	Сердце ''аортальной'' конфигурации. Может быть обызвествление аортального клапана.	Сердце может быть обычной конфигурации.
М-эхокардиография	Уменьшение величины систолического раскрытия аортального клапана, увеличение массы миокарда левого желудочка за счет его гипертрофии, нормальные или уменьшенные размеры левого желудочка. Снижение скорости сокращения миокарда левого желудочка.	Асимметричная гипертрофия левого желудочка с преимущественной гипертрофией МЖП в области выносящего тракта левого желудочка. Отношение толщины МЖП к толщине задней стенки от 1,3 : 1 и более. Гипокинезия МЖП, уменьшение размеров полости левого желудочка. Систолическое движение вперед митрального клапана, систолическое прикрытие аортального клапана.
ДМ-эхокардиография	Уменьшение площади аортального отверстия в период систолы. Кальциноз створок аортального клапана. Остальные данные повторяют М-эхокардиограмму.	Утолщение преимущественно базального сегмента МЖП с распространением на переднюю стенку левого желудочка. Уменьшение полости левого желудочка.
Допплерэхокардиография	Турбулентный характер кровотока в восходящей аорте, увеличение частотного спектра и скорости кровотока в восходящей аорте. Увеличение трансвальвулярного градиента давления.	Двухпиковая кривая потока крови в восходящей аорте, скорость кровотока первого пика выше, чем второго. Признаки митральной регургитации. Градиент давления между полостью левого желудочка и его выносящим трактом.