Гетеротопные ритмы

При угнетении автоматизма СА-узла или при усилении автоматизма резервных пейсмекеров, сосредоточенных в ключевых участках проводящих путей, последние берут на себя функцию водителя ритма, и появляются так называемые медленные выскальзывающие (замещающие) комплексы или ритмы (более 3 комплексов подряд). Их также называют пассивными.

Нижнепредсердный ритм. Водитель ритма располагается в нижних отделах предсердий, поэтому электрический импульс по предсердиям распространяется ретроградно (т.е. снизу вверх), охватывая возбуждением вначале предсердия, а затем желудочки.

На ЭКГ поэтому регистрируется отрицательный зубец Р, предшествующий комплексу QRS. Ритм регулярный с частотой 60-40 мин^-1. Может быть укорочение интервала P-Q. Раньше считали, что такой ритм исходит из верхней трети АВ-соединения и называли верхнеузловым. Сейчас доказано, что в этой части АВ-соединения Р-клеток (паллидных, автоматических) нет.

Ритмы из ав-соединения:

1. Среднеузловой ритм – ритм, при котором возбуждением охватываются одновременно предсердия и желудочки, поскольку водитель ритма локализуется в средней трети АВ-соединения. Импульс достигает предсердий и желудочков одновременно, при этом по предсердиям он распространяется ретроградно. Однако на ЭКГ отрицательный зубец Р не виден, так как наслаивается на желудочковый комплекс QRS. Ритм регулярный, частота 60-40 мин^-1. Наблюдается при ревмокардитах, миокардитах, кардиосклерозе, инфаркте миокарда.

Гемодинамика. При одновременном сокращении предсердий и желудочков значение предсердной систолы отпадает, и ударный объем уменьшается

2. Нижнеузловой ритм – водитель ритма располагается в нижней трети АВ-соединения, поэтому возбуждение вначале охватывает желудочки, а затем предсердия, причем в ретроградном направлении.

На ЭКГ регистрируется регулярный ритм с частотой 40-60 мин^-1, зубец Р отрицательный и следует за комплексом QRS.

Гемодинамика зависит, в конечном счете, от частоты сокращения желудочков: если она очень низкая, то может быть снижение МОС.

Характерной особенностью узловых замещающих ритмов является их меньшая, чем у синусового, частота. Однако реже эти выскальзывающие ритмы могут иметь большую частоту. В этом случае их называют ускоренными. Верхний предел их частоты – 100 мин^-1.

Миграция водителя ритма представляет собой постепенное перемещение источника импульсов от СА-узла к АВ-узлу и обратно. Контроль за деятельностью сердца как бы переходит «из рук в руки». Поскольку водитель ритма все время меняется, то на ЭКГ меняется частота ритма, а также расположение и полярность зубца Р, различная длительность интервала PQ. Миграция водителя ритма наблюдается при коронарной недостаточности (уменьшение кровоснабжения СА-узла), ревмокардите, интоксикации сердечными гликозидами.

Идиовентрикулярный ритм – это ритм из желудочковых центров автоматизма (пучок Гиса, волокна Пуркинье). Этот ритм наблюдается при инфаркте миокарда, интоксикации наперстянкой, умирании организма. Регулярные, но очень медленные электрические импульсы (40-25 мин^-1)охватывают возбуждением вначале тот желудочек, в котором находится эктопический водитель ритма, и только потом медленно достигает другого желудочка. Вследствие этого комплексы QRS расширены и деформированы. На миокард предсердий возбуждение не проводится, т.е. характерна полная АВ-блокада, поэтому нет связи между комплексом QRS и зубцом Р. Водителем ритма для предсердий остается СА-узел.

Гемодинамические нарушения развиваются только при очень редком ритме – уменьшается МОС.

Атриовентрикулярная диссоциация – форма нарушения сердечного ритма, при котором осуществляется независимая активация предсердий и желудочков импульсами различного происхождения. Водителем ритма для предсердий служит СА-узел (реже предсердные центры автоматизма), а водителем ритма для желудочков – АВ-соединение (реже желудочковые центры автоматизма).

АВ-диссоциация никогда не бывает первичным нарушением ритма, а возникает вторично (принцип Pick, 1963) на фоне выраженной брадикардии, блокад и ускоренных выскальзывающих ритмов.

На ЭКГ регистрируется 2 независимых ритма: предсердный и желудочковый как бы механически наложенные друг на друга. Встречается 2 разновидности АВ-диссоциации.