1. Неполная ав-диссоциация (с захватами желудочков) возникает вследствие следующих причин:

- угнетение автоматизма СА-узла до такой степени, что частота узлового ритма начинает превышать частоту синусового ритма, и желудочки сокращаются в ритме АВ-соединения. Это пассивная АВ-диссоциация за счет «капитуляции» СА-узла;

- ускоренный ритм из АВ-соединения, превышающий нормальную частоту синусового ритма. Это активная форма АВ-диссоциации или АВ-диссоциация за счет «узурпации» СА-узла.

На ЭКГ – оба ритма регулярные, но желудочковый ритм чаще, поэтому желудочковый комплекс QRS прогрессивно смещается влево, опережая предсердные зубцы Р. Зубцы Р оказываются каждый раз на разном отрезке желудочкового комплекса. Однако вследствие того, что диссоциация неполная, некоторые комплексы все же проходят через АВ-соединение и активируют («захватывают») желудочки. Так формируются «захваты».

2. Реже встречается полная ав-диссоциация (без захватов, изоритмическая).

Отличительной особенностью этого вида является то, что частота обоих ритмов совпадает. В этом случае зубец Р находится в фиксированном положении из комплекса в комплекс, но не на своем месте.

Экстрасистолия

Экстрасистолы – преждевременные по отношению к основному ритму возбуждения сердца. Это эпизоды внеочередного возбуждения на фоне нормального или патологического основного ритма. Экстрасистолия наблюдается при воспалительных и дегенеративных заболеваниях сердца, нарушениях клапанного аппарата сердца, токсическом действии лекарственных препаратов, гиперкатехоламинемии, механических и ртавматических повреждениях сердца (при операциях на сердце, катетеризации его полостей), заболеваниях других органов (язва желудка, почечнокаменная болезнь по механизму висцерокардиальных рефлексов).

Механизм. Экстрасистолы формируются стимулами, исходящими от основных (нормальных) импульсов за счет особых механизмов, наиболее реальным из которых представляется microre-entry.

ЭКГ-изменения. Поскольку экстрасистола – это преждевременное возбуждение сердца, то интервал R-R до экстрасистолы всегда короче нормального R-R, а интервал R-R после экстрасистолы длиннее за счет компенсаторной паузы. В связи с этим сердечный ритм при экстрасистолии всегда нерегулярный. Исключение составляют так называемые вставочные (интерполированные) экстрасистолы, которые не нарушают регулярности основного ритма. Интервал R-R, заключающий такую экстрасистолу, лишь несколько длиннее обычного R-R.

Экстрасистолы в зависимости от места их возникновения подразделяются на синусовые (0,15% случаев), предсердные (25%), узловые (из АВ-соеднения – 2%), желудочковые (70-75%).

Предсердные экстрасистолы на ЭКГ выглядят следующим образом: зубец Р (экстр.) отличается формой и/или полярностью от синусовых Р, но он всегда имеется; компенсаторная пауза неполная (R-R до экстрасистолы + R-R после экстрасистолы меньше 2 нормальных R-R), комплекс QRS чаще обычной формы (узкие комплексы).

При нижнепредсердных экстрасистолах зубец Р отрицательный и расположен перед комплексом QRS. Раньше такие экстрасистолы считали верхнеузловыми.

Узловые экстрасистолы. По аналогии с узловыми ритмами существует 2 разновидности экстрасистол:

- с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (среднеузловые). Зубец Р не виден, комплекс QRS аберрантный, реже нормальный;

- с предшествующим возбуждением желудочков и последующим ретроградным возбуждением предсердий (нижнеузловые). Отрицательный зубец Р следует за комплексом QRS. Комплекс QRS нормальный или аберрантный. Компенсаторная пауза при узловых экстрасистолах может быть как полной, так и неполной.

Желудочковые экстрасистолы на ЭКГ выглядят следующим образом: зубец Р, как правило не виден, комплекс QRS уширен, деформирован, дискординантен (два наиболее крупных по амплитуде зубца располагаются по разные стороны от изолинии), компенсаторная пауза полная (интервал R-R до экстрасистолы + интервал R-R после экстрасистолы больше или равен двум нормальным интервалам R-R).

При правожелудочковой экстрасистолии высокий зубец R в I и глубокий зубец S в III стандартном отведении; при левожелудочковой экстрасистолии, наоборот, глубокий зубец S в I отведении и высокий зубец R в III стандартном отведении.

Независимо от места локализации эктопического очага все экстрасистолы могут быть:

- монофокусными и полифокусными;

- мономорфными и полиморфными;

- единичными и групповыми;

- частыми и редкими;

- ритмированными: в виде бигеминии (экстрасистола после каждого синусового комплекса), тригеминии (экстрасистола после каждого второго синусового комплекса), квадригеминии и т.д. Такие ритмы называются аллоритмиями.

По времени появления экстрасистолы бывают поздние, средние, ранние, сверхранние («R на Т»). Прогностически опасны экстрасистолы, относящиеся к категории «угрожающих»: полиморфные, групповые, желудочковые типа «R на Т».

Гемодинамика. Главным проявлением нарушения гемодинамики при экстрасистолах является малый ударный объем экстрасистолического сокращения в результате недостаточного наполнения желудочков во время короткой предэкстрасистолической паузы. В некоторых случаях наполнение желудочков настолько низкое, что полулунные клапаны вообще не могут открыться. Это так называемые бесплодные, фрустные экстрасистолы, при которых пульсовая волна отсутствует. Первое сокращение после экстрасистолы, наоборот, характеризуется большим ударным объемом ввиду длительной диастолы и обильного наполнения желудочков. Наиболее существенные гемодинамические сдвиги наблюдаются при очень ранних, частых и групповых экстрасистолах, что проявляется ишемией почек, мозга, самого сердца.