Блокады

Блокада – это замедление или прекращение проведения импульса на каком-либо участке проводящей системы сердца. В зависимости от уровня нарушения проведения различают следующие блокады:

- поперечные: синоатриальные, внутрипредсердные, межпредсердные, атриовентрикулярные и внутрижелудочковые на уровне пучка Гиса;

- продольные: внутрижелудочковые на уровне ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье.

Синоатриальные блокады возникают при нарушении проводимости, когда импульсы, генерируемые автоматическими клетками СА-узла, не способны выйти из СА-узла или же они распространяются по АВ-узлу медленнее, чем в норме. Они наблюдаются при выраженной ваготонии, ИБС, миокардитах, гипокалиемии, интоксикациях гликозидами. Различают 3 степени СА-блокады:

СА-блокада I степени (неполная) характеризуется тем, что все импульсы выходят из СА-узла, но за более длительный промежуток времени. На обычной ЭКГ не выявляется.

СА-блокада II степени (неполная) характеризуется выпадением комплексов PQRST, вследствие чего ритм нерегулярный. Встречается 2 типа блокады этой степени:

1-й тип СА-блокады II степени (с периодами Венкебаха). Характерно прогрессирующее замедление проведения импульса по СА-узлу с последующим блокированием определенного по счету импульса. На ЭКГ отмечается постепенное удлинение интервала Р-Р, а затем выпадение PQRST, затем повтор.

2-й тип СА-блокады II степени (без периодов Венкебаха) характеризуется незакономерными выпадениями 1 или 2 подряд PQRST.

СА-блокада III степени (полная) характеризуется тем, что ни один импульс не выходит из СА-узла.

Внутрипредсердные блокады возникают при нарушении проведения импульса по одному или нескольким межузловым проводящим путям при миокардитах, ИБС, кардиосклерозе и характеризуются замедлением проведения импульса по проводящим путям предсердий. На ЭКГ отмечается увеличение длительности зубца Р, ритм остается регулярным.

Атриовентрикулярные блокады характеризуются нарушением проведения импульса по АВ-соединению. Причины: ревматизм, миокардиты, ИБС, врожденные пороки сердца, сдавление в области пучка Гиса опухолью или инородным телом, интоксикация сердечными гликозидами. Различают 3 степени АВ-блокады:

АВ-блокада I степени (неполная) характеризуется стабильным удлинением времени прохождения импульса по АВ-соединению, т.е. каждый импульс из предсердий доходит до желудочков, но за более длительный интервал времени. На ЭКГ: ритм правильный, PQ удлинен более 0,21 сек, но одинаков во всех комплексах; выпадений нет.

АВ-блокада II степени (неполная) характеризуется преходящим прекращением проведения импульсов и выпадением желудочковых комплексов, вследствие чего ритм нерегулярный. Встречается 2 типа этого вида блокад:

1-й тип АВ блокады II степени (с периодами Самойлова-Векенбаха; тип Мобитц I) характеризуется постепенным удлинением времени проведения импульса по АВ-узлу до тех пор, пока какой-то очередной импульс вообще не проходит через АВ-узел. На ЭКГ отмечается постепенное удлинение интервала PQ от комплекса к комплексу с последующим выпадением желудочкового комплекса и появлением «лишнего» зубца Р. Выпадение желудочковых комплексов происходит периодически, т.е. выпадает каждый 3-й, 4-4, 5-й и т.д. Поэтому соотношение числа зубцов Р и желудочковых комплексов у конкретного больного строго определенное: 3:2, 4:3, 5:4 и т.д.

2-й тип АВ-блокады II степени (без периодов Самойлова-Венкебаха; тип Мобитц 2) принципиально отличается отсутствием прогрессирования удлинения интервала PQ перед выпадением желудочкового комплекса. Интервал PQ может быть удлиненным или нормальным, но он постоянен из комплекса в комплекс. Желудочковые комплексы выпадают беспорядочно, как бы «без предупреждения».

АВ-блокада III степени (полная поперечная блокада) характеризуется тем, что ни один импульс из предсердий не проводится на желудочки, поэтому предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. На ЭКГ выявляется два самостоятельных ритма, как бы механически наложенных друг на друга. Однако сердечный ритм сохраняет регулярность.

Внутрижелудочковые (или продольные) блокады связаны с нарушением проведения импульса по системе «ножки Гиса-волокна Пуркинье». Причины: ИБС, миокардит, бактериальный эндокардит, приобретенные и врожденные пороки сердца.

В норме синусовый ритм одновременно достигает обоих желудочков. При поражении одной из ножек пучка Гиса импульс вначале распространяется по интактному пути, а затем по дистальным разветвлениям передается на противоположный желудочек. В результате наблюдается задержка проведения возбуждения. На ЭКГ регистрируется регулярный ритм, желудочковые комплексы уширены и М-образно расщеплены.