Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях являются жизнесохраняющими. Современный этап сосудистой хирургии характеризуется широкими диагностическими возможностями, связанными с разработкой совершенной (селективной) вазографии с определением скорости и объема кровотока и уровней окклюзии, применением ультразвуковых, радиоизотопных и томографических методов, а так же разработкой различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен. Большим достижением можно считать разработку микрохирургии - хирургии под микроскопом, позволяющей восстанавливать кровоток даже в мелких сосудах диаметром 0,5-3 мм.
История сосудистой хирургии начинается с глубокой древности и сохранила важнейшие ее имена. С именами Антилуса и Филагриуса (III - IV в.) связаны классические способы операций при аневризмах сосудов. Амбруаз Парэ первым внедрил в 16 веке перевязку артерий на протяжении. Первым хирургом, сшившим сосудистую стенку (1759 г.) был Хелоуел (Helowel), а разработка современного сосудистого шва принадлежит Каррелю (Carrel, 1912 г.). Современный же этап сосудистой хирургии связан с работами американского хирурга Де-Беки, а так же отечественных хирургов Б. В. Петровского, Г. М. Соловьева, В. И. Бураковского, А. В. Покровского и многих других.
Сосудистый шов.
Технику сосудистого шва ручным способом разработал французский хирург Алексис Каррель вместе с Гутри в начале нашего века. За разработку сосудистого шва в 1912 г. он был удостоен Нобелевской премии. А. Каррель, интенсивно занимавшийся пересадкой органов, полагал, что успех трансплантации более всего зависит от правильно наложенных сосудистых швов, которые не должны приводить к образованию тромбов, как правило губящих пересаженный орган. Это естественное для того времени заблуждение А. Карреля по поводу истинных (иммунных) причин отторжения чужеродной ткани, однако привело к созданию классического метода сосудистого шва, который был отмечен в 1912 г. Нобелевской премией. А. Каррель сформулировал главные условия успеха сосудистого шва: 1) интима при сшивании стенок сосуда должна плотно прилегать к интиме; 2) шовный материал не должен выходить в просвет сосуда; 3) при сшивании сосуда нельзя сужать его просвет. К этим условиям можно добавить, что при сшивании необходимо достичь герметичности и достаточной прочности шва. При сшивании артерий по Каррелю “конец в конец” в начале накладывают 3 ситуационных шва на равном расстоянии друг от друга по окружности сшиваемых сосудов. С помощью этих швов-держалок просвет растягивают в виде треугольника и промежутки между держалками сшивают непрерывным швом. При этом исключается опасность захватывания в шов противоположной стенки. Чтобы достичь плотного соприкосновения интимы на крупных сосудах, например, аорте, применяют п-образные швы, слегка выворачивая кнаружи сосудистую стенку.
В развитии хирургии сосудов можно выделить два основных этапа: первый - этап лигатурных и паллиативных операций; второй - этап реконструктивных операций, восстанавливающих проходимость и целостность сосудов.
Все операции при заболеваниях и повреждениях сосудов можно разделить на следующие группы:
1. Реконструктивные или восстановительные операции:
-резекция с анастомозом «конец в конец»;
-резекция с протезированием;
-реплантация (пересадка артерий в старое устье);
-имплантация (перемещение артерий в новое русло);
-реимплантация (повторное перемещение артерии в другое устье);
-эндартерэктомия;
-эмбол- и тромбэктомия;
-непрямая пластика (заплатой);
-эндоиротезирование;
-дилатация (баллонная и ультразвуковая);
-дилатация со стентированием;
-реканализация (лазером, ультразвуком);
-шунтирование (анатомическое, экстраанатомическое).
2. Создание реверсированного кровообращения:
-артериализация венозного кровотока;
-артериовенозныс фистулы.
3. Нереконструктивные операции:
-декомпрессионные;
-скелетизация артерий;
-имплантация сальника на сосудистой ножке;
-операция Илизарова.
4. Паллиативные операции:
-грудная симнатэктомия;
-поясничная симнатэктомия;
-периартериальная симпатэктомия;
-резекция окклюзированной артерии.
Успех операции во многом определяется высокой хирургической техникой с применением специальных инструментов, материалов, аппаратов, шовного материала, а также соблюдением особенностей ведения больных во время и после операции.
Восстановительные операции на артериях можно разделить на три группы:
а) сосудистый шов;
б) дезоблитерация;
в) трансплантация сосудов.
Сосудистый шов является одним из этапов или часто главным этапом, сущностью восстановительной операции. При наложении шва необходимо руководствоваться следующими положениями: достаточная мобилизация сосуда, тщательное обескровливание операционного поля, наличие специальных инструментов и атравматических игл. Сосудистый шов должен быть герметичным, не вызывать сужения сосуда. При сшивании игла должна проходить через все слои сосуда с минимальной травмой ткани и с обязательной адаптацией интимы двух отрезков сшиваемого сосуда. Стенки сшиваемых концов сосудов должны быть жизнеспособными. При сомнении в их жизнеспособности необходимо произвести резекцию травмированных концов сосудов. Отечественная промышленность в достаточном количестве выпускает наборы хирургических инструментов для операций на сосудах и сердце, сделанных из тантала и других сплавов. Сосудистые зажимы и пинцеты должны быть мягкими, не вызывать травмы стенки сосуда и в то же время прочно и надежно удерживать ткани. Применяются различной формы ножницы, шпатели, кюретки (наборы Н.И. Краковского, В.Я. Золоторевского, А.И. Шалимова, Cannon и др.).
Показания к выполнению сосудистого шва весьма обширны. Сосудистый шов применяется при различных повреждениях сосудов, реконструктивных операциях на артериях и венах, при трансплантации органов и тканей.
Противопоказанием к выполнению сосудистого шва является наличие гнойной раны или заражение раны радиоактивными веществами.
В качестве шовного материала применяются плетеные или монолитные синтетические нити на атравматической игле, которые минимально травмируют сосудистую стенку, но обладают высокой прочностью и биологической инертностью. Обычно для сшивания аорты и сосудистых протезов применяют нити 2/0-3/0, для подвздошных артерий - 4/0, для бедренной и подколенной артерий и крупных вен - 5/0, для висцеральных артерий, сосудов голени и предплечья - 5/О-7/0, коронарных артерий - 6/0-7/0, в микрохирургии -8/0-11/0.
По способности к биодеструкции различают:
-рассасывающиеся материалы - кетгут, викрил, капросин, био-син, кацелон, максон, дексон, полисорб и др.;
=нерассасывающиеся материалы - шелк, капрон, лавсан, нейлон, мерсилен, этибонд, дермалон, монософ, сургипро, васкуфил, новафил, флексон, тикрон, суржидак, сургилон, пролен, сталь.
По структуре различают следующие нити:
-мононить - однородная структура с гладкой поверхностью;
-полинить - состоит из множества нитей (крученые, плетеные);
-комплексная нить - это нить, пропитанная и покрытая полимерными материалами.