Принципы терапии нарушений сердечного ритма

Основой лечения аритмий является лечение основного заболевания, на фоне которого развилась аритмия, хотя в большинстве случаев остается неясным, играет ли заболевание этиологическую роль по отношению к аритмии или же является сопутствующим.

Сложнее решается вопрос о целесообразности назначения антиаритмических препаратов, которые не излечивают, а только подавляют аритмию. После отмены препарата аритмия возобновляется. Трудность решения этой проблемы усугубляется еще рядом моментов:

- механизмы развития отдельных видов аритмий до конца не изучены;

- в развитии одного и того же вида аритмии могут играть роль разные механизмы и их сочетания;

- одни и те же препараты могут проявлять свойства антиритмиков разных классов, т.е. с разным механизмом действия;

- патология может менять свойства препаратов;

- практически все антиаритмические препараты сами обладают аритмогенными свойствами, как это ни парадоксально. И чем тяжелее нарушение ритма, чем выше степень нарушения функции миокарда, тем выше риск развития аритмогенного эффекта антиаритмических препаратов (от 10 до 70%).

В вязи с этим существуют абсолютные показания к назначению антиаритмических средств:

- выраженные нарушения гемодинамики;

- субъективная непереносимость аритмий;

- категория так называемых прогностически неблагоприятных аритмий (желудочковые аритмии в первые месяцы после инфаркта миокарда, у больных с сердечной недостаточностью, при гипертрофической кардиомиопатии, удлиненном интервале QT и др.);

- успешная реанимация после внезапной смерти.

В остальных случаях показания относительные.

Кроме антиаритмических препаратов для лечения аритмий используются немедикаментозные методы. Особе место среди них занимают методы электрического воздействия:

Электроимпульсная терапия (кардиоверсия), суть которой заключается в следующем: с помощью дефибриллятора наносится электрический импульс в виде одиночного конденсаторного разряда постоянного тока. Импульс порождается разрядом конденсатора между 2 электродами, наложенными на грудную клетку и под левую лопатку. Энергия импульса 50-200 Дж, продолжительность разряда – 0,1 сек. Кардиосинхронизатор совмещает импульс с определенной фазой сердечного цикла вне супернормальной фазы возбуждения.

Благодаря мощному разряду происходит прерывания кругового движения волны возбуждения (в случае механизма re-entry) или одновременная деполяризация всех волокон миокарда, что подавляет активность эктопического фокуса (в случае гетеротопных очагов автоматизма). Показания:

- мерцание и трепетание предсердий (в случаях, когда длительность мерцаний не превышает 1-2 лет, имеется сердечная недостаточность, аритмия плохо поддается медикаментозному лечению);

- мерцание желудочков;

- пароксизмальные тахикардии с тяжелыми нарушениями гемодинамики.

Электрическая стимуляция. Суть метода – создать длительно действующий водитель ритма (искусственный пейсмекер). Подается электрический ток определенных параметров (сила тока, напряжение, частота). Надежность обеспечивается величиной амплитуды импульсов, которая должна в 2-3 раза превышать пороговую величину. Пороговая величина индивидуальна и зависит от степени гипоксии, выраженности водно-электролитных нарушений, кислотно-основного состояния и др. Обычно амплитуда импульсов колеблется от 1-2 до 9 мв, а длительность – 0,5-8 мсек.

В зависимости от способа контакта концевой части электрода с сердцем различают эндокардиальную (предпочтительнее) и миокардиальную электрическую стимуляцию. Различают следующие типы электрокардиостимуляции:

1. Экстракорпоральный: стационарный, портативный.

2. Интракорпоральный.

Биоуправляемые электрокардиостимуляторы включают следующие виды: demad-стимулятор («по требованию»), Р-синхронный и QRS-синхронный.

Показания: остановка сердца, полная поперечная блокада, полная СА-блокада, выраженная синусовая брадикардия, не поддающаяся медикаментозному лечению.

Относительные противопоказания: выраженный кардиосклероз и выраженные дистрофические изменения в миокарде.